Wetenschap

Astmadiagnose bij kinderen

Samenvatting

Pieters LE, Vijverberg SJH, Raaijmakers JAM, Van der Ent CK, Maitland-van der Zee AH. Diagnosis of asthma in children. Huisarts Wet 2014;57(9):446-51.
To assess the agreement between parent-reported and general practitioner (GP)-reported diagnosis of asthma in children who use asthma medication.
In total, 996 children (age 4-12 years) from the Pharmacogenetics of Asthma medication in Children: Medication with Anti-inflammatory effects (PACMAN) cohort study were investigated. All children had recently used asthma medication. Parents and children completed a questionnaire on asthma diagnosis, symptoms, medication use, and medication compliance. General practitioners were contacted to establish whether the child had been diagnosed with asthma. Multivariate logistic regression analysis was used to study the association between patient characteristics and agreement on asthma diagnosis between parents and GP.
Overall, both the GP and the parents agreed about the diagnosis of asthma in 63.5% of the children. Agreement between GP and parents about the presence or absence of asthma was better if the child was older (OR 1.14, p = 0.008), if asthma symptoms were poorly controlled (OR 1.82, p = 0.02), and if the child used inhaled corticosteroids (OR 2.93, p = 0.001) or short-acting beta agonists (OR 2.04, p = 0.03). Origin and parental education level were not significantly associated with diagnostic agreement. Treatment adherence was highest in the children with asthma diagnosed by both the parents and the GP (63.1%).
While there was relatively good agreement between parents and GPs about the diagnosis of asthma in children who used asthma medications, there is still room for improvement.

Wat is bekend?

  • Astma is een van de meestvoorkomende chronische ziekten bij kinderen.
  • Een variabel ziektebeloop en de afwezigheid van betrouwbare longfunctiemetingen bij jonge kinderen bemoeilijken het stellen van een astmadiagnose bij deze groep.
  • Inhalatiecorticosteroïden vormen de hoeksteen van onderhoudsbehandeling bij kinderen met astma.
  • Van de kinderen die inhalatiecorticosteroïden gebruiken, is minder dan 60% therapietrouw.
  • Om de klinische controle van astma te optimaliseren en de kosten van het zorgsysteem te verlagen zijn een juiste diagnose en een juist gebruik van onderhoudsmedicatie noodzakelijk.

Wat is nieuw?

  • Zowel ouders als huisartsen rapporteren een astmadiagnose bij ongeveer tweederde (63,5%) van de kinderen die regelmatig astmamedicatie gebruiken.
  • Overeenstemming tussen ouders en huisarts over de aan- of afwezigheid van een astmadiagnose bij kinderen die astmamedicijnen gebruiken, is geassocieerd met de leeftijd van het kind, de ernst van de astmaklachten en het gebruik van inhalatiecorticosteroïden of kortwerkende bèta-2-agonisten.
  • Het opleidingsniveau, de afkomst van de ouders en de aanwezigheid van astma bij de ouders zijn niet significant geassocieerd met het bestaan van overeenstemming tussen ouders en huisarts over de aan- of afwezigheid van een astmadiagnose.
  • Kinderen die astmaonderhoudsmedicatie gebruiken, zijn meer therapietrouw als de huisarts én de ouders een astmadiagnose rapporteren.

