Richtlijn

NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden (tweede herziening)

Door
Gepubliceerd
5 februari 2014
0 reacties

Artikelinfo

Editie
2014, nummer 2
Eerste paginanummer
81
Laatste paginanummer
81

Samenvatting

Bartelink MEL, Elsman BHP, Oostindjer A, Stoffers HEJH, Wiersma Tj, Geraets JJXR. Dutch College of General Practitioners’ guideline Peripheral arterial disease (second revision). Huisarts Wet 2014;57(2):81.
The Dutch College of General Practitioners (NHG) guideline ‘Peripheral arterial disease’ gives advice about the diagnosis and treatment of patients with symptoms of peripheral arterial disease. The disease is a clinical manifestation of atherosclerosis-induced vascular disease of the lower limbs affecting both common iliac arteries. Two types of the disease are distinguished: acute limb ischaemia and chronic obstructive arterial disease. The latter can manifest as intermittent claudication or critical limb ischaemia.
In acute limb ischaemia, patients experience pain at rest, have no pulse in the legs or feet, have an altered colour and temperature of the foot, and experience numbness and/or muscle weakness. Symptoms are caused by a sudden disturbance of perfusion of the lower leg or foot as a result of rapid progression of a plaque or arterial embolism. If untreated, it can threaten the viability of the limb in days or even hours. Patients suspected of having acute limb ischaemia should be referred immediately for intravenous administration of unfractionated heparin and, if necessary, revascularization.
In chronic obstructive arterial disease, symptoms are compatible with intermittent claudication or critical limb ischaemia. Patients with intermittent claudication experience pain in the leg muscles (buttock, thigh, calf) when walking. The pain usually disappears within 10 minutes of resting but recurs on exertion. Patients with critical limb ischaemia experience pain in the foot or leg and/or trophic disturbances.
The diagnosis of chronic obstructive arterial disease can be supported by measuring the ankle brachial pressure index (ABPI), the ratio of systolic pressure in the dorsal pedal artery or the anterior tibial artery (measured with Doppler) and systolic pressure in the arm (left and right). The ABPI should be measured in both legs. The index at rest is 1 or higher when lower limb arterial circulation is good. Chronic obstructive arterial disease is diagnosed when the ankle–arm index is 0.9 or lower.
Patients with chronic obstructive arterial disease are eligible for cardiovascular risk factor management as described in the relevant NHG guideline. They should be strongly advised to stop smoking in order to prevent further disease progression. Exercise under supervision is an important aspect of treatment of the symptoms of intermittent claudication. There are no medical treatments for the local abnormalities in the leg seen in chronic obstructive arterial disease.
Other healthcare professionals besides general practitioners may be involved in the management of patients with peripheral arterial disease, such as case management nurses, dieticians, physiotherapists, vascular technicians and surgeons, interventional radiologists, and internal medicine specialists. This makes local or regional collaboration important with regard to diagnosis, referral, responsibility for follow-up, indications for referral back to the GP, risk factor management, approach to stopping smoking, supervised exercise training, and indications for invasive treatment.
Belangrijkste wijzigingen
  • De standaard bevat nu ook richtlijnen voor het beleid bij acute ischemie van het (onder)been in verband waarmee de vormen van perifeer arterieel vaatlijden die geleidelijk ontstaan nu worden aangeduid met de term ‘chronisch obstructief arterieel vaatlijden’.
  • Voor secundaire preventie van hart- en vaatziekten wordt de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement gevolgd.
  • De werkwijze voor het meten van de enkel-armindex is meer gedetailleerd weergegeven.
  • Bij claudicatio intermittens wordt voortaan gesuperviseerde looptherapie aanbevolen.
  • Er is aandacht voor samenwerkingsafspraken tussen alle zorgverleners in de eerste en de tweede lijn.

Kernboodschappen
  • Maak voor het beleid bij symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden onderscheid tussen enerzijds acute ischemie van het (onder)been en anderzijds chronisch obstructief arterieel vaatlijden. Chronisch obstructief arterieel vaatlijden kan verdeeld worden in twee uitingsvormen: claudicatio intermittens en kritieke ischemie.
  • Verwijs bij verdenking op acute ischemie met spoed voor ontstolling en zo nodig revascularisatie.
  • Bepaal voor het bevestigen van de diagnose perifeer arterieel vaatlijden de enkel-armindex.
  • Het beleid bij chronisch obstructief arterieel vaatlijden omvat in alle gevallen cardiovasculair risicomanagement en stoppen met roken.
  • Verwijs bij claudicatio intermittens voor gesuperviseerde looptraining.
  • Verwijs bij kritieke ischemie voor aanvullend onderzoek en aanvullende behandeling.

Inbreng van de patiënt

De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts

Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.

Delegeren van taken

NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.

Inleiding

De NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijdenperifeer arterieel vaatlijden geeft richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van patiënten met klachten van perifeer arterieel vaatlijden. Perifeer arterieel vaatlijnen is een door atherotrombose veroorzaakte klinische manifestatie van hart- en vaatziekten en dient als zodanig gezien en behandeld te worden als secundaire preventie. Bij perifeer arterieel vaatlijden wordt onderscheid gemaakt tussen enerzijds acute ischemie van het (onder)been en anderzijds chronisch obstructief arterieel vaatlijden. Chronisch obstructief arterieel vaatlijden kan verdeeld worden in twee uitingsvormen, claudicatio intermittens of kritieke ischemie. Voor de secundaire preventie van hart- en vaatziekten volgt de huisarts de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. Het beleid bij asymptomatisch perifeer arterieel vaatlijden valt buiten het bestek van deze standaard.1
Bij perifeer arterieel vaatlijden gaat het om manifestaties van gegeneraliseerde atherosclerose in de arteriën naar de onderste extremiteiten, dat wil zeggen het stroomgebied van de beide arteriae iliacae communes.
Bij acute ischemie is er sprake van pijn in rust, afwezige pulsaties, veranderde kleur en temperatuur (van de voet), doof gevoel en/of spierzwakte op basis van een acute perfusiestoornis van een voet of onderbeen ten gevolge van snelle progressie van een plaque of een arteriële embolie, die binnen enkele uren tot dagen een bedreiging vormt voor de levensvatbaarheid daarvan. Bij verdenking op acute ischemie dient direct verwezen te worden voor het intraveneus toedienen van ongefractioneerde heparine en zo nodig directe revascularisatie.
Bij een chronisch obstructief beloop horen symptomen die passen bij claudicatio intermittens of kritieke ischemie. Bij claudicatio intermittens ontstaat pijn tijdens het lopen in de beenspieren (bil, dijbeen, kuit), die na rust binnen 10 minuten volledig verdwijnt en opnieuw optreedt bij inspanning. Bij kritieke ischemie zijn er pijnklachten aan voet of been in rust en/of trofische stoornissen en is de met een dopplerapparaat gemeten systolische enkeldruk lager dan 50 mmHg.
Roken is de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van chronisch obstructief arterieel vaatlijden. Andere risicofactoren zijn een familiaire belasting voor hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, hypertensie en hypercholesterolemie (zie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement). Patiënten met chronisch obstructief arterieel vaatlijden hebben een verhoogd risico op coronaire hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen. Adequate diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met klachten van chronisch obstructief arterieel vaatlijden zijn van belang om lokale progressie van het vaatlijden in de benen tegen te gaan en manifestaties van atherosclerose elders in het lichaam te voorkomen.
De diagnose chronisch obstructief arterieel vaatlijden kan worden ondersteund door bepaling van de enkel-armindex: de ratio van de met een dopplerapparaat gemeten hoogste systolische enkeldruk (a. dorsalis pedis of a. tibialis posterior) en de gemeten hoogste systolische armdruk (links/rechts).
De behandeling van chronisch obstructief arterieel vaatlijden omvat in alle gevallen het uitvoeren van cardiovasculair risicomanagement en stoppen met roken. Daarnaast is gesuperviseerde looptraining de belangrijkste interventie waarvoor de huisarts kan verwijzen bij de behandeling van de locale klachten bij claudicatio intermittens. De medicamenteuze behandelingsmogelijkheden van chronisch obstructief arterieel vaatlijden zijn beperkt voor wat betreft de lokale afwijkingen in de benen, maar vooral gericht op beïnvloeding van de risicofactoren voor hart- en vaatziekten.

Achtergronden

Epidemiologie

De incidentie van acute ischemie wordt geschat op 0,14 per 1000 personen per jaar. De prevalentie van symptomatisch chronisch obstructief arterieel vaatlijden in de open populatie, gemeten met de enkel-armindex (2

Prognose en beloop

Bij claudicatio intermittens is het beloop doorgaans weinig progressief. Bij ongeveer 15% van de patiënten treedt op termijn kritieke ischemie op. Uiteindelijk ondergaat 2% een amputatie binnen 10 jaar na het stellen van de diagnose. Factoren die de prognose van chronisch obstructief arterieel vaatlijden negatief beïnvloeden zijn een hogere leeftijd (> 70 jaar), familiaire belasting voor hart- en vaatziekten, roken, ernst van de klachten, aanwezigheid van vernauwingen op meerdere niveaus, coronaire en cerebrovasculaire aandoeningen, diabetes mellitus en een lage enkel-armindex.3
Patiënten met chronisch obstructief arterieel vaatlijden ervaren vaak minder kwaliteit van leven doordat ze minder energie hebben, frequenter pijn hebben en in hun mobiliteit beperkt zijn. Deze patiënten hebben een levensverwachting die ongeveer tien jaar korter is dan die van personen zonder chronisch obstructief arterieel vaatlijden. De kans op andere hart- en vaatziekten is bij deze patiënten driemaal zo hoog als bij mensen zonder chronisch obstructief arterieel vaatlijden.4
De risicofactoren voor chronisch obstructief arterieel vaatlijden zijn gelijk aan de algemene risicofactoren voor atherosclerose (zie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement).5

Indeling van perifeer arterieel vaatlijden

Perifeer arterieel vaatlijden is een manifestatie van gegeneraliseerde atheroscleroseatherosclerose. Hierbij verliezen de arteriën in het been hun elasticiteit en worden stugger en dikker. Door afzetting van vetten en kalk, kan de binnenkant van de arterie beschadigd raken, het lumen smaller worden, een stenose ontstaan en de bloeddoorstroming minder worden.
Bij perifeer arterieel vaatlijden wordt onderscheid gemaakt in drie klinische manifestaties: enerzijds de acute ischemieischemie van het (onder)been en anderzijds het chronisch obstructief arterieel vaatlijdenobstructief arterieel vaatlijden. Chronisch obstructief vaatlijden kan verdeeld worden in twee uitingsvormen, claudicatio intermittens of kritieke ischemie.6
Bij acute ischemie is er sprake van een acute vermindering van de perfusie van een extremiteit, die binnen enkele uren tot dagen een bedreiging vormt voor de levensvatbaarheid daarvan. Acute ischemie kan worden veroorzaakt door acute progressie van al aanwezige perifere atherosclerose, acute embolieën of een trauma (bijvoorbeeld katheterisatie) en wordt niet noodzakelijkerwijs voorafgegaan door claudicatio intermittens of kritieke ischemie. Patiënten met acute ischemie van een been of arm presenteren zich met combinaties van vijf kenmerkende symptomen, die in de Angelsaksische literatuur bekend staan als de vijf P’s:
  • Pijn in rust.
  • Afwezige pulsaties (Pulseless): afwezigheid van voetpulsaties suggereert de aanwezigheid van acute ischemie. Afwezigheid van dopplersignalen over de voetarteriën is een extra indicatie voor acute ischemie.
  • Bleekheid (Pallor): patiënten ervaren vaak veranderingen in kleur en temperatuur van de voet.
  • Paresthesieën: veel mensen ervaren een doof gevoel.
  • Paralyse: de intrinsieke voetspieren zijn hierbij vaak als eerste aangedaan.

Waar bij acute ischemie sprake is van een acute vermindering van de bloeddoorstroming van een extremiteit, ontwikkelen claudicatio intermittens en kritieke ischemie zich doorgaans geleidelijk progressief. De meeste patiënten met perifeer arterieel vaatlijden die de huisarts bezoeken, hebben klachten van claudicatio intermittensclaudicatio intermittens. Hierbij zijn er typische klachten die de patiënt omschrijft als pijn, soms als een moe en stijf gevoel of als krampen, in de beenspieren (bil, dijbeen, kuit), die optreden bij lopen. De pijn is zelden hevig. Bij stilstaan verdwijnen de klachten, maar ze komen terug als de patiënt verder loopt. Als de patiënt sneller loopt of een heuvel op gaat, ontstaan de klachten eerder. De patiënt heeft geen klachten als hij zit of staat. Soms is er een eenzijdig koudegevoel in de voet.
Bij kritieke ischemie ischemie zijn er pijnklachten aan voet of been in rust en/of trofische stoornissen aan voet of been en is de met een dopplerapparaat gemeten systolische enkeldruk lager dan 50 mmHg.
Meestal is er sprake van hevige pijn, vooral in de voorvoet en aan de tenen. In het begin heeft de patiënt alleen ’s nachts last door het wegvallen van de zwaartekracht. Bij veel patiënten vermindert de pijn als ze het been buiten het bed laten afhangen of als ze even uit bed gaan. De meestvoorkomende gevolgen van kritieke ischemie zijn een verminderde huidcirculatie, zoals koude, dove voeten, nagelafwijkingen, verminderde haargroei op tenen en onderbenen en slecht genezende huidwondjes (‘trofische stoornissen’). Soms is de voet ook wat gezwollen en erythemateus. Bij ernstigere vormen zijn er ulcera of is er (dreigende) necrose of gangreen aan de voet.

Richtlijnen diagnostiek

De huisarts besteedt aandacht aan klachten die passen bij acute ischemie (pijn in rust, afwezige pulsaties, veranderde kleur en temperatuur (van de voet), doof gevoel en/of spierzwakte), bij claudicatio intermittens (spierpijn in de bilregio of het been bij inspanning) of bij kritieke ischemie (spierpijn aan de voet in rust) en aan de risicofactoren voor hart- en vaatziekten.

Anamnese

Klachten die passen bij de ernst van de vernauwing:
  • Hoe lang bestaan de klachten? Is er (snelle) progressie?
  • Is er sprake van klachten die wijzen op acute ischemie van het been:
      • pijn in rust;
      • gevoelsstoornissen (doof gevoel);
      • spierzwakte;
      • bleekheid.
  • Is er sprake van klachten die passen bij claudicatio intermittens:
      • pijn en andere vervelende sensaties (moe, stijf, krampen, temperatuurverschillen) in het been (dat wil zeggen in een spiergroep van de bilregio of het been), die optreden bij inspanning en verminderen in rust;
      • links-rechtsverschil.
  • Is er sprake van klachten die wijzen op kritische ischemie van het been:
      • rustpijn en/of nachtelijke pijn (vooral in de voorvoet of tenen), die afneemt als de patiënt opstaat of het aangedane been laat hangen;
      • afwijkingen van huid of nagels aan de voeten, zoals wondjes of zweertjes.
  • Kwaliteit van leven:
      • ervaart de patiënt beperkingen van lichamelijke (waaronder ook seksuele) activiteiten, werk of alledaagse bezigheden? wat is de maximale loopafstand (meer of minder dan 100 meter)?

Vraag naar het gebruik van vaatvernauwende medicatie (zoals bètablokkers en ergotamine) die de klachten mede kunnen beïnvloeden.
Risicofactoren voor hart- en vaatziekten:
  • leeftijd ≥ 50 jaar;
  • doorgemaakte hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, of reumatoïde artritis;
  • geslacht (mannen hoger risico dan vrouwen);
  • roken;
  • familieanamnese (hart- en vaatziekten bij ouders, broers of zusters voor het 65e levensjaar);
  • voedingspatroon afwijkend van de richtlijnen goede voeding;
  • overmatig alcoholgebruik (vrouwen meer dan 1 à 2 glazen/dag, mannen meer dan 2 à 3 glazen/dag);
  • gebrek aan lichamelijke activiteit (minder dan 5 dagen/week 30 min/dag, bijvoorbeeld fietsen, stevig wandelen of tuinieren).

Extra risicofactor voor perifeer arterieel vaatlijden:
  • donkere huidskleur.

Lichamelijk onderzoek

De huisarts beoordeelt de volgende punten en let daarbij op links-rechtsverschillen.
Zijn er tekenen die wijzen op acute ischemie van het been:
  • Arterieel:
      • ontbrekende arteriële pulsaties bij palpatie van a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis en/of a. femoralis. Palpeer de a. poplitea als de a. femoralis pulseert, maar palpaties over de voetarteriën ontbreken;
      • souffle bij auscultatie van de a. femoralis met behulp van de stethoscoop. Let op dat te grote druk van de stethoscoop een artificiële souffle kan opwekken;
      • lagere huidtemperatuur van voet en onderbeen bij palpatie met de handrug;
      • bleekheid van het been.
  • Neurologisch:
      • gevoelsstoornissen van het been (vaak de interdigitale ruimte/voetrug tussen de eerste en tweede straal);
      • spierzwakte van het been (vaak zwakte/motorische uitval van de intrinsieke voetspieren).

Zijn er tekenen die passen bij chronisch obstructief arterieel vaatlijden vaatlijden :
  • verzwakte arteriële pulsaties bij palpatie van a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis en/of a. femoralis;
  • souffle bij auscultatie van de a. femoralis;
  • lagere huidtemperatuur van voeten en onderbenen bij palpatie met de handrug;
  • trofische stoornissen: beoordeel de huid (vooral van de tenen, met aandacht voor wondjes), nagels, beharing van voeten en onderbenen.

Meet ook de bloeddruk.7

Aanvullend onderzoek

Bij goed pulserende voetarteriën en atypische klachten is de kans op perifeer arterieel vaatlijden zeer klein en is aanvullend onderzoek niet nodig.
Acute ischemie
Bij ontbrekende arteriële pulsaties van de enkelslagaders en neurologische uitval (gevoelsstoornissen en/of spierzwakte van de benen) verwijst de huisarts voor aanvullend onderzoek voor het beoordelen van de interventiemogelijkheden en zo nodig voor aanvullend onderzoek naar de mogelijke oorzaken van de acute ischemie naar een vaatchirurg.
Chronisch obstructief arterieel vaatlijden
Op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek kan chronisch obstructief arterieel vaatlijden slechts bij een kleine groep patiënten met grote zekerheid worden aangetoond. Typische claudicatioklachten alleen zijn niet bewijzend. Bij een vermoeden van chronisch obstructief vaatlijden is bepaling van de enkel-armindex in de volgende gevallen aangewezen:
  • klachten van claudicatio intermittens;
  • huidtemperatuur van één voet duidelijk lager dan van de andere voet;
  • afwijkende pulsaties van de a. tibialis posterior en/of a. dorsalis pedis aan een voet;
  • souffle bij auscultatie van de a. femoralis.

De enkel-armindexenkel-armindex gemeten bij de patiënt in rugligging met een dopplerapparaat (bij de huisarts in rust of in een vaatlaboratorium ook na inspanning) geeft informatie over de arteriële circulatie in de onderste extremiteiten. Deze index wordt na het bepalen van de systolische bloeddruk (a. dorsalis pedis of a. tibialis posterior) aan beide enkels en het bepalen van de systolische bloeddruk (a. brachialis) van de beide armen voor ieder been afzonderlijk als volgt berekend:
Tabel
de hoogste systolische bloeddruk (a. dorsalis pedis of a. tibialis posterior) van de linkerenkel
Enkel-armindex links =
de hoogste systolische bloeddruk (a. brachialis) van beide armen
de hoogste systolische bloeddruk (a. dorsalis pedis of a. tibialis posterior) van de rechterenkel
Enkel-armindex rechts =
de hoogste systolische bloeddruk (a.brachialis) van beide armen
Bij een goede arteriële beencirculatie is de enkel-armindex in rust groter dan 1. Bij een enkel-armindex in rust kleiner dan 0,9 wordt de diagnose chronisch obstructief arterieel vaatlijden gesteld.8
Het protocol voor de praktische uitvoering van de enkel-armindex staat vermeld in [tabel 1].9
Tabel1Protocol voor de praktische uitvoering van de enkel-armindex
Methode
  • bepaal de enkel-armindex aan de hand van de dopplermethode met een 8 tot 10 MHz dopplerprobe
  • gebruik dopplergel over de sensor
  • plaats de probe in een hoek van 45 tot 60 graden ten opzichte van het huidoppervlak en beweeg de probe totdat een goed signaal hoorbaar is
  • gebruik de dopplermethode voor het bepalen van de armdruk (a. brachialis) én van de enkeldruk
Patiënt
  • de patiënt ligt ontspannen in rugligging (5 tot 10 minuten) met hoofd en enkels ondersteund in een comfortabele ruimte (19 tot 22o C)
  • de patiënt mag gedurende 2 uur voorafgaand aan het onderzoek niet roken
  • de patiënt moet stil liggen tijdens de meting; overweeg andere methoden indien de patiënt niet in staat is zijn ledematen niet te bewegen (bijvoorbeeld bij een tremor)
Materiaal
  • de breedte van de manchet bedraagt minimaal 40% van de omvang van de extremiteit
Plaatsing van de manchet
  • plaats de manchet recht om de enkel zoals bij het meten van de bloeddruk
  • aan de bovenarm
  • de onderrand van de manchet moet 2 cm boven de bovenrand van de malleoli worden geplaatst
  • een open wond moet eerst worden afgedekt
  • vermijd het plaatsen van de manchet over een distale bypass
Meten van de systolische bloeddruk
  • bepaal de systolische bloeddruk in beide armen en beide benen
  • pomp de bloeddrukmanchet op tot 20 mmHg boven het niveau van de bloeddruk waarbij het signaal verdwijnt en laat de druk langzaam teruglopen tot het niveau waarop het signaal weer hoorbaar is
Volgorde
  • meet de systolische bloeddruk in een vaste volgorde, klokwaarts:
      • eerste arm
      • eerste a. tibialis posterior
      • eerste a. dorsalis pedis
      • tweede a. tibialis posterior
      • tweede a. dorsalis pedis
      • tweede arm
      • herhaal de meting aan de eerste arm
  • bepaal het gemiddelde van de eerste en de tweede meting aan de eerste arm
  • indien de tweede meting aan de eerste arm meer dan 10 mmHg hoger is dan de eerste meting aan de eerste arm, vervalt de eerste meting en wordt de tweede meting gebruikt
  • in het geval dat de bepaling van de enkel-armindex herhaald dient te worden (zie verder), is de volgorde van de tweede bepaling tegengesteld aan de volgorde van de eerste bepaling (klokwaarts, anti-klokwaarts)
Bepaling van de enkel-armindex
  • bepaal de enkel-armindex door de hoogst gemeten waarde van de systolische enkeldruk (a. dorsalis pedis of a. tibialis posterior) te delen door de hoogst gemeten waarde van de systolische armdruk (links/rechts)
  • indien de enkel-armindex bepaald wordt voor het stellen van de diagnose chronisch obstructief arterieel vaatlijden, wordt de enkel-armindex van beide enkels gerapporteerd
  • indien bij de eerste meting de enkel-armindex een waarde heeft tussen 0,8 en 1,0 wordt aanbevolen de meting binnen 1 tot 2 weken 2 keer te herhalen en het gemiddelde van 3 metingen te nemen
De huisarts kan de enkel-armindex (laten) bepalen in de eigen praktijk of bij een vaatfunctieafdeling in een diagnostisch centrum. Indien dit niet mogelijk is, vindt verwijzing naar een vaatchirurg plaats, waarbij afspraken gemaakt worden over terugverwijzing. Het doppleronderzoek in de eigen praktijk veronderstelt voldoende scholing en het onderhouden van ervaring door het regelmatig uitvoeren van deze meting, bijvoorbeeld door de praktijkmedewerker. Hiervoor dienen duidelijke afspraken gemaakt te worden in de praktijk.10
Voor laboratoriumonderzoek in het kader van cardiovasculair risicomanagement volgt de huisarts de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement.

