Late gevolgen van kankerbehandeling: gedeelde zorg

Samenvatting

Nuver J, Boer H, Bunskoek S, Siesling S, Berendsen AJ, Gietema JA. Late effects of cancer treatment: shared care. Huisarts Wet 2013;56(7):342-5.

Many adverse effects of cancer treatment develop years after treatment completion. Late effects such as cardiotoxicity, metabolic syndrome, and osteoporosis can sometimes be prevented or reduced if they are detected early. This makes it important to continue to monitor patients after they have been discharged from secondary care. Shared care means that patients, general practitioners, and oncologists are jointly involved in the management of these late effects. To this end, a personalized care plan should be prepared that clearly describes each person’s role and which provides recommendations for screening and, if necessary, interventions. It would seem logical that general practitioners have a pivotal role in this because of their broad background and experience with multimorbidity and chronic illnesses. A precondition for successful shared care is the availability of better and more consistent aftercare protocols for various types of cancer treatment and better scientific support for the relevance of screening for late effects.

De kern

Overlevenden van kanker kunnen na jaren nog te maken krijgen met langetermijneffecten van de ziekte en de behandeling.
Sommige van deze late effecten, zoals cardiotoxiciteit, metabool syndroom en osteoporose, zijn vaak nog wel te behandelen en soms zelfs te voorkomen, mits vroegtijdig opgespoord.
Shared care (gedeelde zorg) biedt een model voor nazorg en follow-up, met gelijkwaardige inbreng van patiënt, huisarts en oncoloog.
Om een bruikbare basis te bieden voor individuele nazorgplannen moeten de huidige richtlijnen meer aandacht gaan besteden aan late effecten. Meer onderzoek is nodig om de screening op late effecten, en de interventies, evidence-based te maken.

Inleiding

Overlevenden van kanker vormen een groeiende groep.1 2 Dit komt door een toename van het aantal patiënten met kanker in een vergrijzende bevolking, en door vroegtijdige opsporing en betere en agressievere behandelingen. De ziekte en vooral de behandeling kunnen echter een aanzienlijke negatieve invloed hebben op het leven van de ‘genezen’ patiënt. In de afgelopen jaren is hiervoor meer aandacht gekomen. Het Amerikaanse Institute of Medicine (IOM) bracht in 2005 een rapport uit met aanbevelingen voor de zorg voor overlevenden van kanker: From cancer patient to cancer survivor: Lost in transition.3 4 De commissie achter dit rapport beschouwt de periode na de kankerbehandeling als een aparte fase in de zorgverlening die speciale aandacht verdient, en pleit ervoor meer onderzoek te doen naar de (late) gevolgen van kankerbehandelingen.

Dit onderzoek is, voor zover het de volwassenenoncologie betreft, tot op heden met name verricht bij patiënten die zijn behandeld met chemotherapie en radiotherapie voor mammacarcinoom, testiscarcinoom en ziekte van Hodgkin.5 6 Binnen de kinderoncologie is er al veel onderzoek gedaan naar de late effecten van kanker op de kinderleeftijd.7 8 Onderbelicht daarentegen zijn de late effecten waar overlevenden van onder meer prostaat- en colorectale carcinomen tegenaan lopen.9 Ook is er nog niet veel bekend over de late effecten van relatief nieuwe middelen zoals de targeted agents, die de groei van kankercellen remmen door het blokkeren van specifieke moleculen of receptoren. Een voorbeeld is trastuzumab, dat de humane epidermale-groeifactorreceptor 2 (HER2) remt en vooral wordt toegepast bij mammacarcinoom.

Belangrijke late effecten van behandeling

Er is een scala aan late effecten van kankerbehandelingen [tabel], van relatief milde tot zeer ernstige. Chirurgische ingrepen kunnen late effecten hebben, zoals lymfoedeem na okselklierdissectie, of urine-incontinentie en impotentie na prostatectomie. Late effecten van radiotherapie zijn vaak lokaal zoals oesofagusstrictuur door fibrose of een tweede maligniteit in eerder bestraald gebied. Systemische therapieën, waaronder chemotherapie, hormoontherapie en targeted therapies, kunnen leiden tot gegeneraliseerde late effecten zoals langdurige moeheid, infertiliteit, osteoporose, verhoogd cardiovasculair risico en metabool syndroom.

Hieronder gaan wij in op drie belangrijke late effecten die actueel zijn binnen het onderzoek. Zij staan in de belangstelling omdat zij, mits vroegtijdig opgespoord of herkend, gunstig kunnen worden beïnvloed en eventueel zelfs voorkómen.

TabelLate somatische toxiciteit na kankerbehandeling

Late toxiciteit	Behandeling
Secundaire maligniteit:
leukemie	alkylerende middelen (cyclofosfamide,busulfan), topo-isomerase-II-remmers (etoposide), platinaderivaten, radiotherapie
solide tumoren	radiotherapie, alkylerende middelen
Cardiotoxiciteit:
hartfalen	antracyclines, trastuzumab, radiotherapie
coronarialijden	platinaderivaten, anti-androgene therapie, radiotherapie
Metabool syndroom	anti-androgene therapie, platinaderivaten
Neurotoxiciteit	platinaderivaten, taxanen, vinca-alkaloïden, methotrexaat, stikstofmosterdanalogen
Ototoxiciteit	platinaderivaten
Osteoporose	aromataseremmers, anti-androgene therapie
Nefrotoxiciteit	cisplatine
Fertiliteitsstoornisens	chirurgie (impotentie, retrograde ejaculatie), hormonale therapie (tamoxifen, aromataseremmers, anti-androgene therapie), chemotherapie (afhankelijk van dosis, schema en leeftijd)
Endocriene stoornissen (hypogonadisme, hypothyreoïdie)	radiotherapie, anti-androgene therapie, chemotherapie
Pulmonale toxiciteit	bleomycine, stamceltransplantatie, radiotherapie
Vermoeidheid	chemotherapie, radiotherapie
Lokale schade	radiotherapie (fibrose en strictuurvorming), chirurgie (lymfoedeem, colostoma)

Cardiovasculaire en metabole toxiciteit

Hartfalen

Cardiotoxiciteit ten gevolge van antracyclines (zoals doxorubicine en epirubicine) is gerelateerd aan de toegediende cumulatieve dosis. Een significante daling van de linkerventrikelejectiefractie (LVEF) door behandeling wordt vaak gedefinieerd als een afname van de LVEF met 10% ten opzichte van de uitgangswaarde, dan wel een daling van de LVEF onder 50%. Het is nog niet gelukt een goede marker te vinden waarmee de systolische disfunctie in een vroeg stadium, dus voor het manifest worden van hartfalen, kan worden vastgesteld. De biomarker troponine I en bevindingen bij echocardiografie, zoals strain, zijn in dit verband onderzocht, maar hebben onvoldoende voorspellende waarde.

Cardiotoxiciteit ten gevolge van chemotherapie wordt niet altijd adequaat behandeld. Er zijn richtlijnen voor de behandeling van hartfalen bij asymptomatische patiënten met een LVEF &lt 55% die zijn behandeld met antracyclines.10 In een onderzoek bleek dat nog niet de helft van deze patiënten de geïndiceerde ACE-remmer of bètablokker kreeg, of werd doorverwezen naar de cardioloog. Het onderzoek in kwestie bevestigt dat het belangrijk is de cardiotoxiciteit vroeg op te sporen en te behandelen: de respons op hartfalenmedicatie (dat wil zeggen een stijging van de LVEF tot > 50%) nam significant af naarmate het langer duurde voordat deze startte.11 De onderzoekers konden niet aantonen dat het tijdig instellen van hartfalenmedicatie ook de langetermijnuitkomst verbetert. Dit is wel een belangrijk argument voor prospectief onderzoek.

Trastuzumab, een antilichaam gericht tegen de HER2-receptor, wordt toegepast bij vrouwen met een HER2-positief mammacarcinoom (circa 20% van de borstkankerpatiënten). De patiënten krijgen het middel als adjuvante behandeling gedurende 1 jaar, nadat de primaire operatie en chemotherapie zijn afgerond. Trastuzumab kan een acute daling van de LVEF veroorzaken, maar over de cardiotoxiciteit op lange termijn is nog relatief weinig bekend hoewel het middel al sinds 2000 in gebruik is. In 2012 verschenen de resultaten van een onderzoek met een follow-up van 7 jaar betreffende de hartfunctie van vrouwen die antracyclinebevattende chemotherapie hadden ondergaan, met (n = 944) of zonder (n = 743) adjuvant trastuzumab.12 In die 7 jaar ontwikkelden 37 (4%) vrouwen in de trastuzumabarm (51% jonger dan 50 jaar bij aanvang van de behandeling) hartfalen, versus 10 (1,3%) in de controlearm. Een half jaar na de diagnose waren de hartfalenklachten verdwenen bij 33 vrouwen (89%), maar gebruikten er 21 (57%) nog wel cardiale medicatie en hadden er 15 (41%) nog steeds een LVEF &lt 50%. Overigens waren de criteria voor de diagnose hartfalen niet in ieder deelnemend ziekenhuis dezelfde: dyspneu bij inspanning of in rust én een daling in de LVEF van > 10% ten opzichte van de uitgangswaarde tot &lt 55%, dan wel een daling van > 5% onder de ondergrens van normaal.

Bij de meeste vrouwen (95%) in dit onderzoek ontwikkelde hartfalen zich binnen 2 jaar na het starten met trastuzumab. Een follow-up van 7 jaar is echter relatief kort, want bekend is dat sommige late effecten zich pas duidelijk manifesteren na een follow-up van meer dan 10 jaar. Zie bijvoorbeeld de cardiale toxiciteit van radiotherapie vanwege mammacarcinoom en ziekte van Hodgkin, waarvan de omvang pas duidelijk werd na een follow-up van 10-15 jaar.5 13 Langdurige bewaking van de hartfunctie bij ex-kankerpatiënten blijft dus belangrijk!

Coronaire hartziekte en metabool syndroom

Na cisplatinebevattende chemotherapie wegens een gemetastaseerd testiscarcinoom, en na adjuvante anti-androgene therapie wegens een prostaatcarcinoom, hebben mannen een verhoogd risico op een coronaire hartziekte ten opzichte van de algemene bevolking.6 14 15 16 In een follow-up van 20 jaar bleek het cumulatieve risico op angina pectoris en myocardinfarct na de cisplatinebehandeling 10%, ongeveer tweemaal zo hoog als in de algemene bevolking en dat in een gemiddeld jongere populatie.6 Anti-androgene therapie bij mannen met een prostaatcarcinoom verhoogt de kans op een coronaire hartziekte of myocardinfarct al vanaf zes maanden behandeling.16

Hoe een systemische therapie precies leidt tot het ontstaan van coronaire hartziekten is onbekend. Mogelijk leidt een verstoorde endotheelfunctie tot versnelde atherosclerose. Hiervan zijn tekenen gevonden bij overlevenden van testiscarcinoom.17 18 De versnelde veroudering kan een direct effect zijn van de chemotherapie, of een indirect gevolg via de invloed op cardiovasculaire risicofactoren. Patiënten met testiscarcinoom die chemotherapie hebben gehad, ontwikkelen vaker hypertensie, hypercholesterolemie, microalbuminurie, een hogere BMI en een metabool syndroom dan patiënten die alleen een orchidectomie hebben ondergaan.19

Er bestaan verschillende definities van het metabool syndroom, maar gemeenschappelijke elementen zijn het gelijktijdig voorkomen van insulineresistentie, dyslipidemie (hoog triglyceridengehalte, laag HDL-cholesterol), centrale adipositas en hypertensie. Het metabool syndroom komt voor bij circa 30% van de testiscarcinoompatiënten na chemotherapie,20 en bij meer dan 50% van de patiënten die anti-androgene therapie krijgen vanwege een prostaatcarcinoom.21 Ook anti-androgene therapie leidt (al na enkele maanden) tot verlaagde insulinegevoeligheid, dyslipidemie, toegenomen vetmassa, verhoogd fibrinogeen en toename van de arteriële stijfheid.21 22 De ontwikkeling van het metabool syndroom hangt in beide groepen patiënten voor een deel samen met een verlaagd testosterongehalte.19

Omdat de precieze pathogenese van hart- en vaatziekten bij overlevenden van kanker niet bekend is, is onduidelijk of de richtlijnen en risicoschattingen voor hart- en vaatziekten die gelden voor de algemene bevolking ook opgaan voor deze groep patiënten. De richtlijnen voor de cardiovasculaire follow-up van ex-kankerpatiënten zijn op dit moment nog niet evidence-based, maar vooral gebaseerd op consensus.

Osteoporose

Hypogonadisme is een potentieel laat effect bij volwassenen die een chemotherapie hebben ondergaan vanwege een maligne lymfoom of testiscarcinoom. Lage oestrogeen- of testosteronspiegels komen daarnaast voor bij mannen tijdens hormoontherapie vanwege prostaatkanker (GnRH-agonisten of anti-androgene therapie), en bij vrouwen na een behandeling met aromataseremmers (zoals letrozol en anastrozol) tegen mammacarcinoom, na chemotherapie-geïnduceerd ovarieel falen of na een bilaterale salpingo-oöforectomie. Lage oestrogeen- of testosteronspiegels hebben een negatieve invloed op de seksualiteit en op het cardiovasculaire risicoprofiel, maar ook op de botdichtheid en dus op het risico van fracturen.23 24 Andere factoren die bij overlevenden van kanker tot osteoporose kunnen leiden, zijn het chronisch gebruik van corticosteroïden en langdurige immobilisatie, naast algemene risicofactoren zoals roken.

Van de kankerbehandelingen die het risico op osteoporose verhogen, veroorzaken GnRH-agonisten en chemotherapie-geïnduceerd ovarieel falen de grootste afname van de botdichtheid en opzichte van de normale afname door veroudering.23 Ook anti-androgene therapie heeft nog een extra nadelig effect op de botdichtheid, terwijl de incidentie van osteoporose onder mannen met prostaatkanker toch al hoger is dan in de algemene bevolking.24 Het nadelige effect van deze therapie treedt al binnen een jaar op en is blijvend. Verder zijn aromataseremmers bij mammacarcinoom geassocieerd met een verhoogde kans op fracturen, maar dit risico neemt weer af na het staken van deze adjuvante therapie, die volgens de huidige richtlijnen gedurende 3-5 jaar wordt gegeven aan postmenopauzale vrouwen.

Voor zover er in de richtlijnen sprake is van screening en behandeling van osteoporose, heeft dat voornamelijk betrekking op postmenopauzale vrouwen na een behandeling met aromataseremmers wegens mammacarcinoom. De richtlijnen voor andere maligniteiten, waaronder prostaatcarcinoom, bevatten geen duidelijke instructies met betrekking tot osteoporose. Maar zelfs in de richtlijnen voor mammacarcinoom is er geen consensus over de frequentie van botdichtheidsmetingen, de impact van andere risicofactoren en het moment waarop behandeling wordt geadviseerd. De Fracture Assessment Tool (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp) wordt gebruikt voor het schatten van het risico op een osteoporotische fractuur binnen 10 jaar bij postmenopauzale vrouwen en mannen ouder dan 50 jaar. Maar dit instrument is ontwikkeld voor gebruik in de algemene bevolking en onderschat dus mogelijk het risico bij ex-kankerpatiënten. Verder is onduidelijk of men bij deze patiënten dezelfde criteria voor het starten van osteoporosemedicatie kan aanhouden als in de algemene bevolking. En tot slot zorgt osteoporosemedicatie weliswaar voor grotere botdichtheid, maar heeft men bij ex-kankerpatiënten geen klinisch relevant effect op de fracturen kunnen aantonen, doordat de onderzoeken in het algemeen te klein zijn en de follow-up te kort.

