Aquatische dermatologie

Huidreacties na aanraking met neteldieren

Hydroïdpoliep dermatitis en kwallensteken zijn voorbeelden van een toxische reactie als gevolg van contact met het gif van een organisme uit de stam der neteldieren (cnidaria). Op de tentakels van deze dieren, bij de uitmonding van hun lichaam, zitten meerdere netelcellen (nematocysten). Dit zijn vacuolen waaruit giftige harpoentjes geschoten kunnen worden, die een prooi kunnen verlammen. Bij mechanisch contact met mensen leiden ze tot een cytotoxische of allergische reactie.1

Er kunnen verschillende huidafwijkingen optreden, afhankelijk van de uitgescheiden toxine (bijvoorbeeld catecholamine, enzymen, proteïnes en histamine): urticaria, erytheem, papels, vesikels, bullae, hemorragieën en oedeem.123 De aanraking veroorzaakt meestal direct een brandende, tintelende, pijnlijke en soms stekende sensatie, vergelijkbaar met die na contact met een brandnetel. Deze reactie kan gepaard gaan met lymfadenopathie en systemische klachten, zoals koorts, malaise, misselijkheid [casus 1] en incidenteel een anafylactische shock. De ernst van de reactie is afhankelijk van het type neteldier, de omvang van het contactoppervlak, de duur van het contact en de direct getroffen maatregelen. Mogelijke lokale langetermijneffecten zijn postinflammatoire hyperpigmentatie, verlittekening, lipoatrofie en zelfs gangreen.1

Behandeling

Verschillende artikelen en websites bieden behandeladviezen, die vooral voor de acute fase sterk van elkaar kunnen afwijken en elkaar soms zelfs compleet tegenspreken.4 Dat komt doordat er niet genoeg wetenschappelijk bewijs is en doordat verschillende neteldieren uiteenlopende reacties kunnen uitlokken, die verschillend op therapieën kunnen reageren.56

Als huisarts zult u niet vaak betrokken zijn bij de directe behandeling na een contact en al helemaal niet als het om een tropisch neteldier gaat. Toch is het zinvol wanneer u hier enige kennis over hebt. De behandeling richt zich eerst op het verwijderen van de nematocysten. Dit kunt u heel voorzichtig met een pincet of de hand doen, waarbij u secundaire steken moet voorkomen.16 Het is echter veiliger om met water te spoelen. In enkele grotere reviewartikelen wordt geadviseerd om daarvoor zout (zee)water te gebruiken.15 Zoet water zou vermeden moeten worden omdat dit de nematocysten juist tot gifafscheiding activeert. De osmotische gradiënt zou een rol spelen bij het activeren van de nematocysten.1 Het door huisartsen veelgebruikte boek Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk ontraadt echter het gebruik van zout water.7 De onderbouwing voor dit advies is ons niet bekend.

Vanwege het gebrek aan evidencebased therapieën zijn in 2017 ex vivo- en in vitro-onderzoeken uitgevoerd naar de behandeling na contact met de haarkwal (Cyanea capillata).6 Dit is het meest voorkomende neteldiercontact in de Europese wateren. De onderzoekers concluderen dat de gifactivatie na spoelen met zeewater juist toeneemt en adviseren om niet af te spoelen. Azijnzuurapplicatie zou het effectiefst zijn. Eerder onderzoek toonde al aan dat het gif van vele tropische neteldieren alkalisch is en dat ook hierbij de applicatie van een neutraliserend zuur in de acute fase tot een snelle pijn- en oedeemafname kan leiden.1 Indien beschikbaar kan ook het aanbrengen van een warmtekompres (hot pack) van 45 graden, gedurende 40 minuten, de ernstigste activatie dempen.6 Koudekompressen lijken niet zinvol.6 Een andere vaak genoemde mogelijke behandeling met zuiveringszout (baking soda) is niet nader onderzocht.56 Het bij veel mensen hardnekkige idee van besproeiing met (zure) urine is niet wetenschappelijk onderbouwd en toepassing zou zelfs tot secundaire infecties kunnen leiden.5

Meestal zullen patiënten pas in een latere fase bij hun huisarts aankloppen. De huidafwijkingen kunnen dan erg jeuken, waarvoor potente steroïden en mentholgel uitkomst kunnen bieden.1 De systemische verschijnselen worden afhankelijk van de aard ondersteunend behandeld met onder andere antihistaminica en orale steroïden.1 Wanneer de patiënt steeds meer oncontroleerbare systemische verschijnselen krijgt, zoals kortademigheid, of als er twijfels zijn over de oorzaak van de systemische klachten, is het aan te bevelen de patiënt door te sturen naar het ziekenhuis. Anafylactische reacties zijn zeldzaam bij contact met neteldieren uit Nederlandse wateren, maar kunnen voorkomen bij enkele tropische soorten. Bekende voorbeelden hiervan zijn aanraking met het Portugese oorlogschip, dat onder andere in de Curaçaose wateren voorkomt, en het Irukandji-syndroom (door kubuskwallen, voornamelijk de kleine Irukandji-kwal), vooral aan de Australische kust.1

Er zijn gevallen bekend waarbij het huidbeeld tot maanden na het contact met het neteldier opvlamt. Waarschijnlijk is dan na de directe toxische reactie een vertraagde B- en T-celgemedieerde immuunreactie ontstaan, mogelijk als gevolg van resterende gifdeeltjes die als antigeendepot functioneren.8910 Uiteindelijk zullen deze reacties, net als bij de patiënt uit casus 2, na enkele weken tot maanden afzwakken en verdwijnen. Een medium-sterk topicaal steroïd, zoals triamcinolon 0,1% of mometason 0,1%, gedurende enkele dagen tot twee weken een- tot tweemaal daags, zal de ernstigste symptomen in de meeste gevallen onderdrukken en de vertraagde reactie versneld laten afnemen.