Evaluatie

Bij een verdenking op acute ischemie gaat de huisarts voor het inschatten van de ernst van de ischemie op basis van klinische verschijnselen na of er naast ontbrekende arteriële pulsaties van de enkelslagaders sprake is van spierzwakte en/of gevoelsstoornissen. In de tweede lijn worden deze tekenen gebruikt voor het bepalen van de ernst van de ischemie en het daaruit voortvloeiende behandelplan (zie ook noot 16).
De huisarts gaat na of er sprake is van chronisch obstructief arterieel vaatlijden op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek, eventueel aangevuld met de meetuitslagen van de enkel-armindex. De enkel-armindex is ondersteunend voor het stellen van de diagnose chronisch obstructief arterieel vaatlijden. De testeigenschappen zijn afhankelijk van de vaardigheid van degene die de test uitvoert. De enkel-armindex is geen maat voor de ernst van de klachten. Voor het evalueren van het beloop zijn de klachten leidend. De enkel-armindex wordt, nadat de diagnose chronisch obstructief arterieel vaatlijden gesteld is, alleen opnieuw bepaald als verandering in het klinisch beeld hier aanleiding toe geeft.
De interpretatie van de enkel-armindex is als volgt:
  • chronisch obstructief arterieel vaatlijden is vrijwel zeker (kans > 95%) bij een eenmalige enkel-armindex kleiner dan 0,8 óf bij een gemiddelde van 3 bepalingen kleiner dan 0,9;
  • chronisch obstructief arterieel vaatlijden is vrijwel uitgesloten (kans &lt 1%) bij een eenmalige enkel-armindex groter dan 1,1 óf bij een gemiddelde van 3 bepalingen groter dan 1,0;
  • bij een gemiddelde enkel-armindex van 0,9 tot en met 1,0 kan de diagnose chronisch obstructief arterieel vaatlijden niet met zekerheid worden gesteld. De huisarts overweegt alternatieve diagnosen. Bij een aanhoudend vermoeden van chronisch obstructief arterieel vaatlijden volgt verwijzing voor nadere diagnostiek.

Voor de huisarts is het van belang bij patiënten met diabetes mellitus alert te blijven op uitingen van chronisch obstructief arterieel vaatlijden en eventueel ook bij een hoge enkel-armindex te verwijzen voor aanvullende diagnostiek. Bij 3 tot 5% van de patiënten met diabetes mellitus kan de enkel-armindex door stuggere vaatwanden hoge waarden (> 1,1 (1x) of > 1,0(3x)) opleveren, die dan onvoldoende inzicht geven in mogelijke pathologie.
Tabel2Diagnostische overwegingen op basis van de enkel-armindex (EAI) na één keer of drie keer meten.
EAI &lt 0,8 (1x) of &lt 0,9 (3x) 0,9 &lt EAI &lt 1,0EAI > 1,1 (1x) of 1,0 (3x)
Chronisch obstructief arterieel vaatlijden aangetoond Chronisch obstructief arterieel vaatlijden mogelijk
  • eventueel nader onderzoek, afhankelijk van anamnese, lichamelijk onderzoek en risicofactoren
  • overweeg andere diagnose
 Chronisch obstructief arterieel vaatlijden uitgesloten
  • bij verdacht klachtenpatroon en bij diabetes mellitus toch chronisch obstructief arterieel vaatlijden overwegen
  • overweeg andere diagnose
Als chronisch obstructief arterieel vaatlijden onwaarschijnlijk is, kunnen de volgende alternatieve diagnosen overwogen worden: neurologische aandoeningen (spinale stenose, ischialgie, discusprotrusie, perifere neuropathie), gewrichtsaandoeningen (artrose van heup of knie), arteriële aandoeningen (tromboangitis obliterans, entrapment arteria poplitea, tibialisanteriorsyndroom), veneuze aandoeningen (veneuze insufficiëntie, nachtelijke krampen) of het restless legs syndroom (RLS).11 Zie voor nachtelijke krampen en RLS de NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen.

Richtlijnen beleid

Acute ischemie
Verwijs bij verdenking op acute ischemie met spoed voor ontstolling en zo nodig revascularisatie.
Chronisch obstructief arterieel vaatlijden
Het beleid bij patiënten met chronisch obstructief arterieel vaatlijden is enerzijds gericht op de lokale atherosclerose in de benen, maar vooral gericht op de preventie van uitingen van de gegeneraliseerde atherosclerose. Het beleid bestaat daarom in alle gevallen uit stoppen met roken en cardiovasculair risicomanagement volgens de betreffende NHG-Standaard voor patiënten met aangetoonde hart- en vaatziekte.
Bij behandeling van de lokale klachten van claudicatio intermittens is conservatieve therapie de eerste keus. Het gaat dan om gesuperviseerde looptraining en voetverzorging.
Verwijs bij kritieke ischemie naar een vaatchirurg voor aanvullend onderzoek en zo nodig aanvullende invasieve behandeling met het doel amputatie te voorkomen.

Voorlichting

Acute ischemie

Bij acute ischemie wordt met spoed verwezen naar een vaatchirurg. Informeer de patiënt over het verdere beloop van de behandeling in het ziekenhuis die bestaat uit intraveneus toedienen van ongefractioneerde heparine, aanvullend onderzoek voor het beoordelen van de interventiemogelijkheden en zo nodig directe revascularisatie.

Chronisch obstructief arterieel vaatlijden

Chronisch obstructief arterieel vaatlijden is een chronische, geleidelijk progressieve aandoening. De patiënt kan de aandoening gunstig beïnvloeden met gesuperviseerde looptraining en door niet te roken. Reeds vanaf enkele weken na het begin van de behandeling kan verbetering optreden, maar soms laat die langer op zich wachten. De huisarts bespreekt de risicofactoren voor chronisch obstructief arterieel vaatlijden en de wijze waarop deze te beïnvloeden zijn, stelt samen met de patiënt een individueel zorgplan op en schenkt daarbij aandacht aan het belang van zelfmanagement. Om de progressie van het vaatlijden te beoordelen en vanwege de risicofactoren voor hart- en vaatziekten zijn regelmatige controles aangewezen. Bij alarmsymptomen, zoals snelle progressie van de klachten, pijn in rust of snelle verkleuring van voeten of tenen, moet de patiënt eerder dan afgesproken terugkomen.
In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting, kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de informatie over Perifeer arterieel vaatlijden op de NHG-publiekswebsite www.thuisarts.nl of de betreffende tekst (voorheen NHG-Patiëntenbrief) meegeven (via het HIS). Deze patiënteninformatie is gebaseerd op de NHG-Standaard.
Ook is voorlichtingsmateriaal beschikbaar via de patiëntenorganisatie www.hartenvaatgroep.nl of via
www.hartstichting.nl.

Niet-medicamenteuze behandeling

Acute ischemie

Bij acute ischemie wordt met spoed verwezen naar een vaatchirurg en bestaat het niet-medicamenteuze beleid uit comfort en het advies de benen eerder laag dan hoog te houden.

Chronisch obstructief arterieel vaatlijden

Stoppen met rokenroken
Stoppen met roken is een essentieel onderdeel van het beleid bij chronisch obstructief arterieel vaatlijden, omdat stoppen met roken leidt tot vermindering van progressie van de claudicatioklachten in de benen. Stoppen met roken leidt niet direct tot een verbetering van de enkel-armindex of de loopafstand. Wel heeft stoppen met roken een gunstig effect op andere hart- en vaatziekten, zoals ischemische hartziekten en CVA’s. Stoppen met roken heeft de meeste kans van slagen als men daarbij het stappenplan hanteert zoals beschreven in de minimale interventiestrategie die besproken wordt in de NHG-Standaard Stoppen met roken. Hierbij gaat het om het inschatten en zo mogelijk vergroten van de motivatie om te stoppen met roken.12
Looptraining Looptraining
In overleg met de patiënt verwijst de huisarts voor gesuperviseerde looptraininglooptraining naar een gespecialiseerde fysiotherapeut. Gesuperviseerde looptraining heeft een gunstig effect op de pijnvrije en op de maximale loopafstand bij patiënten met claudicatio intermittens.13 Een verbetering van de loopafstand tot 154% bij loopadvies en tot 231% bij gesuperviseerde looptraining is mogelijk. Gesuperviseerde looptraining onder begeleiding van een fysiotherapeut is effectiever dan alleen een loopadvies. Het beste effect wordt bereikt met een minimale therapieduur van 6 maanden. Daarna is follow-up tot 12 maanden nuttig om terugval te voorkomen. De therapie moet aanvankelijk minimaal 3 maal per week plaatsvinden en van voldoende intensiteit en duur zijn (minimaal 30 minuten). Begeleiding door een fysiotherapeut is omschreven in een richtlijn van het Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie. Met een duidelijke taakverdeling tussen huisarts, praktijkondersteuner, fysiotherapeut en eventueel vaatchirurg kan looptraining optimaal toegepast worden. Looptraining heeft ook zin na chirurgische interventie. De huisarts kan de instructies voor gesuperviseerde looptraining met NHG-Patiëntenbrieven (www.thuisarts.nl) of ander voorlichtingsmateriaal van de patiëntenorganisatie (www.hartenvaatgroep.nl) en van het fysiotherapienetwerk (www.claudicationet.nl) ondersteunen.
Voetverzorging
Door de verminderde weefseldoorstroming loopt de patiënt met chronisch obstructief arterieel vaatlijden meer risico op huidproblemen van de voeten en ulcera, die door slechte genezing kunnen leiden tot gangreen en uiteindelijk tot amputatie. De huisarts verwijst patiënten met eelt en/of drukplekken voor voetverzorging naar een pedicure of voor corrigerende voorzieningen met commercieel schoeisel naar een podotherapeut. Patiënten met ulcera worden zo nodig bij voorkeur verwezen naar een voetenteam.
Overig
Voor overige niet-medicamenteuze behandeling wordt verwezen naar de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.

