Wetenschap

Astmacontrole bij kinderen

Gepubliceerd
10 mei 2008

Wanda Hagmolen of ten Have deed onderzoek naar de mate van astmacontrole bij kinderen met astma, die onder behandeling zijn in huisartsenpraktijken in Almere. Haar belangrijkste conclusie is dat een deel van de kinderen met astma momenteel onderbehandeld wordt. Bijna de helft van de kinderen heeft een forse bronchiale hyperreactiviteit en ruim eenderde duidelijk onvoldoende astmacontrole. De trend in deze cijfers komt overeen met internationaal onderzoek met behulp van telefonische enquêtes zoals het AIRE- en het INSPIRE-onderzoek.12 Het probleem is helder: huisartsen zijn verantwoordelijk voor de behandeling van kinderen met astma en voeren deze taak ook uit, maar de resultaten zijn pover. Het doel van het onderzoek was de beste (nascholings)strategie te vinden om dit te verbeteren. Daarvoor randomiseerde de promovenda huisartsen over drie soorten interventies: het toesturen van de NHG-richtlijnen (A), het toesturen van NHG-richtlijnen en een nascholing van twee keer twee uur (B), en behalve de richtlijnen en nascholing ook een individueel behandeladvies voor elk kind met astma dat in de onderzoeksgroep zat (C). Na een jaar werden door middel van dagboekjes symptomen gemeten en werd aan de ouders gevraagd een symptomen-vragenlijstje in te vullen over het afgelopen jaar. Ten slotte werd aan het begin en een jaar na de interventie de Bronchiale Hyper Reactiviteit (BHR) gemeten met een methacholinetest. In totaal 362 kinderen completeerden het onderzoek, wat op zich een groot compliment waard is. Weinig onderzoekers weten het klaar te spelen om zo’n grote groep kinderen in de huisartsenpraktijk een jaar lang te vervolgen na een interventie. Helaas zijn de resultaten enigszins voorspelbaar. Door het onderzoek waren alle collega’s tijdelijk meer gespitst op de behandeling van astma. Kinderen in alle drie groepen verbeterden iets op tenminste een van de parameters. Verder was er een duidelijke trend van een grotere verbetering in de groep die individueel advies kreeg. Bij deze groep verbeterde de BHR statistisch ‘highly significant’ zoals de auteur zegt, maar de klinische relevantie hiervan is mij minder helder. Deze grotere verbetering hing samen met het intensievere gebruik van inhalatiecorticosteroïden door de kinderen. Een van de hoofdstukken gaat verder in op de relatie tussen BHR en symptomen. De conclusie van dit hoofdstuk is dat symptomen geen goede voorspeller zijn van BHR en dat een deel van de kinderen met ernstige BHR geen of weinig symptomen rapporteert. Hoewel dit ook al bekend is uit onderzoeken die bij volwassenen zijn gedaan, vind ik de aanbeveling aan het eind van dit hoofdstuk erg voorbarig. De auteur stelt dat symptomen blijkbaar onvoldoende worden gerapporteerd en stelt daarom voor de behandeling van deze kinderen op geleide van een marker van inflammatie te doen zoals BHR. Dat laatste kan in ieder geval nog niet uit haar onderzoek worden geconcludeerd. Tijdens het onderzoek werd onder andere ook de inhalatietechniek van de kinderen gemeten en de kinderen kregen zo nodig opnieuw instructie. Na een jaar werd gekeken of deze instructie had bijgedragen aan een verbeterde techniek. Veel kinderen maakten fouten bij het inhaleren, maar het goede nieuws is dat meer dan 80% van de kinderen bij de meerderheid van de inhalatoren de essentiële handelingen goed verrichtten. Tevens bleek dat instructie de techniek duidelijk verbeterde. Alleen de dosisaërosol zonder voorzetkamer werd door maar 20% van de kinderen juist gebruikt. Hoewel ook dit iets verbeterde na een jaar gebruik is dit een extra reden om altijd een voorzetkamer voor te schrijven bij een dosisaërosol.

Commentaar

Het is een mooi proefschrift geworden waarbij de rauwe werkelijkheid van de huisartsenpraktijk goed naar voren komt. In de dagelijkse praktijk kan je van alles willen maar ondanks veel inzet zijn de resultaten soms pover. Solitaire interventies zoals het sturen van een folder en nascholing hebben vaak geen invloed op patiëntuitkomsten. Dat is direct ook mijn commentaar op de onderzoeksopzet; ook tijdens de opzet van het onderzoek was dit al bekend.3 Groep A en B zijn daarom geen werkelijke interventiegroepen maar meer een controlegroep. Liever had ik gehad dat deze controlegroep ook daadwerkelijk usual care vertegenwoordigde. Verder lijkt het in de diverse hoofdstukken of de auteurs een zekere vooringenomenheid hebben tegen het meten van symptomen en voor het meten van BHR. Juist dat laatste is erg lastig in de praktijk en het eerste erg makkelijk. Hoewel hun meest intensieve interventiegroep – de groep met het individuele advies – dit advies kreeg op grond van BHR, is het niet vergeleken in een onderzoek met begeleiding op grond van symptomen. Het is nu dus nog te kort door de bocht om BHR tot gouden standaard voor de begeleiding te verkiezen boven symptomen. Mijn voorstel zou zijn om eerst te komen tot een goede meting en registratie van die symptomen. In ieder geval is dat waarmee we het moeten doen in de huisartsenpraktijk, zeker in een meer perifeer gelegen plaats als Tjuchem (Groningen). De simpele constatering dat dit niet voldoet is mij een beetje te simpel.

Thys van der Molen

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen