Wetenschap

Antibiotica bij kinderen met otitis media acuta verhogen de kans op een recidief

0 reacties

Samenvatting

Damoiseaux RAMJ, Bezáková N, Hoes AW, Schilder AGM, Rovers MM. Antibiotica bij kinderen met otitis media acuta verhogen de kans op een recidief. Huisarts Wet 2010;53(2):101-4. Doel Het vaststellen van de langetermijneffecten van de behandeling van otitis media acuta met antibiotica bij kinderen jonger dan twee jaar. Methode Wij deden gedurende 3 jaar een prospectief follow-uponderzoek binnen het kader van een gerandomiseerd, dubbelblind en placebogecontroleerd onderzoek in de huisartsenpraktijk. Aan het onderzoek deden 53 huisartsenpraktijken in Nederland mee en 168 kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 2 jaar met otitis media acuta. De interventie bestond uit amoxicilline 40 mg/kg/dag in drie doses, vergeleken met een placebo. De uitkomstparameters waren recidieven van otitis media acuta, verwijzingen naar de tweede lijn en kno-operaties. Resultaten Otitis media acuta recidiveerde bij 63% (47/75) van de kinderen in de amoxicillinegroep en in 43% (37/86) van de kinderen in de placebogroep (risicoverschil 20%; 95%-BI 5-35%). Dertig procent (24/78 amoxicilline; 27/89 placebo) van de kinderen in beide groepen kreeg een verwijzing naar de tweede lijn. Van de kinderen in de amoxicillinegroep onderging 21% (16/78) kno-chirurgie; in de placebogroep lag dat percentage op 30% (27/90) (risicoverschil -9%; 95%-BI: -23-4%). Conclusie De kinderen met otitis media acuta die met amoxicilline waren behandeld, kregen vaker een recidief dan de kinderen in de placebogroep. Dit is een extra reden om consciëntieus om te gaan met het voorschrijven van antibiotica bij otitis media acuta.

Wat is bekend?

  • Antibiotica verkorten de duur van klachten ten gevolge van otitis media acuta.
  • Het gebruik leidt echter ook sneller tot een doktersbezoek bij een volgende episode en legt meer druk op de dokter om antibiotica voor te schrijven.
  • Dat kan leiden tot meer antibioticaresistentie.
  • Gegevens over de langetermijneffecten van antibiotica bij kinderen met otitis media acuta ontbreken.

Wat is nieuw?

  • Een recidief van otitis media acuta lijkt vaker op te treden bij kinderen die aanvankelijk een antibioticumbehandeling kregen.
  • Dit is een extra reden om consciëntieus te zijn bij het voorschrijven van antibiotica bij kinderen met otitis media acuta.

Inleiding

Otitis media acuta (OMA), een van de meest voorkomende infecties op de kinderleeftijd, blijft een belangrijke reden om naar de dokter te gaan en leidt vaak tot het gebruik van antibiotica.1 De NHG-Standaard Otitis media acuta adviseert antibiotica voor te schrijven bij ernstig zieke kinderen en kinderen met een risico op complicaties. Bij kinderen onder de twee jaar met een dubbelzijdige OMA en bij kinderen met een OMA met een loopoor kan de huisarts antibiotica overwegen. Voor alle andere kinderen met OMA adviseert de standaard in eerste instantie een afwachtend beleid.23 Er is weinig bekend over de langetermijneffecten van antibioticagebruik bij OMA. Een initiële behandeling met antibiotica kan de duur van de klachten verkorten.45 Het blijkt echter ook dat dit bij een toekomstige episode sneller tot een doktersbezoek leidt en meer druk veroorzaakt op de dokter om antibiotica voor te schrijven. Daardoor neemt het antibioticagebruik toe, wat vervolgens tot antibioticaresistentie kan leiden.67 Het gebruik van antibiotica kan eveneens een ongunstige verschuiving in de bacteriële flora veroorzaken, in het voordeel van resistente bacteriën, die mogelijk een recidief OMA bevorderen.891011 Wij onderzochten de langetermijneffecten van antibiotica op het aantal OMA-recidieven, verwijzingen naar de tweede lijn en kno-operaties.