Medicamenteuze behandeling

Acute ischemie

Bij acute ischemie bestaat de medicamenteuze behandeling uit pijnstilling en wordt met spoed verwezen naar een vaatchirurg. De medicamenteuze behandeling in het ziekenhuis bestaat uit intraveneus toedienen van ongefractioneerde heparine. Na interventies en bij acute trombotische gebeurtenissen worden anticoagulantia (cumarinederivaten) toegepast.

Chronisch obstructief arterieel vaatlijden

Patiënten met symptomatisch chronisch obstructief arterieel vaatlijden dienen te worden behandeld als patiënten die bekend zijn met een hart- en vaatziekte. De medicamenteuze behandeling van patiënten met chronisch obstructief arterieel vaatlijden is gericht op optimalisering van de bloeddruk en het LDL-cholesterol conform de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. Daarnaast is het gebruik van een trombocytenaggregatieremmer (zoals acetylsalicylzuur) geïndiceerd. De diagnose chronisch obstructief arterieel vaatlijden is geen reden om de voorkeur te geven aan specifieke middelen.
De medicamenteuze mogelijkheden om de arteriële doorbloeding gunstig te beïnvloeden zijn beperkt en worden niet aanbevolen als alternatief voor gesuperviseerde looptraining en stoppen met roken.14
Anticoagulantia hebben geen rol bij de conservatieve behandeling van chronische ischemie van het been.

Controles

Controles bij claudicatio intermittens nadat de diagnose is gesteld

Aanbevolen wordt na het stellen van de diagnose claudicatio intermittens de eerste drie maanden maandelijks de progressie (ook in het niet-aangedane been) te controleren en vervolgens driemaandelijks gedurende het eerste jaar. Bij het evalueren van functionele achteruitgang of verbetering na behandeling is het klinisch beeld (en niet de enkel-armindex) leidend.
Bij de controles wordt aandacht besteed aan:
  • het beloop van de klachten, de ondervonden last in werk en vrije tijd, de mate van (im)mobiliteit en sociale belemmeringen;
  • zelfmanagement;
  • de mate waarin de adviezen over stoppen met roken en looptraining zijn opgevolgd en de moeilijkheden die daarbij zijn ondervonden;
  • de regulatie van cardiovasculaire risicofactoren zoals vastgelegd in het individueel behandelplan.

Zo nodig vindt overleg plaats met de fysiotherapeut die de patiënt ziet in het kader van gesuperviseerde looptraining.
Extra oplettendheid is geboden bij patiënten die door andere aandoeningen (zoals COPD, hartfalen, artrose of reuma) beperkt mobiel zijn, omdat dit kan leiden tot onderschatting van de ernst van de vaatobstructie.
Vervolgens wordt lichamelijk onderzoek verricht. Let daarbij vooral op (dreigende) huiddefecten, in het bijzonder van de drukpunten aan de voeten door het schoeisel. Vooral bij vaatpatiënten met diabetes mellitus is alertheid geboden.
Afhankelijk van de bevindingen wordt de behandeling ongewijzigd voortgezet of bijgesteld. Als de klachten stabiel blijven en de risicofactoren voor hart- en vaatziekten adequaat zijn behandeld, vindt jaarlijkse controle plaats in het kader van cardiovasculair risicomanagement (zie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement).

Controles na revascularisatie of amputatie

Ook na specialistische interventie kan de huisarts in goed overleg met de specialist de verdere controles uitvoeren. Dit geldt zowel voor de situatie na verwijzing vanwege acute ischemie als een verwijzing voor chronische ischemie. De huisarts is alert op het hernieuwd optreden van klachten, met speciale aandacht voor het (nog) niet aangetaste been en de cardiovasculaire risicofactoren. Na een chirurgische of endovasculaire ingreep is het vroegtijdig opsporen van een restenose en bij klachten snel verwijzen van belang voor het resultaat op langere termijn. Een restenose na revascularisatie kan het best worden opgespoord door middel van duplexscanning. Bij patiënten bij wie een amputatie noodzakelijk bleek, volgt de huisarts actief de zelfredzaamheid van de patiënt met zijn prothese. Ook hier is de controle van het niet-geamputeerde been (of voet) minstens zo belangrijk als het opsporen van problemen met de stomp of de prothese.

Verwijzing

Spoedverwijzing

Verwijs bij verdenking op acute ischemie naar een vaatchirurg voor ontstolling en eventuele directe revascularisatie.
Herkenning van en directe verwijzing naar een vaatchirurg is bij patiënten met verdenking op acute ischemie van groot belang. Informeer de patiënt over het verdere verloop van de behandeling in het ziekenhuis die bestaat uit het intraveneus toedienen van ongefractioneerde heparine, aanvullend onderzoek voor het beoordelen van de interventiemogelijkheden en zo nodig directe revascularisatie.15 Ook kan aanvullend onderzoek worden ingezet naar de mogelijke oorzaken van de acute ischemie. Voor opheffen van de obstructie en het revasculariseren zijn diverse percutane en chirurgische technieken voorhanden. De keuze tussen deze technieken wordt bepaald door ernst, oorzaak en anatomische lokalisatie van de obstructie.16
Bij patiënten met chronisch obstructief arterieel vaatlijden verwijst de huisarts afhankelijk van lokale omstandigheden naar een multidisciplinair vaatteam of naar een vaatchirurg:
  • als een bepaling van de enkel-armindex niet in eigen beheer kan worden uitgevoerd (diagnostiek);
  • bij een gemiddelde enkel-armindex van 0,9 tot en met 1,0 en twijfel over de diagnose (diagnostiek);
  • bij patiënten met diabetes mellitus en een vermoeden van chronisch obstructief arterieel vaatlijden (diagnostiek);
  • met snelle progressie van de klachten (behandelopties bespreken);
  • met blijvende klachten of duidelijke subjectieve invalidering ondanks gesuperviseerde looptraining na 6 maanden (behandelopties bespreken).

Bij verwijzing bij claudicatio intermittens geeft de huisarts informatie over de stappen die in het diagnostisch traject reeds zijn gezet, over de stand van zaken betreffende de risicofactoren voor hart- en vaatziekten en over de resultaten van het stoppen met roken en de gesuperviseerde looptraining.
Voor het maken van een behandelplan bij kritieke ischemie, in het bijzonder bij afwijkingen in het onderbeen, is multidetector CT-angiografie (CTA) en magnetische resonantieangiografie (MRA) het referentieonderzoek. Aan de hand van aanvullend onderzoek wordt een inschatting gemaakt of revascularisatie noodzakelijk is, om verdere irreversibele schade te voorkomen. Verder bestaat het beleid uit pijnstilling.

Samenwerkingsafspraken

Perifeer arterieel vaatlijden is een aandoening waarbij naast de huisarts verschillende andere zorgverleners betrokken kunnen zijn (praktijkondersteuner, diëtist, fysiotherapeut, vaatlaboranten, vaatchirurg, interventieradioloog, internist), en waardoor (regionale) samenwerkingsafspraken van belang zijn. Onderdelen van de samenwerking zijn: diagnostiek, verwijzing, afstemming van controles met indicaties voor terugverwijzing, behandeling van risicofactoren, aanpak van het stoppen met roken, gesuperviseerde looptraining en indicaties voor invasieve behandeling.

Totstandkoming

In juni 2012 begon een werkgroep met de revisie van de NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden. De werkgroep bestond uit dr. M.E.L. Bartelink, dr. H.E.J.H. Stoffers, en A. Oostindjer, allen huisarts; en dr. B.H.P. Elsman, vaatchirurg. Er werd geen belangenverstrengeling gemeld. De begeleiding van de werkgroep en de redactie van de standaard berustte bij dr. J.J.X.R. Geraets, epidemioloog, gezondheidswetenschapper, fysiotherapeut en wetenschappelijk medewerker. Dr. Tj. Wiersma, huisarts was betrokken als senior wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid van het NHG.
In mei 2013 werd de ontwerpstandaard voor commentaar verstuurd naar vijftig aselect gekozen huisartsen uit het NHG-ledenbestand. Er werden zes commentaarformulieren retour ontvangen.
Daarnaast werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten (in alfabetische volgorde) A.M.H.J. Auwerda, adviseur namens De Hart&Vaatgroep; dr. D. Bijl, arts-epidemioloog namens het Geneesmiddelenbulletin; F. Broekhuijsen, apotheker namens het Farmacotherapeutisch Kompas; K. de Leest, apotheker namens de Koninklijke Nederlands Maatschappij ter bevordering der Pharmacie; M. Favié, apotheker namens de Bond van de Generieke Geneesmiddelenindustrie Nederland; prof.dr. A.L.M. Lagro-Janssen, huisarts en werkzaam bij het Institute for Gender Studies te Nijmegen; P. Leusink, huisarts-seksuoloog namens de Nederlandse Vereniging voor Seksuologie; J. Oltvoort, namens Nefarma; dr. H. Philips, huisarts namens Domus Medica te België, de Vlaamse vereniging van huisartsen; dr. G.W. Salemink, medisch adviseur namens Zorgverzekeraars Nederland; J.M.A. Siebers, bedrijfsarts namens de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde; prof.dr. J.A.W. Teijink, als vaatchirurg verbonden aan het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven. Naamsvermelding als referent betekent niet dat iedere referent de standaard inhoudelijk op elk detail onderschrijft. H. Eekhof en W. Willems, beiden huisarts, hebben namens de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) beoordeeld of de ontwerpstandaard antwoord geeft op de door de NAS gestelde vragen.
In september 2013 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie.
© 2014 Nederlands Huisartsen Genootschap