Aandachtspunten voor de huisarts

Zowel in Nederland als daarbuiten is de nazorg voor patiënten die een kankerbehandeling hebben ondergaan in ontwikkeling. In de eerste plaats wil men aan de patiënt een actievere rol toebedelen tijdens de follow-up. Het IOM stelde al voor om de patiënt na het afronden van de primaire behandeling een uitgebreide samenvatting van deze behandeling mee te geven, plus een nazorgplan.3 Dit zogeheten survivorship care plan geeft de patiënt overzicht over zijn nazorg en draagt bij aan diens patient empowerment. Een tweede tendens is dat de nazorg verschuift van het ziekenhuis naar de eerste lijn. Eén reden is het beheersbaar houden van de patiëntenstroom, maar er zijn ook andere argumenten. Doordat de huisarts de regie weer in handen neemt, kan deze het contact met de patiënt hervatten na een intensief behandeltraject elders. Er is een groot scala aan late effecten die tot ontwikkeling kunnen komen in de jaren nadat de follow-up in het ziekenhuis beëindigd is [tabel]. De huisarts lijkt, met zijn generalistische achtergrond, de aangewezen persoon om die te signaleren en aante pakken. Huisartsen hebben al ruime ervaring in het samenwerken met specialisten bij het management van complexe en chronische ziekten zoals diabetes en COPD.

Informatie via websites

Internet speelt een steeds grotere rol in de informatievoorziening aan patiënten. Twee Nederlandse initiatieven zijn http://www.beternahodgkin.nl, over late effecten na de ziekte van Hodgkin, en http://www.skion.nl, opgezet door de Stichting Kinderoncologie Nederland in samenwerking met de landelijke projectgroep LATER (LAnge TERmijn effecten na kinderkanker). Beide initiatieven gaan uit van shared care, want om de websites nuttig te kunnen gebruiken moet de patiënt weten waaruit zijn of haar behandeling destijds heeft bestaan. Hier kan het survivorship care plan een rol spelen.

Shared care bij testiscarcinoom

De follow-up na een behandeling voor testiscarcinoom is gericht op het tijdig opsporen van een recidief én op het eventueel ontstaan van cardiovasculaire risicofactoren. Deze follow-up vindt plaats in een beperkt aantal oncologische centra. Binnenkort start het UMC Groningen met een prospectief cohortonderzoek onder testiscarcinoompatiënten die in remissie zijn na chemotherapie, om na te gaan of gedeelde zorg door oncoloog en huisarts uitvoerbaar en veilig is. Het concept van shared care is succesvol gebleken in de nazorg voor kanker op de kinderleeftijd. Hier had de huisarts de regie over de follow-up, aan de hand van een nazorgplan dat voor alle betrokkenen toegankelijk was via een beveiligde website en op papier.25 Als patiënt en huisarts hierin toestemmen, willen de onderzoekers ook voor de testiscarcinoompatiënten een deel van de follow-up bij de huisarts laten plaatsvinden. Patiënt, huisarts en oncoloog ontvangen een survivorship care plan (op papier) met informatie over de details van de kankerbehandeling en de eventuele complicaties daarvan, plus een nazorgplan met adviezen betreffende de controle op recidief en het cardiovasculair risicomanagement. De patiënt kan bovendien alle actuele informatie oproepen via een Survivor care app op de mobiele telefoon, die beveiligd is door een persoonlijke QR-code. Als deze shared care uitvoerbaar en veilig blijkt te zijn en voldoende draagvlak krijgt onder patiënten en huisartsen, kan een soortgelijk model misschien ook worden ontwikkeld voor de nazorg bij andere vormen van kanker op volwassen leeftijd, zoals mamma- en prostaatcarcinoom.

Conclusies

De nazorg voor patiënten die kanker hebben gehad, kan en moet beter, vooral door de rol van de patiënt en de huisarts te versterken. Veel nadelige effecten van de behandeling treden pas laat op. Shared care biedt de mogelijkheid patiënt, huisarts en oncoloog ieder een eigen, duidelijk omschreven rol te geven in een nazorgplan. De huisarts is een logische speler in dit geheel, gezien zijn generalistische achtergrond, zijn kennis van multimorbiditeit en zijn ervaring in het management van complexe chronische ziekten. Om shared care tot een succes te maken, moet echter wel voldaan worden aan een aantal voorwaarden. Allereerst moeten bestaande richtlijnen beter ontwikkeld en onderbouwd worden. Meer onderzoek is nodig naar het nut en de frequentie van screening op de diverse late effecten, en naar mogelijke interventies. Daarbij lijkt onderzoek op harde eindpunten, zoals het voorkomen van of overlijden aan cardiovasculaire events, niet haalbaar, dus men zal moeten kijken naar intermediaire eindpunten zoals het al dan niet ontwikkelen van een metabool syndroom of parameters voor subklinische schade. Een laatste voorwaarde moeten de lijnen naar kenniscentra met survivor expertise kort zijn. Aan de organisatie van dergelijke kenniscentra zal de komende jaren hard moeten worden gewerkt.