Methode

We voerden dit onderzoek uit in het kader van een gerandomiseerd, placebogecontroleerd en dubbelblind onderzoek naar het effect van antibiotica (amoxicilline) bij kinderen jonger dan twee jaar met een OMA in de huisartsenpraktijk.4 We stelden de diagnose OMA op basis van de aanwezigheid van acute verschijnselen van infectie en het otoscopisch beeld. Het originele onderzoek vond plaats tussen 1996 en 1998 in 53 Nederlandse huisartsenpraktijken. Er namen 240 kinderen aan deel, die we gedurende 6 maanden volgden.412 Bij de insluiting vertelden we de ouders dat de toegewezen behandeling pas aan het einde van het onderzoek bekend zou worden gemaakt, 3 tot 4 jaar na de eerste insluiting. Alleen bij ernstige complicaties of bijwerkingen zouden we de toegewezen behandeling eerder bekendmaken. In 2000, ongeveer 3,5 jaar na het begin van het onderzoek, stuurden we een vragenlijst naar alle ouders van de deelnemende kinderen. Hierin vroegen wij hen naar OMA-recidieven, verwijzingen naar de kinder- of kno-arts en kno-operaties. We definieerden een recidief als ten minste een episode van OMA, optredend tussen de laatste controle na 6 maanden en het moment van invullen van de vragenlijst. Daarnaast vergeleken we tussen beide groepen de percentages van kinderen die naar de tweede lijn waren verwezen en de percentages van kinderen die kno-chirurgie hadden ondergaan (niet uitsluitend aan de oren). Omdat we de langetermijneffecten van een gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek bestudeerden, keken we in eerste instantie alleen naar de risicoverschillen en corrigeerden we niet voor potentiële confounders. Om er zeker van te zijn dat de verschillen niet te verklaren zijn door confounding in de periode na randomisatie, hebben we ook een logistische regressieanalyse uitgevoerd. Daarin corrigeerden we voor de volgende factoren (als mogelijke confounders): leeftijd bij inclusie, geslacht, borstvoeding, aantal broertjes en/of zusjes, seizoen bij inclusie, crèchebezoek, familiaire belasting voor bovensteluchtweginfecties, voorgeschiedenis van OMA, allergie, duur van de symptomen tijdens de episode bij inclusie, antibioticagebruik gedurende zes maanden na inclusie en de klinische uitkomsten op dag vier en dag elf en na zes maanden. Tot slot deden we een sensitiviteitsanalyse voor de primaire uitkomstmaat door alleen naar die kinderen te kijken die geen antibiotica meer hadden gehad in de eerste zes maanden na insluiting, na beëindiging van de initiële behandeling. Voor alle analyses gingen we uit van het intention to treat-principe en maakten we gebruik van SPSS 14.0.

Resultaten

Van de 240 ingesloten kinderen kregen we van 168 (70%) een vragenlijst terug. Op dat moment was nog ongeveer 95% van de ouders niet op de hoogte van de behandeling bij inclusie in het interventieonderzoek. De gegevens bij inclusie van de 168 kinderen die in dit onderzoek participeerden waren vergelijkbaar met die van de hele groep bij inclusie (tabel 1). Drie jaar na randomisatie hadden 47 van de 75 (63%) kinderen in de amoxicillinegroep een recidief OMA doorgemaakt. In de placebogroep betrof het 37 van de 86 (43%) kinderen (risicoverschil 20%; 95%-BI 5-35%) (tabel 2). Logistische regressieanalyse liet zien dat geslacht, allergie en voorgeschiedenis van OMA mogelijk relevante confounders waren. Correctie voor deze factoren resulteerde in een gecorrigeerde oddsratio van 2,5 (95%-BI 1,2-5,0). Vierentwintig van de 78 (31%) kinderen in de amoxicillinegroep en 27 van de 89 (30%) kinderen in de placebogroep waren verwezen naar de tweede lijn (risicoverschil 0%; 95%-BI -14%-14%) (tabel 2). Tot slot ondergingen 16 van de 78 (21%) kinderen in de amoxicillinegroep en 27 van de 90 (30%) kinderen in de placebogroep een kno-operatie (risicoverschil -9%; 95%-BI -23%-4%). Sensitiviteitsanalyses betreffende de primaire uitkomst, waarbij we alleen kinderen analyseerden die geen antibiotica kregen in de eerste 6 maanden na inclusie (n = 99), liet een risicoverschil zien van 32% (95%-BI 13-51%) en een gecorrigeerde oddsratio van 4,4 (95%-BI 1,7-11,5).