Inleiding

Astma is een van de meestvoorkomende chronische ziekten bij kinderen: in Nederland hebben ongeveer 119.000 kinderen (jonger dan 15 jaar) een astmadiagnose.1 Voor zowel de kwaliteit van leven van het kind en de ouders/verzorgers, als voor de kosten van de zorg is het belangrijk om de behandeling van astma bij kinderen te optimaliseren.2 Het is hierbij van belang om astma tijdig te diagnosticeren en adequaat te behandelen.3
De arts stelt een astmadiagnose vaak aan de hand van de anamnese, het lichamelijk onderzoek, het allergologisch onderzoek en het longfunctieonderzoek.4 Bij jonge kinderen (onder de zes jaar) is de diagnose echter lastig met zekerheid te stellen, aangezien longfunctieonderzoek bij deze groep niet betrouwbaar is en de ziekte een variabel beloop kent.5 Periodes van hoesten en wheezing (piepende ademhaling) komen frequent voor bij jonge kinderen, maar zijn vaak van voorbijgaande aard.6 De meerderheid van de kinderen met astmatische klachten op jonge leeftijd is na het zesde levensjaar klachtenvrij: onderzoek laat zien dat slechts 15 tot 30% van de kinderen met astmatische klachten op jonge leeftijd op latere leeftijd ook daadwerkelijk een astmadiagnose krijgt.7
De hoeksteen van de behandeling van persisterend astma bij kinderen is onderhoudsmedicatie met inhalatiecorticosteroïden (ICS).4 Onderzoek heeft echter aangetoond dat de therapietrouw bij het gebruik van ICS laag is. Van de kinderen die ICS gebruiken voor luchtwegklachten, is minder dan 60% therapietrouw.89 Slechte therapietrouw is een van de grootste oorzaken van suboptimale klinische controle van astma en van de hoge kosten van het zorgsysteem.10
Verschillende factoren zijn van invloed op de therapietrouw bij astmaonderhoudsmedicatie. Eerder onderzoek uit onze onderzoeksgroep heeft laten zien dat een jonge leeftijd van het kind, Nederlandse etniciteit, de overtuiging van ouders dat astmamedicatiegebruik noodzakelijk is en goede inhalatietechnieken samenhangen met een hogere mate van therapietrouw aan ICS.9 Wij verwachten dat de therapietrouw ook groter is naarmate de huisarts en de ouders van het kind allen aangeven dat het kind astma heeft, aangezien dit zou kunnen duiden op een goede communicatie tussen ouders en arts en op meer ziektebesef. Dit zou betekenen dat de overeenstemming tussen huisarts en ouders een aandachtspunt is bij het optimaliseren van de behandeling van astma.
Voor ons onderzoek hebben we bij een grote groep astmamedicatiegebruikers in de leeftijd van 4 tot 12 jaar gekeken naar de overeenstemming tussen de ouder- en huisartsgerapporteerde astmadiagnose en de factoren die daarop van invloed zijn. Verder hebben we onderzocht of kinderen die astmaonderhoudsmedicatie gebruiken meer therapietrouw zijn als huisartsen én ouders een astmadiagnose rapporteren.

Methode

Het PACMAN-cohort

Het Pharmacogenetics of Asthma medication in Children: Medication with ANti-inflammatory effects (PACMAN) cohortonderzoek is een observationeel onderzoek, waarbij apothekers in Nederlandse openbare apotheken kinderen hebben geselecteerd (leeftijd 4-12 jaar) die regelmatig astmamedicatie gebruiken (= 3 voorschriften (Anatomical Therapeutic Chemical Code R03) in de voorafgaande twee jaar, waarvan = 1 in de afgelopen 6 maanden). De betrokken apothekers zijn lid van het UPPER-netwerk voor onderzoek en stages in de farmaceutische praktijk van de Universiteit Utrecht. Kinderen en hun ouders kregen een uitnodiging voor een onderzoeksbezoek in de eigen apotheek [figuur]. De recepten konden zowel zijn voorgeschreven door de huisarts als door de specialist. De opzet van het PACMAN-cohortonderzoek hebben we elders beschreven.11 Tijdens het onderzoeksbezoek in de eigen apotheek kregen de ouders een uitgebreide vragenlijst voorgelegd, met daarin onder andere vragen over een astmadiagnose, het huidige medicatiegebruik, de therapietrouw, de aanwezigheid van allergieën en de ernst van het astma.

Astmadiagnose volgens de ouders

Door middel van een vragenlijst vroegen de onderzoekers de ouders naar een astmadiagnose van hun kind, aan de hand van de volgende vragen:
  • ‘Heeft uw kind astma?’ (Als antwoord konden de ouders ‘ja’ of ‘nee’ aankruisen.)
  • ‘Zo ja, op welke leeftijd is de diagnose astma bij uw kind gesteld?’ (Antwoord: ‘… jaar’)
  • ‘Door wie is de diagnose astma gesteld?’ (Als antwoord konden de ouders ‘huisarts’, ‘longarts’, ‘kinderarts’, ‘anders, namelijk …’ aankruisen.)