Literatuur

1.↲Knottnerus J, Wijffels J. Nazorg bij kanker: De rol van de eerste lijn. Amsterdam: KWF Kankerbestrijding, 2011.
2.↲Meulepas J, Kiemeney L. Kanker in Nederland tot 2020: Trends en prognoses. Amsterdam: KWF Kankerbestrijding, 2011.
3.↲↲Hewitt M, Greenfield S, Stovall E. From cancer patient to cancer survivor: Lost in transition. Washington (DC): The National Academies Press, 2005.
4.↲Earle CC, Ganz PA. Cancer survivorship care: don’t let the perfect be the enemy of the good. J Clin Oncol 2012;30:3764-8.
5.↲↲Aleman BM, Van den Belt-Dusebout AW, Klokman WJ, Van ’t Veer MB, Bartelink H, Van Leeuwen FE. Long-term cause-specific mortality of patients treated for Hodgkin’s disease. J Clin Oncol 2003;21:3431-9.
6.↲↲↲Van den Belt-Dusebout AW, Nuver J, De Wit R, Gietema JA, Ten Bokkel Huinink WW, Rodrigus PT, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. J Clin Oncol 2006;24:467-75.
7.↲Hudson MM, Mertens AC, Yasui Y, Hobbie W, Chen H, Gurney JG, et al. Health status of adult long-term survivors of childhood cancer: A report from the Childhood Cancer Survivor Study. JAMA 2003;290:1583-92.
8.↲Oeffinger KC, Mertens AC, Sklar CA, Kawashima T, Hudson MM, Meadows AT, et al. Chronic health conditions in adult survivors of childhood cancer. N Engl J Med 2006;355:1572-82.
9.↲Harrop JP, Dean JA, Paskett ED. Cancer survivorship research: a review of the literature and summary of current NCI-designated cancer center projects. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2011;20:2042-7.
10.↲Yoon GJ, Telli ML, Kao DP, Matsuda KY, Carlson RW, Witteles RM. Left ventricular dysfunction in patients receiving cardiotoxic cancer therapies are clinicians responding optimally? J Am Coll Cardiol 2010;56:1644-50.
11.↲Cardinale D, Colombo A, Lamantia G, Colombo N, Civelli M, De Giacomi G, et al. Anthracycline-induced cardiomyopathy: clinical relevance and response to pharmacologic therapy. J Am Coll Cardiol 2010;55:213-20.
12.↲Romond EH, Jeong JH, Rastogi P, Swain SM, Geyer CE,Jr, Ewer MS, et al. Seven-year follow-up assessment of cardiac function in NSABP B-31. A randomized trial comparing doxorubicin and cyclophosphamide followed by paclitaxel (ACP) with ACP plus trastuzumab as adjuvant therapy for patients with node-positive, human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer. J Clin Oncol 2012;30:3792-9.
13.↲Hooning MJ, Botma A, Aleman BM, Baaijens MH, Bartelink H, Klijn JG, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. J Natl Cancer Inst 2007;99:365-75.
14.↲Huddart RA, Norman A, Shahidi M, Horwich A, Coward D, Nicholls J, et al. Cardiovascular disease as a long-term complication of treatment for testicular cancer. J Clin Oncol 2003;21:1513-23.
15.↲Meinardi MT, Gietema JA, Van der Graaf WT, Van Veldhuisen DJ, Runne MA, Sluiter WJ, et al. Cardiovascular morbidity in long-term survivors of metastatic testicular cancer. J Clin Oncol 2000;18:1725-32.
16.↲↲Keating NL, O’Malley AJ, Smith MR. Diabetes and cardiovascular disease during androgen deprivation therapy for prostate cancer. J Clin Oncol 2006;24:4448-56.
17.↲Nuver J, Smit AJ, Sleijfer DT, Van Gessel AI, Van Roon AM, Van der Meer J, et al. Microalbuminuria, decreased fibrinolysis, and inflammation as early signs of atherosclerosis in long-term survivors of disseminated testicular cancer. Eur J Cancer 2004;40:701-6.
18.↲Nuver J, Smit AJ, Van der Meer J, Van den Berg MP, Van der Graaf WT, Meinardi MT, et al. Acute chemotherapy-induced cardiovascular changes in patients with testicular cancer. J Clin Oncol 2005;23:9130-9137.
19.↲↲Nuver J, Smit AJ, Wolffenbuttel BH, Sluiter WJ, Hoekstra HJ, Sleijfer DT, et al. The metabolic syndrome and disturbances in hormone levels in long-term survivors of disseminated testicular cancer. J Clin Oncol 2005;23:3718-25.
20.↲De Haas EC, Altena R, Boezen HM, Zwart N, Smit AJ, Bakker SJ, et al. Early development of the metabolic syndrome after chemotherapy for testicular cancer. Ann Oncol 2013;24:749-55.
21.↲↲Collier A, Ghosh S, McGlynn B, Hollins G. Prostate cancer, androgen deprivation therapy, obesity, the metabolic syndrome, type 2 diabetes, and cardiovascular disease: A review. Am J Clin Oncol 2012;35:504-9.
22.↲Dockery F, Bulpitt CJ, Agarwal S, Donaldson M, Rajkumar C. Testosterone suppression in men with prostate cancer leads to an increase in arterial stiffness and hyperinsulinaemia. Clin Sci (Lond) 2003;104:195-201.
23.↲↲Lustberg MB, Reinbolt RE, Shapiro CL. Bone health in adult cancer survivorship. J Clin Oncol 2012;30:3665-74.
24.↲↲VanderWalde A, Hurria A. Aging and osteoporosis in breast and prostate cancer. CA Cancer J Clin 2011;61:139-56.
25.↲Blaauwbroek R, Barf HA, Groenier KH, Kremer LC, Van der Meer K, Tissing WJ, et al. Family doctor-driven follow-up for adult childhood cancer survivors supported by a web-based survivor care plan. J Cancer Surviv 2012;6:163-71.

Reacties

Er zijn nog geen reacties.