Main content

Griepprik: minder evidence, even werkzaam!

T. van Essen

Na de publicatie van Bijl in het Geneesmiddelenbulletin (GeBu) over de werkzaamheid van de griepprik, tijdens de vaccinatiecampagne in 2011, is de vaccinatiegraad licht gedaald.1,2 Uit de LINH-praktijken is bij 60-plussers een vaccinatiegraad van 71,3% berekend; in 2010 was dat 75,4%. Die daling was al eerder ingezet (2008 76,9%; 2009 76,3%). In sommige media werd na de publicatie in het GeBu ten onrechte gesuggereerd dat het vaccin bij ouderen niet werkzaam zou zijn. De wetenschappelijke nuance dat de bewijskracht onvoldoende zou zijn, was daarmee vertaald in een ‘claim of no effect’.3 De werkzaamheid van het vaccin is natuurlijk onveranderd; meer of minder evidence zal die niet beïnvloeden. Er zijn voldoende redenen om met de vaccinatie voort te gaan.

Data

De werkzaamheid van de griepprik varieert in tijd, plaats en persoon. Onderzoekers gebruiken verschillende uitkomsten (vroeger serologie, nu PCR), in verschillende populaties en in seizoenen met wisselende influenza-activiteit en virustypen. Meta-analyses lossen dat probleem niet op.
Het GeBu had de cijfers van de Cochrane meta-analyses nog eens onder elkaar gezet en concludeerde dat de invoering van de griepprik niet heeft plaatsgevonden op basis van een onderbouwing met degelijk wetenschappelijk onderzoek. De onvermijdelijke conclusie was dat er meer onderzoek bij ouderen moet komen. Daarbij zijn kanttekeningen te maken.

  • Het vaccin bestaat sinds 1945 en de WHO adviseert vaccinatie van risicogroepen sinds 1958, toen RCT’s nog niet gebruikelijk waren. Het enige gerandomiseerde onderzoek bij 60-plussers, van Govaert et al., begin jaren ’90, kon alleen bij gezonde ouderen worden gedaan.4 Dat was een goed uitgevoerd onderzoek, waarbij de onderzoekers een werkzaamheid van ongeveer 50% vonden.
  • De werkzaamheid van de influenzavaccinatie bij personen ònder de 65 jaar is gebaseerd op meerdere RCT’s en is niet omstreden.5 Een geleidelijke achteruitgang van de afweer door de leeftijd is bekend; het is onwaarschijnlijk dat de werkzaamheid plotseling bij 65 jaar verdwijnt.
  • Bij onderzoek naar de effectiviteit van influenzavaccinatie kiezen onderzoekers om pragmatische redenen vaak voor de brede definitie van ‘influenza like illness’ (ILI) . De werkzaamheid van de vaccinatie tegen griepachtige ziekten is altijd lager dan tegen influenza zelf: het vaccin werkt alleen tegen de virustypes die in het vaccin zijn opgenomen, niet tegen andere luchtwegvirussen.
  • Bij de Cochrane meta-analyse waren de gegevens heterogeen verdeeld. Bij een andere indeling, in werkzaamheid tegen virologisch aangetoonde influenza, tegen influenza-achtige aandoeningen en tegen complicaties, bleek die heterogeniciteit veel geringer en was de werkzaamheid vergelijkbaar met onderzoek bij volwassenen onder de 65.6
  • Een lage relatieve risicoreductie (RRR) bij een hoge incidentie leidt tot een hoge absolute risicoreductie (ARR). Een Cochrane-review naar de werking van het influenzavaccin bij gezonde volwassenen rapporteert een RRR tegen serologisch bevestigde influenza bij volwassenen van 70% (8,4/100 ongevaccineerden en 2,5/100 gevaccineerden).7 De ARR is dan 5,9 gevallen op de 100 personen. De RRR tegen klinische influenza (ILI) is 26% (44,1/100 ongevaccineerden en 32,8/100 gevaccineerden). Dat geeft een ARR van 11,3 gevallen per 100 personen. Met een relatief slecht werkend vaccin voorkom je tussen de 6 en de 11 gevallen per 100 personen.

Verder onderzoek

Preventie van influenza door vaccinatie op oudere leeftijd is zinvol, maar aanvullend onderzoek is nodig om een betere inschatting te krijgen van de mate van effectiviteit bij verschillende groepen en op verschillende uitkomstmaten. Gezien de aangetoonde werkzaamheid van het bestaande vaccin, kan een nieuw vaccin in risicogroepen niet met een placebo vergeleken worden. Vergelijking met het bestaande vaccin, met PCR-aangetoonde influenza als eindpunt, vergt een omvangrijk onderzoek met meer dan 43.000 deelnemers.8 Voor een onderzoek met de minder frequente complicaties van influenza als eindpunt, zou een nog veel grotere steekproef nodig zijn.

Uitbreiden van de risicogroepen

Onlangs heeft de WHO op basis van een internationaal wetenschappelijk advies dat al het beschikbare bewijs heeft beoordeeld en gewogen, voorgesteld om de indicaties voor vaccinatie uit te breiden. Vaccineren van zwangeren krijgt nu ‘topprioriteit’ en de WHO adviseert ook om kinderen tussen de 6 en 59 maanden te vaccineren, gezien de hoge incidentie en verspreiding in die groep.9 In Europa doen Finland en Oostenrijk dat al; in de Verenigde Staten en in Groot-Brittannië wordt algehele vaccinatie geadviseerd. Voor Nederland werkt de risicogroepbenadering goed, deze heeft tot vrijwel de hoogste vaccinatiegraad ter wereld geleid.10
De NHG-Standaard was de eerste die risicogroepbenadering adviseerde met gebruikmaking van het HIS.11 Dit succesvolle systeem heeft ook bij de pandemie tot een hoge vaccinatiegraad geleid. Laten we die verworvenheid niet te grabbel gooien.

Literatuur

  1. 1. Bijl D. Werkzaamheid en effectiviteit van influenzavaccinatie. GeBu 2011;45:109-117.
  2. 2. Jansen B, Tacken M, Mulder J, Visscher S, Schlief A, Tiersma W, Braspenning J. Monitoring vaccinatiegraad Nationaal Programma Griepvaccinatie 2011. Utrecht: LINH, 2012.
  3. 3. Alderson P, Chalmers I. Survey of claims of no effect in abstracts of Cochrane reviews. BMJ 2003;326:475.
  4. 4. Govaert TM, Thijs CT, Masurel N, Sprenger MJ, Dinant GJ, Knottnerus JA. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial. JAMA 1994;272:1661-5.
  5. 5. Osterholm MT, Kelley NS, Sommer A, Belongia EA. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2012;12:36-44.
  6. 6. Beyer WE. Heterogeneity of case definitions used in vaccine effectiveness studies--and its impact on meta-analysis. Vaccine 2006;24:6602-4.
  7. 7. Demicheli V, Rivetti D, Deeks JJ, Jefferson TO.Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD001269.
  8. 8. Garçon N, Vaughn DW, Didierlaurent AM. Development and evaluation of AS03, an Adjuvant System containing α-tocopherol and squalene in an oil-in-water emulsion. Expert Rev Vaccines 2012;11:349-66.
  9. 9. World Health Organization. Weekly epidemiological record. 2012;21:201-216.http://www.who.int/wer/2012/wer8721.pdf.
  10. 10. Palache A. Seasonal influenza vaccine provision in 157 countries (2004-2009) and the potential influence of national public health policies. Vaccine 2011;29:9459-66.
  11. 11. Van Essen GA, Sorgedrager YCG, Salemink GW, Govaert ThME, Van den Hoogen JPH, Van der Laan JR. NHG-Standaard Influenza and Influenzavaccinatie. www.nhg.org.