Astmadiagnose volgens de huisarts

Na afloop van het onderzoeksbezoek in de apotheek hebben we de huisarts schriftelijk benaderd met de vraag: ‘Zou u deze patiënt diagnosticeren als astmapatiënt?’ (Als antwoord konden de huisartsen ‘ja’/‘nee, omdat …’/‘onzeker, omdat …’ aankruisen en eventueel een toelichting geven.)

Overeenstemming over astmadiagnose

De huisarts kon de vraag naar de astmadiagnose beantwoorden met ‘ja’, ‘nee’ of ‘onzeker’ en eventueel een toelichting geven. De ouders konden in de PACMAN-vragenlijst op de vraag over de astmadiagnose alleen met ‘ja’ of ‘nee’ antwoorden. In de analyse hebben we daarom alleen kinderen meegenomen van wie gegevens beschikbaar waren over de astmadiagnose volgens de ouders én bij wie de huisartsen ‘ja’ of ‘nee’ hadden geantwoord.

Factoren geassocieerd met overeenstemming

Aan de hand van multivariate logistische regressie hebben we verschillende factoren onderzocht die van invloed zouden kunnen zijn op het bestaan van overeenstemming. Daarbij hebben we de volgende variabelen vastgelegd: leeftijd, geslacht, medicatiegebruik in het afgelopen jaar, controle van astmasymptomen, en afkomst en opleidingsniveau van de ouders. Medicamenten die een belangrijke rol spelen bij astmabehandeling hebben we meegenomen in de analyse: orale corticosteroïden (OCS), inhalatiecorticosteroïden (ICS), langwerkende bèta-agonisten (LABA), kortwerkende bèta-agonisten (SABA) en leukotrieenreceptorantagonisten (LTRA). De ouder gaf informatie over het medicatiegebruik. We berekenden de astmacontrole op basis van de Asthma Control Questionnaire Score, een gevalideerd meetinstrument voor astmacontrole dat uit zes items bestaat.12 De vragenlijst heeft sterke meeteigenschappen, zowel voor gebruik in de kliniek als in het kader van onderzoek en is gevalideerd voor gebruik bij kinderen.13 Een patiënt heeft goed gecontroleerd astma wanneer de score &lt 0,75 is. Een waarde = 0,75 duidt op ongecontroleerd astma. Ouders kregen de vraag voorgelegd tot welke etnische bevolkingsgroep ze zich rekenden. Als beide ouders hadden aangegeven van Nederlandse afkomst te zijn, beschouwden we het kind als Nederlands. We beschouwden kinderen als ‘kinderen van hoogopgeleide ouders’ als minimaal één ouder een hbo- of universitaire opleiding had afgerond. Significante oddsratio’s (OR) hebben we gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht. De verbanden tussen medicatiegebruik en overeenstemming hebben we tevens gecorrigeerd voor de soorten medicatie die in het model een verandering van meer dan 10% in de bètawaarde hadden veroorzaakt.

Therapietrouw

We hebben de therapietrouw onderzocht in de groep kinderen die onderhoudsmedicatie gebruiken voor astma. Daarvoor hebben we de Medication Adherence Report Scale gebruikt.14 Met dit instrument kunnen we therapietrouw van astmapatiënten door middel van zelfrapportage betrouwbaar vaststellen. Deze maat komt overeen met indicaties van therapietrouw die zijn gebaseerd op gegevens van de apotheekreceptenuitgifte.15
Voor dit onderzoek hebben we de MARS-5 gebruikt, die bestaat uit vijf items met betrekking tot medicatiegebruik:
  • Item 1: Mijn kind vergeet zijn/haar medicijnen te gebruiken.
  • Item 2: Ik of mijn kind wijzig(t) de dosering van de medicijnen.
  • Item 3: Mijn kind stopt een tijdje met medicijnen te gebruiken.
  • Item 4: Mijn kind besluit (of de ouders besluiten) om een dosering over te slaan.
  • Item 5: Mijn kind neemt minder dan is voorgeschreven.

Per item kan de ouder ‘altijd’, ‘vaak’, ‘soms’, ‘zelden’ of ‘nooit’ aankruisen, waarmee de score 1 tot 5 punten kan zijn. We hebben een afkapwaarde van = 21 gehanteerd voor het classificeren van therapietrouw.9,15

Resultaten

Onderzoekspopulatie

De onderzoekspopulatie bestond uit 996 kinderen die tussen april 2009 en januari 2013 aan het PACMAN-cohortonderzoek hadden deelgenomen. Voor deelname aan ons onderzoek selecteerden we kinderen op basis van het gebruik van astmamedicatie zoals dat is geregistreerd bij de apotheek (minimaal drie recepten in de afgelopen twee jaar). De [figuur] betreft een stroomdiagram van de inclusie. In totaal hebben we ruim 3000 kinderen benaderd, via 98 apotheken. De kenmerken van de onderzoekspopulatie staan in [tabel 1]. De gemiddelde leeftijd was 8,4 jaar, de meeste kinderen waren jongens (61,7%).
Tabel1Kenmerken van het PACMAN-cohort (n = 996)
Kinderen
  • Gemiddelde leeftijd (sd), in jaren
8,4 (2,5)
  • Geslacht, jongens
61,7%
  • Etniciteit, beide ouders Nederlands
73,2% (703/961)
  • Astma onder controle*
57,6% (552/958)
Medicatiegebruik
  • Therapietrouw
58,3% (521/894)
  • SABA
83,5% (819/981)
  • LABA
23,3% (229/981)
  • ICS
86,0% (844/981)
  • LTRA
8,9% (87/981)
  • OCS
6,1% (60/981)
Ouders
  • Educatie ouders, hoger opgeleid
57,3% (527/920)
  • Ouder(s) astma
47,1% (407/864)
  • Roken thuis
12,5% (122/974)
* Volgens de Asthma Control Questionnaire (ACQ) (6 items); ACQ-score † Percentage van de kinderen dat onderhoudsmedicatie (LTRA of ICS) gebruikt; score volgens Medication Adherence Rating Scale-5 (MARS-5). Ten minste een van de ouders heeft een hbo- of universitaire opleiding afgerond.

Astmadiagnose volgens de ouders

Van 28 kinderen ontbraken gegevens over een door de ouders gerapporteerde astmadiagnose. Van de 968 kinderen met beschikbare onderzoeksgegevens hebben de ouders van 666 kinderen (68,8%) gemeld dat hun kind een astmadiagnose had. De ouders gaven aan dat de diagnose meestal was vastgesteld door een kinder(long)arts (56,2%) of huisarts (41,5%).

Astmadiagnose volgens de huisarts

Van 429 (44,3%) PACMAN-kinderen beschikten we over gegevens van de huisarts. Van 298 kinderen (69,5%) hadden de huisartsen aangegeven dat ze het kind zouden diagnosticeren als astmapatiënt en bij 58 kinderen (13,5%) hadden ze vermeld dat ze dat niet zouden doen. Bij 73 kinderen (17,0%) hadden de huisartsen aangegeven onzeker te zijn over een astmadiagnose.

Astmadiagnose en leeftijd

Ouders rapporteerden dat de gemiddelde leeftijd waarop een astmadiagnose bij hun kind was gesteld 3,4 ± 2,5 jaar was. We hadden geen informatie van de huisartsen over de leeftijd waarop een astmadiagnose gesteld was. Van de 95 PACMAN-kinderen die jonger waren dan zes jaar, hadden de huisartsen echter van 46 kinderen (48,4%) aangegeven dat ze het kind als astmapatiënt zouden diagnosticeren.

Overeenkomsten in rapportage van de astmadiagnose

Aangezien de ouders, anders dan de huisartsen, geen mogelijkheid hadden om ‘onzeker’ aan te kruisen in de vragenlijst over een astmadiagnose, hebben we kinderen voor de analyses geëxcludeerd bij wie de huisarts een onzekere astmadiagnose had aangegeven. Met betrekking tot de groep van overgebleven 356 PACMAN-kinderen waren zowel de ouders als de huisarts zeker van een astmadiagnose bij 226 kinderen (63,5%). Van 31 kinderen (8,7%) hadden zowel de ouders als de huisartsen aangegeven dat het kind geen astmadiagnose had. Bij 71,2% hadden ouders en huisartsen dus hetzelfde aangegeven (allebei ‘wel’ of allebei ‘geen’ astmadiagnose). Bij 27 kinderen (7,6%) hadden de ouders echter gemeld dat het kind een astmadiagnose had, terwijl de huisarts had gerapporteerd dat er geen diagnose was. Omgekeerd had de huisarts bij 72 kinderen (20,2%) aangegeven dat hij/zij het kind zou diagnosticeren als een astmapatiënt, maar hadden de ouders gemeld dat hun kind geen astmadiagnose had. De overeenstemming is weergegeven in [tabel 2].
Tabel2Overeenstemming in astmadiagnose: oudergerapporteerde versus huisartsgerapporteerde astmadiagnose (n = 356)
Huisarts
JaNeeTotaal
Ouders
Ja226 27 253
Nee72 31 103
Totaal298 58 356
Geobserveerde overeenstemming: 72,1% (226 + 31)/356.Huisarts bevestigt diagnose van de ouders: 89,3% (226/253).Ouders bevestigen diagnose van de huisarts: 75,8% (226/298).

Factoren die samenhangen met overeenstemming

Het opleidingsniveau van de ouders, het hebben van een ouder met een geschiedenis van astma, de etniciteit en het geslacht bleken geen significante invloed te hebben op de overeenstemming tussen ouders en huisartsen over een astmadiagnose (p > 0,05) [tabel 3]. Er was een grotere kans op overeenstemming over de diagnose als kinderen ongecontroleerde astmasymptomen hadden (OR: 1,82; p = 0,02). Andere factoren die met de overeenstemming tussen huisartsen en ouders samenhingen waren gebruik van ICS en SABA (OR: 2,93; p = 0,001, respectievelijk OR: 2,04; p = 0,03), en leeftijd (OR: 1,14; p = 0,008).
Tabel3Factoren die samenhangen met het bestaan van overeenstemming tussen huisarts en ouders bij het rapporteren van een astmadiagnos
OR (95%-BI)p-waardeGecorrigeerde OR (95%-BI)p-waarde
Leeftijd 1,14 (1,03 tot 1,25) 0,0081,14* (1,04 tot 1,25)0,008
Geslacht, meisje0,86 (0,53 tot 1,38) 0,53
Etniciteit, niet-Nederlands1,30 (0,72 tot 2,36) 0,39
Educatie ouders, laag1,47 (0,90 tot 2,39) 0,12
Ouders astma, geen1,37 (0,83 tot 2,27) 0,22
Astmacontrole slecht onder controle1,71 (1,06 tot 2,76) 0,031,82 (1,11 tot 2,96) 0,02
Medicatie
  • OCS-gebruik
1,82 (0,60 tot 5,53) 0,29
  • ICS-gebruik
3,44 (1,84 tot 6,41)2,93 (1,54 tot 5,60)0,001
  • LABA-gebruik
2,02 (1,13 tot 3,64) 0,0041,59 (0,87 tot 2,93)0,14
  • SABA-gebruik
1,99 (1,10 tot 3,58) 0,022,04 (1,08 tot 3,86)0,03
  • LTRA-gebruik
1,28 (0,56 tot 2,93) 0,56
* Gecorrigeerd voor geslacht. Gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht. Gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en LABA-gebruik. Gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en ICS-gebruik.