Tabel1Patiëntkenmerken
KenmerkenTrial (n = 240)Vragenlijst (n = 168)
Amoxicilline (n = 117)Placebo (n = 123)Amoxicilline (n = 78)Placebo (n = 90)
n%n%n%n%
Gemiddelde leeftijd bij insluiting (maanden)13,313,413,513,1
Man6455665443554550
Borstvoeding ? 6 maanden2118221817221719
> 2 kinderen in gezin3026252019241820
Seizoen van insluiting (oktober-maart)7665796452676067
Roken in huis4639393227352427
Crèchebezoek2824191519241618
Medische voorgeschiedenis
Recidiverende BLWI3732332724311921
Recidiverende OMA in familie2622332715192528
Allergie1412977978
Recidiverende OMA3328504121273337
Klinische presentatie
> 3 dagen klachten5749544439503943
Oorpijn8270826757735864
Koorts7968806551655460
Loopoor1815211713171921
Tweezijdige OMA7564766251655561
Bomberend trommelvlies2622292421271820
Gemiddelde follow-uptijd (maanden)nvtnvt4645
Extra gebruik antibiotica binnen 6 maanden na insluiting 39/1053744/1044223/733232/8140
BLWI = bovensteluchtweginfectie OMA = otitis media acuta nvt = niet van toepassing * Ten minste één kuur antibiotica binnen zes maanden na einde van de behandeling bij insluiting
Tabel2Klinische uitkomsten tussen zes maanden en drie jaar na de start van het gerandomiseerde onderzoek
UitkomstAmoxicilline (n = 78)Placebo (n = 90)RVRR
n%n%%95%-BI95%-BI
Recidiverende OMA47/756337/8643+205-351,51,1-2,0
Verwijscijfer243027/89300-14 - 141,00,6-1,6
Chirurgie16212730-9-23 - 40,70,4-1,2
RV = risicoverschil; RR = relatief risico; BI = betrouwbaarheidsinterval; OMA = otitis media acuta

Beschouwing

Gebruikmakend van een vragenlijst over OMA-recidieven vonden wij dat de kinderen die men oorspronkelijk met een antibioticum had behandeld 20% meer kans op een recidief hebben, dan de kinderen die een placebo hadden gekregen. De bijbehorende betrouwbaarheidsintervallen zijn breed en daarom moeten we de nodige voorzichtigheid betrachten bij de interpretatie van deze resultaten. Voor zover wij weten is dit het eerste onderzoek dat dergelijke langetermijnresultaten beschrijft. Andere onderzoekers beschrijven de effecten tot 1 jaar en melden geen verschil tussen de groepen.713 Dit komt overeen met onze resultaten na 6 maanden – op dat moment vonden wij dezelfde percentages recidieven in de amoxicillinegroep en de placebogroep (51% versus 50%; risicoverschil 1%; 95%-BI -12-15%).12 We kunnen onze bevindingen verklaren aan de hand van ongunstige verschuivingen in de kolonisatie van de nasofarynx als gevolg van antibioticagebruik.891011 Een andere verklaring, die men ook in het kader van onderzoek naar bacteriële faryngitis heeft geopperd, is dat het gebruik van antibiotica in een vroeg stadium van infectie de immuunrespons verzwakt en daardoor bij volgende episoden een verminderde afweer veroorzaakt.141516 Bij beide verklaringen zouden recidieven echter vooral in de eerste periode na het gebruik van antibiotica moeten voorkomen, maar dat was bij ons onderzoek niet het geval. Niettemin zijn onze resultaten erg robuust: ongecorrigeerde, gecorrigeerde en sensitiviteitsanalyses toonden een relevant klinisch verschil aan. Een sterk punt van ons onderzoek is dat de meeste ouders op het moment van invullen van de vragenlijst nog steeds niet wisten welke behandeling hun kind had gekregen. Dankzij het gebruik van een vragenlijst kregen we zicht op echte recidieven en niet slechts op herbezoeken bij de huisarts. Anderzijds kent ons onderzoek ook enkele beperkingen. Ten eerste kunnen we onder-, dan wel overrapportage van OMA niet volledig uitsluiten, omdat we onze resultaten baseren op de vragenlijsten die de ouders hebben ingevuld. Daardoor kunnen de recidiefrisico’s vertekend zijn. Het is echter te verwachten dat deze vertekening in beide groepen hetzelfde is, zeker omdat de meeste ouders op het moment dat ze de vragenlijst invulden niet wisten welke behandeling hun kind had gekregen. Ten tweede stuurde 70% van de ouders die aanvankelijk aan het onderzoek deelnamen de vragenlijst terug. Dit kan hebben geleid tot een selectie van kinderen die ‘otitis prone’ zijn. Maar de gegevens van de kinderen die in dit vervolg participeerden verschilden niet van die van de deelnemers aan het oorspronkelijke onderzoek. Ten derde hebben we geen Cox regressieanalyse gedaan omdat we alleen voor een periode van drie jaar naar het aantal recidieven hebben gekeken. Omdat de gemiddelde follow-uptijd voor beide groepen gelijk was verwachten we niet dat een Cox regressieanalyse de resultaten zou hebben veranderd. Ten vierde kan de late rapportage van onze bevindingen door tussentijdse veranderingen in het beleid bij OMA onze resultaten minder actueel maken. In Nederland schrijven artsen echter nog steeds bij ongeveer de helft van de kinderen met OMA antibiotica voor.17 Wij denken dan ook dat onze resultaten ook vandaag de dag nog van belang zijn.

Conclusie

We kunnen stellen dat een recidief OMA vaker voorkomt bij kinderen die men aanvankelijk met een antibioticum had behandeld. Dit is een extra reden om consciëntieus te zijn bij het voorschrijven van antibiotica aan kinderen met OMA.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen