Alarmsymptomen voor kanker als reden van komst

Achtergrond

Een van de belangrijkste uitdagingen voor huisartsen is het schatten van de kans dat een symptoom het eerste signaal is van een ernstige ziekte.1 Dit is vooral belangrijk wanneer het om kanker gaat, omdat juist dan een vroege diagnose de overlevingskans sterk verbetert234 Huisartsen worden dagelijks geconfronteerd met potentieel alarmerende symptomen. Veel organisaties die zich met kanker bezighouden, wijzen patiënten actief op alarmsymptomen waarmee men naar de huisarts zou moeten gaan.56 Bij gebrek aan goede schattingen is de voorspellende waarde van zo’n spontaan geuite reden om de huisarts te bezoeken – de reason for encounter (RFE) – echter onzeker.789 Inzicht in de relatie tussen alarmsymptomen als RFE en de uiteindelijke diagnose is belangrijk voor een adequate interpretatie van de klacht en kan richting geven aan anamnese en beleid.10 Eerdere onderzoeken in de huisartsenpraktijk lieten zien dat hematurie, bloed spugen, dysfagie en rectaal bloedverlies geassocieerd zijn met een verhoogd risico op kanker, met name bij mannen en 65-plussers,11 en dat rectaal bloedverlies of anemie belangrijke signalen zijn voor de diagnose ‘darmkanker’.9 Deze onderzoeken waren gebaseerd op symptomen en signalen die werden geregistreerd ná anamnese en lichamelijk onderzoek, en niet op de RFE. Wij onderzochten welke waarde alarmsymptomen die de patiënt aan het begin van het consult spontaan presenteert hebben voor de diagnose ‘kanker’ in de huisartsenpraktijk.

Methode

Onderzoeksopzet en populatie

Voor dit retrospectieve cohortonderzoek gebruikten we gegevens uit het Nederlandse eerstelijnsregistratienetwerk Family Medicine Network (FaMe-Net) over de periode van 1995 tot en met 2014.1213 Binnen FaMe-Net registreren 24 huisartsen in zeven huisartsenpraktijken sinds 1971 alle contacten tussen huisartsen en patiënten. Iedere ziekte-episode (reeks van contacten behorende tot één gezondheidsprobleem) wordt gecodeerd volgens de International Classification of Primary Care (ICPC).1415 In ieder contact registreren de huisartsen de RFE, gedefinieerd als de door de patiënt spontaan geuite reden van komst,10 de diagnose en de diagnostische en therapeutische interventies volgens de ICPC. Om de validiteit van de registratie te bewaken, bespreken de huisartsen in maandelijkse bijeenkomsten elkaars coderingen.

Huisartsen worden dagelijks geconfronteerd met potentieel alarmerende symptomen

Uit de registratie betrokken we de gegevens van alle patiënten van 45 jaar en ouder; per jaar ongeveer 7000. De gegevens betroffen in totaal 118.219 patiëntjaren en 299.013 nieuwe ziekte-episodes.

Alarmsymptomen

We analyseerden alle ziekte-episodes aan het begin waarvan de patiënt een alarmsymptoom voor kanker noemde als reden van komst. We gingen daarbij uit van de alarmsymptomen zoals die gedefinieerd zijn door KWF Kankerbestrijding en UK Cancer Research, 8 , 9 en zetten deze om naar de corresponderende ICPC-codes.

Statistische analyse

Om de voorafkans te bepalen, berekenden we de incidentie van alle kankerdiagnoses in onze dataset en vergeleken deze met de landelijke cijfers voor 2005 in de Nederlandse Kankerregistratie. Vervolgens bepaalden we de positief voorspellende waarde (PVW) van de RFE door te berekenen welk percentage van de episodes waarin de RFE een alarmsymptoom was, daadwerkelijk uitmondde in de diagnose ‘kanker’. Ten slotte berekenden we voor ieder alarmsymptoom het absolute verschil tussen de incidentie (voorafkans) en de PVW.

Resultaten

Incidentie

[Tabel1] toont de incidentie van verschillende soorten kanker in onze dataset. De hoogste incidenties hadden borstkanker (2,49 per 1000 patiënten per jaar), huidkanker (1,75), prostaatkanker (1,58) en darmkanker (1,07). Deze incidenties waren vergelijkbaar met de cijfers uit de Nederlandse Kankerregistratie.16

Positief voorspellende waarde van de alarmsymptomen

[Tabel2] toont het aantal gemelde alarmsymptomen en de PVW per 100 patiënten per jaar bij patiënten die zich presenteerden met een alarmsymptoom als RFE. Bij 11 alarmsymptomen als RFE was de kans op kanker als uiteindelijke diagnose meer dan 1 per 100 patiënten (>1%). De hoogste PVW’s op kanker werden gevonden bij patiënten die zich presenteerden met knobbel/zwelling in de borst (vrouw) (14,8%) en postmenopauzaal bloedverlies (3,9%). Dit betekent, bijvoorbeeld, dat bij 14,8% van de vrouwelijke patiënten met een leeftijd >45 jaar die zich op het spreekuur presenteerden met: ‘ik heb een knobbel(tje) in de borst’, borstkanker werd gediagnosticeerd. De laagste PVW’s werden gevonden bij patiënten die zich presenteerden met intermenstrueel bloedverlies en postcoïtaal bloedverlies (in geen enkel geval endometrium- of cervixcarcinoom).

De grootste verschillen tussen de incidentie (voorafkans) en de PVW vonden we bij de kankers die beginnen met een knobbel of zwelling in de borst (incidentie 2,5 versus PVW 148 per 1000 patiënten per jaar) en postmenopauzaal bloedverlies (incidentie 0,7 versus PVW 39 per 1000 patiënten per jaar). De kleinste verschillen vonden we bij hoesten (de kans op longkanker verandert nauwelijks, van 0,9 naar 1 per 1000 patiënten per jaar) en frequente mictie of aandrang (de kans op prostaatkanker stijgt van 1,6 naar 6 per 1000 patiënten per jaar).

Beschouwing

We vonden dat het risico op kanker inderdaad verhoogd is wanneer de patiënt spontaan een alarmsymptoom voor kanker noemt als reden om bij de huisarts te komen. RFE’s met een hoge positief voorspellende waarde (PVW) zijn knobbel in de borst (14,8%), postmenopauzaal bloedverlies (3,9%), hemoptoë (2,7%), rectaal bloedverlies (2,6%), hematurie (2,2%) en gewichtsverlies (2,1%).

De grootste verschillen tussen de voorafkans en de PVW vonden we bij zwelling in de borst en postmenopauzaal bloedverlies

De grootste verschillen tussen de voorafkans en de PVW van het alarmsymptoom vonden we bij kankers die starten met een zwelling in de borst of met postmenopauzaal bloedverlies. Voor kankers die beginnen met hoesten of frequente mictie was het verschil veel minder groot.

Vergelijking met eerder onderzoek

Een grootschalig onderzoek in Britse huisartsenpraktijken kwam voor de verschillende typen kanker uit op vergelijkbare incidenties als de onze.11 De Britse onderzoekers vonden wel flink hogere PVW’s voor rectaal bloedverlies bij darmkanker (3,4% tegenover 2,6%) en voor hematurie bij blaaskanker (7,3% tegenover 2,2%). Dat komt waarschijnlijk doordat wij uitgingen van de ingangsklacht zoals benoemd door de patiënt (de RFE) en niet van de symptomen zoals geregistreerd door de huisarts. De RFE heeft een geheel andere betekenis dan alarmsymptomen die tijdens de anamnese worden uitgevraagd.

De alarmsymptomen die gezondheidsorganisaties communiceren in hun publiekscampagnes verschillen in hun voorspellende waarde

Beperkingen

De alarmsymptomen zoals gedefinieerd door KWF Kankerbestrijding en UK Cancer Research correspondeerden niet altijd goed met de beschikbare ICPC-codes. Zo moesten we bijvoorbeeld ‘blijvend hoesten’ vertalen naar ICPC-code R05 (hoesten) en pasten er meerdere ICPC-codes bij ‘urinewegproblemen of verandering bij het plassen’ (U01: pijnlijke mictie; U02: frequentie mictie/aandrang; U05: ander mictieprobleem; Y06: symptomen/klachten prostaat).

Omdat ons databestand te klein was om de PVW van combinaties van RFE’s te bepalen, hebben we ons beperkt tot enkelvoudige RFE’s. Om die reden konden we ook de resultaten niet verder stratificeren naar leeftijd en geslacht.

Conclusie

Er is al veel bekend over de voorspellende waarde van alarmsymptomen voor kanker, maar er is nog niet eerder gekeken naar de voorspellende waarde van alarmsymptomen die de patiënt zelf spontaan noemt aan het begin van een consult (RFE). De RFE is een ander concept dan symptomen uit de anamnese. Patiënten hebben nagedacht voordat ze bij de huisarts komen, ook over wat ze als eerste tegen de huisarts gaan zeggen, en hun eerste zinnen hebben al een voorspellende waarde op zichzelf.

Onze resultaten tonen de voorspellende waarde van de RFE voor de diagnose ‘kanker’ – het verdere beleid wordt natuurlijk vooral bepaald door de gegevens uit anamnese en lichamelijk onderzoek. Ze geven ook het relatieve belang aan van de alarmsymptomen die gezondheidsorganisaties communiceren in hun publiekscampagnes. Bij een knobbel in de borst of postmenopauzaal bloedverlies lijkt spoedige diagnostiek gerechtvaardigd, bij andere alarmsymptomen zal de huisarts ook gegevens uit de anamnese laten meewegen, bijvoorbeeld leeftijd, andere symptomen, medische en familiaire voorgeschiedenis, en bevindingen uit het lichamelijk onderzoek, bij het al dan niet inzetten van verdere diagnostiek.

* Per 1000 patiënten per jaar.† Per 1000 vrouwen per jaar.‡ Per 1000 mannen per jaar.

* Alarmsymptomen zoals benoemd in de International Classification of Primary Care (ICPC).† Aantal episodes waarin de patiënt spontaan een alarmsymptoom voor kanker noemde als reden van komst (RFE) bij de huisarts.‡ Positief voorspellende waarde per 100 episodes per jaar met dezelfde RFE.§ Meest gestelde diagnose bij dit alarmsymptoom die een kanker betrof.