Literatuur

  • 1.Bij verwijzing naar NHG-producten: zie www.nhg.org.
  • 2.Aboyans V, Lacroix P, Preux PM, Vergnenegre A, Ferrieres J, Laskar M. Variability of ankle-arm index in general population according to its mode of calculation. Int Angiol 2002;21:237-43.
Aboyans V, Criqui MH, McClelland RL, Allison MA, McDermott MM, Goff DC, Jr. et al. Intrinsic contribution of gender and ethnicity to normal ankle-brachial index values: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). J Vasc Surg 2007;45:319-27.
  • 3.Aboyans V, Criqui MH, Abraham P, Allison MA, Creager MA, Diehm C, et al. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012;126:2890-909.
  • 4.Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes JF, et al. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1925-34.
  • 5.Allison MA, Aboyans V, Granston T, McDermott MM, Kamineni A, Ni H, et al. The relevance of different methods of calculating the ankle-brachial index: the multi-ethnic study of atherosclerosis. Am J Epidemiol 2010a;171:368-76.
  • 6.Allison MA, Peralta CA, Wassel CL, Aboyans V, Arnett DK, Cushman M, et al. Genetic ancestry and lower extremity peripheral artery disease in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Vasc Med 2010b;15:351-9.
  • 7.Amighi J, Sabeti S, Schlager O, Francesconi M, Ahmadi R, Minar E, et al. Outcome of conservative therapy of patients with severe intermittent claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:254-8.
  • 8.Anderson JD, Epstein FH, Meyer CH, Hagspiel KD, Wang H, Berr SS, et al. Multifactorial determinants of functional capacity in peripheral arterial disease: uncoupling of calf muscle perfusion and metabolism. J Am Coll Cardiol 2009;54:628-35.
  • 9.Aquino R, Johnnides C, Makaroun M, Whittle JC, Muluk VS, Kelley ME, et al. Natural history of claudication: long-term serial follow-up study of 1244 claudicants. J Vasc Surg 2001;34:962-70.
  • 10.Bachoo P, Thorpe PA, Maxwell H, Welch K. Endovascular stents for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD003228.
  • 11.Bendermacher BL, Willigendael EM, Teijink JA, Prins MH. Supervised exercise therapy versus non-supervised exercise therapy for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD005263.
  • 12.Bendermacher BL. Peripheral Arterial Disease. Screening, Diagnosis and Conservative Treatment [proefschrift]. Maastricht: Maastricht University Press. 2007.
  • 13.Breek JC, Hamming JF, De Vries J, Aquarius AE, Van Berge Henegouwen DP. Quality of life in patients with intermittent claudication using the World Health Organisation (WHO) questionnaire. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21:118-22.
  • 14.Breek JC, Hamming JF, De Vries J, Van Berge Henegouwen DP, Van Heck GL. The impact of walking impairment, cardiovascular risk factors, and comorbidity on quality of life in patients with intermittent claudication. J Vasc Surg 2002;36:94-9.
  • 15.Bulmer AC, Coombes JS. Optimising exercise training in peripheral arterial disease. Sports Med 2004;34:983-1003.
  • 16.Carmelli D, Fabsitz RR, Swan GE, Reed T, Miller B, Wolf PA. Contribution of genetic and environmental influences to ankle-brachial blood pressure index in the NHLBI Twin Study. National Heart, Lung, and Blood Institute. Am J Epidemiol 2000;151:452-8.
  • 17.Collins R, Burch J, Cranny G, Aguiar-Ibáñez R, Craig D, Wright K, et al. Duplex ultrasonography, magnetic resonance angiography, and computed tomography angiography for diagnosis and assessment of symptomatic, lower limb peripheral arterial disease: systematic review. BMJ 2007;334:1257.
  • 18.Cosmi B, Conti E, Coccheri S. Anticoagulants (heparin, low molecular weight heparin and oral anticoagulants) for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2001;CD001999.
  • 19.Criqui MH, Denenberg JO, Langer RD, Fronek A. The epidemiology of peripheral arterial disease: importance of identifying the population at risk. Vasc Med 1997;2:221-6.
  • 20.Criqui MH. Peripheral arterial disease--epidemiological aspects. Vasc Med 2001;6:3-7.
  • 21.Criqui MH, Vargas V, Denenberg JO, Ho E, Allison M, Langer RD, et al. Ethnicity and peripheral arterial disease: the San Diego Population Study. Circulation 2005;112:2703-7.
  • 22.CVZ. Farmacotherapeutisch Kompas 2012. College voor zorgverzekeringen. http://www.fk.cvz.nl/ .
  • 23.Dachun X, Jue L, Liling Z, Yawei X, Dayi H, Pagoto SL, et al. Sensitivity and specificity of the ankle--brachial index to diagnose peripheral artery disease: a structured review. Vasc Med 2010;15:361-9.
  • 24.Dawson DL, Cutler BS, Hiatt WR, Hobson RW, Martin JD, Bortey EB, et al. A comparison of cilostazol and pentoxifylline for treating intermittent claudication. Am J Med 2000;109:523-30.
  • 25.De Smet AA, Visser K, Kitslaar PJ. Duplex scanning for grading aortoiliac obstructive disease and guiding treatment. Eur J Vasc Surg 1994;8:711-5.
  • 26.De Vries SO, Hunink MG, Polak JF. Summary receiver operating characteristic curves as a technique for meta-analysis of the diagnostic performance of duplex ultrasonography in peripheral arterial disease. Acad Radiol 1996;3:361-9.
  • 27.De Vries SO, Visser K, De Vries JA, Wong JB, Donaldson MC, Hunink MG. Intermittent claudication: cost-effectiveness of revascularization versus exercise therapy. Radiology 2002;222:25-36.
  • 28.Decrinis M, Doder S, Stark G, Pilger E. A prospective evaluation of sensitivity and specificity of the ankle/brachial index in the follow-up of superficial femoral artery occlusions treated by angioplasty. Clin Investig 1994;72:592-7.
  • 29.Diehm C, Schuster A, Allenberg JR, Darius H, Haberl R, Lange S, et al. High prevalence of peripheral arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional study. Atherosclerosis 2004;172:95-105.
  • 30.Dormandy J, Heeck L, Vig S. The natural history of claudication: risk to life and limb. Semin Vasc Surg 1999;12:123-37.
  • 31.Elsman BH, Legemate DA, Van der Heijden FH, De Vos HJ, Mali WP, Eikelboom BC. Impact of ultrasonographic duplex scanning on therapeutic decision making in lower-limb arterial disease. Br J Surg 1995;82:630-3.
  • 32.Feinglass J, McCarthy WJ, Slavensky R, Manheim LM, Martin GJ. Effect of lower extremity blood pressure on physical functioning in patients who have intermittent claudication. The Chicago Claudication Outcomes Research Group. J Vasc Surg 1996;24:503-11.
  • 33.Fowkes F, Leng GC. Bypass surgery for chronic lower limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD002000.
  • 34.Fowkes FG, Housley E, Macintyre CC, Prescott RJ, Ruckley CV. Variability of ankle and brachial systolic pressures in the measurement of atherosclerotic peripheral arterial disease. J Epidemiol Community Health 1988;42:128-33.
  • 35.Fowkes FG, Housley E, Riemersma RA, Macintyre CC, Cawood EH, Prescott RJ, et al. Smoking, lipids, glucose intolerance, and blood pressure as risk factors for peripheral atherosclerosis compared with ischemic heart disease in the Edinburgh Artery Study. Am J Epidemiol 1992;135:331-40.
  • 36.Fowkes FG, Gillespie IN. Angioplasty (versus non surgical management) for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD000017.
  • 37.Fratezi AC, Albers M, De Luccia ND, Pereira CA. Outcome and quality of life of patients with severe chronic limb ischaemia: a cohort study on the influence of diabetes. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995;10:459-65.
  • 38.Fritschi C, Collins EG, O’Connell S, McBurney C, Butler J, Edwards L. The Effects of Smoking Status on Walking Ability and Health-Related Quality of Life in Patients With Peripheral Arterial Disease. J Cardiovasc Nurs 2013;28:380-6.
  • 39.Gardner AW, Skinner JS, Cantwell BW, Smith LK. Prediction of claudication pain from clinical measurements obtained at rest. Med Sci Sports Exerc 1992;24:163-70.
  • 40.Gardner AW, Killewich LA, Montgomery PS, Katzel LI. Response to exercise rehabilitation in smoking and nonsmoking patients with intermittent claudication. J Vasc Surg 2004;39:531-8.
  • 41.Gardner AW, Montgomery PS, Parker DE. Optimal exercise program length for patients with claudication. J Vasc Surg 2012;55:1346-54.
  • 42.Girolami B, Bernardi E, Prins MH, Ten Cate JW, Hettiarachchi R, Prandoni P, et al. Treatment of intermittent claudication with physical training, smoking cessation, pentoxifylline, or nafronyl: a meta-analysis [see comments]. Arch Intern Med 1999;159:337-45.
Guidon M, McGee H. Exercise-based interventions and health-related quality of life in intermittent claudication: a 20-year (1989-2008) review. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17:140-54.
  • 43.Hamalainen H, Ronnemaa T, Halonen JP, Toikka T. Factors predicting lower extremity amputations in patients with type 1 or type 2 diabetes mellitus: a population-based 7-year follow-up study. J Intern Med 1999;246:97-103.
  • 44.Heijenbrok-Kal MH, Kock MC, Hunink MG. Lower extremity arterial disease: multidetector CT angiography meta-analysis. Radiology 2007;245:433-9.
  • 45.Herman SD, Liu K, Tian L, Guralnik JM, Ferrucci L, Criqui MH, et al. Baseline lower extremity strength and subsequent decline in functional performance at 6-year follow-up in persons with lower extremity peripheral arterial disease. J Am Geriatr Soc 2009;57:2246-52.
  • 46.Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med 2001;344:1608-21.
  • 47.Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regensteiner JG, Creager MA, Olin JW, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001;286:1317-24.
  • 48.Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006;113:e463-e654.
  • 49.Hooi JD, Stoffers HEJH. The prognosis of non-crtical limb ischaemia: a systematic review. Br J gen Pract 1999;49:49-55.
  • 50.Hooi JD, Kester AD, Stoffers HE, Overdijk MM, Van Ree JW, Knottnerus JA. Incidence of and risk factors for asymptomatic peripheral arterial occlusive disease: a longitudinal study. Am J Epidemiol 2001;153:666-72.
  • 51.Hooi JD, Stoffers HEJH, Kester AD, Van Ree JW, Knottnerus JA. Peripheral arterial occlusive disease: prognostic value of signs, symptoms, and the ankle-brachial pressure index. Med Decis Making 2002;22:99-107.
  • 52.Ingolfsson IO, Sigurdsson G, Sigvaldason H, Thorgeirsson G, Sigfusson N. A marked decline in the prevalence and incidence of intermittent claudication in Icelandic men 1968-1986: a strong relationship to smoking and serum cholesterol--the Reykjavik Study. J Clin Epidemiol 1994;47:1237-43.
  • 53.Jepson RG, Fowkes FG, Donnan PT, Housley E. Alcohol intake as a risk factor for peripheral arterial disease in the general population in the Edinburgh Artery Study. Eur J Epidemiol 1995;11:9-14.
  • 54.Kitslaar PJEHM. Consensus diagnostiek en behandeling van arteriele claudicatio intermittens. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:2396.
  • 55.Kleijnen J, Mackerras D. Vitamin E for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD000987.
  • 56.Klein S, Hage JJ. Measurement, calculation, and normal range of the ankle-arm index: a bibliometric analysis and recommendation for standardization. Ann Vasc Surg 2006;20:282-92.
  • 57.Klevsgard R, Hallberg IR, Risberg B, Thomsen MB. Quality of life associated with varying degrees of chronic lower limb ischaemia: comparison with a healthy sample. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17:319-25.
  • 58.Klevsgard R, Hallberg IR, Risberg B, Thomsen MB. The effects of successful intervention on quality of life in patients with varying degrees of lower-limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19:238-45.
  • 59.Klevsgard R, Risberg BO, Thomsen MB, Hallberg IR. A 1-year follow-up quality of life study after hemodynamically successful or unsuccessful surgical revascularization of lower limb ischemia. J Vasc Surg 2001;33:114-22.
  • 60.KNGF. Richtlijn Asymptomatisch Perifeer Arterieel Vaatlijden. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. In press.
  • 61.Koelemay MJ, Den Hartog D, Prins MH, Kromhout JG, Legemate DA, Jacobs MJ. Diagnosis of arterial disease of the lower extremities with duplex ultrasonography. Br J Surg 1996;83:404-9.
  • 62.Kroger K, Stang A, Kondratieva J, Moebus S, Beck E, Schmermund A, et al. Prevalence of peripheral arterial disease - results of the Heinz Nixdorf recall study. Eur J Epidemiol 2006;21:279-85.
  • 63.Kruidenier LM, Viechtbauer W, Nicolai SP, Buller H, Prins MH, Teijink JA. Treatment for intermittent claudication and the effects on walking distance and quality of life. Vascular 2012;20:20-35.
  • 64.Kullo IJ, Bailey KR, Kardia SL, Mosley TH, Jr., Boerwinkle E, Turner ST. Ethnic differences in peripheral arterial disease in the NHLBI Genetic Epidemiology Network of Arteriopathy (GENOA) study. Vasc Med 2003;8:237-42.
  • 65.Lange SF, Trampisch HJ, Pittrow D, Darius H, Mahn M, Allenberg JR, et al. Profound influence of different methods for determination of the ankle brachial index on the prevalence estimate of peripheral arterial disease. BMC Public Health 2007;7:147.
  • 66.Lawall H, Diehm C. Deutsche Gesellschaft für Angiologie Gesellschaft für Gefäßmedizin. Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) (2009). http://www.dga-gefaessmedizin.de/uploads/media/S3-LL_PAVK_27_4_09_def.pdf.
  • 67.Leng GC, Fowkes FG, Lee AJ, Dunbar J, Housley E, Ruckley CV. Use of ankle brachial pressure index to predict cardiovascular events and death: a cohort study. BMJ 1996a;313:1440-4.
  • 68.Leng GC, Lee AJ, Fowkes FG, Whiteman M, Dunbar J, Housley E, et al. Incidence, natural history and cardiovascular events in symptomatic and asymptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol 1996b;25:1172-81.
  • 69.McDermott MM, Fried L, Simonsick E, Ling S, Guralnik JM. Asymptomatic peripheral arterial disease is independently associated with impaired lower extremity functioning: the women’s health and aging study. Circulation 2000;101:1007-12.
  • 70.McDermott MM, Liu K, Ferrucci L, Tian L, Guralnik JM, Green D, et al. Circulating blood markers and functional impairment in peripheral arterial disease. J Am Geriatr Soc 2008;56:1504-10.
  • 71.McDermott MM, Guralnik JM, Tian L, Liu K, Ferrucci L, Liao Y, et al. Associations of borderline and low normal ankle-brachial index values with functional decline at 5-year follow-up: the WALCS (Walking and Leg Circulation Study). J Am Coll Cardiol 2009;53:1056-62.
  • 72.McDermott MM, Liu K, Ferrucci L, Tian L, Guralnik JM, Liao Y, et al. Greater sedentary hours and slower walking speed outside the home predict faster declines in functioning and adverse calf muscle changes in peripheral arterial disease. J Am Coll Cardiol 2011;57:2356-64.
  • 73.McDermott MM, Ohlmiller SM, Liu K, Guralnik JM, Martin GJ, Pearce WH, et al. Gait alterations associated with walking impairment in people with peripheral arterial disease with and without intermittent claudication. J Am Geriatr Soc 2001;49:747-54.
  • 74.McGee SR, Boyko EJ. Physical examination and chronic lower-extremity ischemia: a critical review. Arch Intern Med 1998;158:1357-64.
  • 75.Meijer WT, Grobbee DE, Hunink MGM, Hofman A, Hoes AW. Determinants of peripheral arterial disease in the elderly: the Rotterdam study. Arch Intern Med 2000;160:2934-8.
  • 76.Meijer WT, Hoes AW, Rutgers D, Bots ML, Hofman A, Grobbee DE. Peripheral arterial disease in the elderly: The Rotterdam Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18:185-92.
  • 77.Moher D, Pham B, Ausejo M, Saenz A, Hood S, Barber GG. Pharmacological management of intermittent claudication: a meta-analysis of randomised trials. Drugs 2000;59:1057-70.
  • 78.Murabito JM, D’Agostino RB, Silbershatz H, Wilson WF. Intermittent claudication. A risk profile from The Framingham Heart Study. Circulation 1997;96:44-9.
  • 79.Ness J, Aronow WS. Prevalence of coronary artery disease, ischemic stroke, peripheral arterial disease, and coronary revascularization in older African-Americans, Asians, Hispanics, whites, men, and women. Am J Cardiol 1999;84:932-3, A7.
  • 80.NICE. Lower Limb Peripheral Arterial Disease: diagnosis and management (2012). http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13856/60428/60428.pdf.
  • 81.Nicolai SP, Kruidenier LM, Bendermacher BL, Prins MH, Teijink JA. Ginkgo biloba for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2009a;CD006888.
  • 82.Nicolai SP, Kruidenier LM, Rouwet EV, Bartelink ML, Prins MH, Teijink JA. Ankle brachial index measurement in primary care: are we doing it right? Br J Gen Pract 2009b;59:422-7.
  • 83.Nicolai SP, Teijink JA, Prins MH. Multicenter randomized clinical trial of supervised exercise therapy with or without feedback versus walking advice for intermittent claudication. J Vasc Surg 2010;52:348-55.
  • 84.Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75.
  • 85.Ouriel K, McDonnell AE, Metz CE, Zarins CK. Critical evaluation of stress testing in the diagnosis of peripheral vascular disease. Surgery 1982;91:686-93.
  • 86.Ouriel K. Peripheral arterial disease. Lancet 2001;358:1257-64.
  • 87.Parr B, Noakes TD, Derman EW. Factors predicting walking intolerance in patients with peripheral arterial disease and intermittent claudication. S Afr Med J 2008;98:958-62.
  • 88.Price J, Leng GC. Steroid sex hormones for lower limb atherosclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD000188.
  • 89.Price JF, Mowbray PI, Lee AJ, Rumley A, Lowe GD, Fowkes FG. Relationship between smoking and cardiovascular risk factors in the development of peripheral arterial disease and coronary artery disease: Edinburgh Artery Study. Eur Heart J 1999;20:344-53.
  • 90.Radack K, Deck C. Beta-adrenergic blocker therapy does not worsen intermittent claudication in subjects with peripheral arterial disease. A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 1991;151:1769-76.
  • 91.Ridker PM, Stampfer MJ, Rifai N. Novel risk factors for systemic atherosclerosis: a comparison of C-reactive protein, fibrinogen, homocysteine, lipoprotein(a), and standard cholesterol screening as predictors of peripheral arterial disease. JAMA 2001;285:2481-5.
  • 92.Robless P, Mikhailidis DP, Stansby GP. Cilostazol for peripheral arterial disease. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD003748.
  • 93.Rutgers D, Meijer WT. Prevalentie van perifere arteriele vaatziekte en claudication intermittens bij personen van 55 jaar en ouder: het ERGO-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:2851-6.
  • 94.Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S, et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997;26:517-38.
  • 95.Salhiyyah K, Senanayake E, Abdel-Hadi M, Booth A, Michaels JA. Pentoxifylline for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD005262.
  • 96.Sigvant B, Wiberg-Hedman K, Bergqvist D, Rolandsson O, Andersson B, Persson E, et al. A population-based study of peripheral arterial disease prevalence with special focus on critical limb ischemia and sex differences. J Vasc Surg 2007;45:1185-91.
  • 97.Smith I, Franks PJ, Greenhalgh RM, Poulter NR, Powell JT. The influence of smoking cessation and hypertriglyceridaemia on the progression of peripheral arterial disease and the onset of critical ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;11:402-8.
  • 98.Spronk S, Bosch JL, Veen HF, Den Hoed PT, Hunink MG. Intermittent claudication: functional capacity and quality of life after exercise training or percutaneous transluminal angioplasty--systematic review. Radiology 2005;235:833-42.
  • 99.Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, Hirsch AT. Exercise training for claudication. N Engl J Med 2002;347:1941-51.
  • 100.Stoffers HEJH. Noninvasive vascular tests in general practice. A literature review. In: Peripheral arterial occlusive disease. Prevalence, and diagnostic management in general practice [proefschrift]. Maastricht: Universitaire Pers Maastricht, 1995.
  • 101.Stoffers HE, Kester AD, Kaiser V, Rinkens PE, Knottnerus JA. Diagnostic value of signs and symptoms associated with peripheral arterial occlusive disease seen in general practice: a multivariable approach. Med Decis Making 1997;17:61-70.
  • 102.Stoffers HE, Rinkens PE, Kester AD, Kaiser V, Knottnerus JA. The prevalence of asymptomatic and unrecognized peripheral arterial occlusive disease. Int J Epidemiol 1996a;25:282-90.
  • 103.Stoffers HEJH, Kester ADM, Kaiser V, Rinkens PELM, Kitslaar PJEH, Knottnerus A. The diagnostic value of the measurement of the ankle-brachial systolic pressure index in primary health care. J Clin Epidemiol 1996b;49:1401.
  • 104.Stoffers J. Peripheral arterial disease. In: Jones R, Britten N, Gulpepper L, Grass D, Grol R, Mant D et al., editors. Oxford textbook of primary medical care. Oxford: Oxford University Press, 2004: 631-7.
  • 105.Szuba A, Oka RK, Harada R, Cooke JP. Limb hemodynamics are not predictive of functional capacity in patients with PAD. Vasc Med 2006;11:155-63.
  • 106.Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, Baumgartner I, Clement D, Collet JP, et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32:2851-906.
  • 107.Twine CP, Coulston J, Shandall A, McLain AD. Angioplasty versus stenting for superficial femoral artery lesions. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD006767.
  • 108.Twine CP, McLain AD. Graft type for femoro-popliteal bypass surgery. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD001487.
  • 109.Vahl AC, Reekers JA. Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit’ van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1670-4.
  • 110.Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. 5de druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2008.
  • 111.Villarruz MV, Dans A, Tan F. Chelation therapy for atherosclerotic cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD002785.
  • 112.Vliegenthart R, Geleijnse JM, Hofman A, Meijer WT, Van Rooij FJ, Grobbee DE, et al. Alcohol consumption and risk of peripheral arterial disease: the Rotterdam study. Am J Epidemiol 2002;155:332-8.
  • 113.Watson L, Ellis B, Leng GC. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD000990.
  • 114.Willigendael EM, Teijink JA, Bartelink ML, Kuiken BW, Boiten J, Moll FL, et al. Influence of smoking on incidence and prevalence of peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2004;40:1158-65.
  • 115.Willigendael EM, Teijink JA, Bartelink ML, Peters RJ, Buller HR, Prins MH. Smoking and the patency of lower extremity bypass grafts: a meta-analysis. J Vasc Surg 2005;42:67-74.
  • 116.Zheng ZJ, Rosamond WD, Chambless LE, Nieto FJ, Barnes RW, Hutchinson RG, et al. Lower extremity arterial disease assessed by ankle-brachial index in a middle-aged population of African Americans and whites: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Am J Prev Med 2005;29:42-9.

Reacties

Er zijn nog geen reacties.

Verder lezen