Astmadiagnose en therapietrouw

Bij 310 kinderen die onderhoudsmedicatie (ICS en/of LTRA) gebruikten en over wie informatie van zowel de ouders als de huisartsen bekend was, keken we naar de invloed van de astmadiagnose op de therapietrouw [tabel 4]. De therapietrouw was het hoogst in de groep kinderen die zowel volgens de ouders als volgens de huisartsen astma hadden (63,1%) en het laagst in de groep kinderen die wel een astmadiagnose hadden volgens de ouders, maar niet volgens de huisarts (21,4%).
Tabel4Astmadiagnose volgens de huisarts/ouders en therapietrouw
n%Therapietrouw (%)
Astma volgens huisarts en ouders21368,763,1
Geen astma volgens huisarts en ouders 22 7,152,4
Astma volgens ouders, maar niet volgens huisarts 14 4,521,4
Astma volgens huisarts, maar niet volgens ouders 6119,758,3
We hebben alleen kinderen in de analyse meegenomen die het gebruik van onderhoudsmedicatie hadden gerapporteerd. Therapietrouw is vastgesteld aan de hand van de MARS-5-score.

Beschouwing

Dit populatieonderzoek onder kinderen die regelmatig astmamedicatie gebruiken toont aan dat ouders en huisartsen in bijna driekwart van de gevallen hetzelfde rapporteren met betrekking tot een eventuele astmadiagnose. Bij bijna tweederde van de kinderen geven zowel de huisartsen als de ouders aan dat er sprake is van een astmadiagnose. Leeftijd, slechte controle van de astmasymptomen, ICS- en SABA-gebruik zijn geassocieerd met de overeenstemming tussen huisartsen en ouders met betrekking tot een astmadiagnose. Het opleidingsniveau en de afkomst van de ouders, en een geschiedenis van astma bij de ouders zijn niet significant geassocieerd met het bestaan van overeenstemming. Als er overeenstemming is tussen ouders en huisarts, neemt de kans op therapietrouw aan onderhoudsmedicatie toe.
Uit eerder onderzoek blijkt ook dat er een discrepantie kan bestaan tussen door ouders en huisartsen gerapporteerde gegevens. In een onderzoek naar de prevalentie van astma bij kinderen op basis van gegevens van de ouders en van huisartsen in een onderzoekspopulatie van 6295 Zweedse kinderen (leeftijd 1-6 jaar) bleek de overeenstemming tussen ouders en huisartsen 60,4% te zijn.16 Een verschil met dit populatieonderzoek is dat onze onderzoekspopulatie uit oudere kinderen bestaat, die we hebben geïncludeerd op basis van gebruik van astmamedicatie die een huisarts of specialist heeft voorgeschreven. De kans op aanwezigheid van een astmadiagnose is in het PACMAN-onderzoek daardoor bij voorbaat hoog en juist laag bij de jonge kinderen uit het Zweedse onderzoek. Eerder onderzoek heeft ook aangetoond dat de huisarts niet altijd een astmadiagnose heeft gesteld wanneer astmamedicatie is voorgeschreven. Uit onderzoek naar de aanwezigheid van astma bij voorgeschreven astmamedicatie bij 74.580 Nederlandse kinderen (56,4% jongen) onder de achttien jaar bleek dat er een astmadiagnose was gesteld bij 61% van de kinderen die ten minste twee recepten voor astmamedicatie in het voorgaande jaar hadden ontvangen (en bij 49% van de kinderen die ten minste één recept hadden ontvangen).17 Dit percentage lag bij onze populatie hoger: 69,5% (298/429), mogelijk doordat we hogere eisen aan de medicatievoorschriften hebben gesteld.
Er zijn verschillende verklaringen mogelijk voor discrepanties tussen ouder- en artsgerapporteerde gegevens. Die kunnen zowel bij de arts als bij de ouders liggen. Mogelijke verklaringen zijn een incompleet medisch dossier, verschillen in perceptie tussen ouders en huisarts over wat er besproken is tijdens het consult, gebrekkige communicatie tussen (gescheiden) ouders en verschillen in wat de huisarts aan de ouders vertelt (bijvoorbeeld symptoomdiagnose) en wat de huisarts noteert in het dossier naar aanleiding van klinisch objectieve metingen (bijvoorbeeld longfunctiemeting).18 Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat de voorlichting over astma en astmasymptomen in de praktijk niet optimaal is; belangrijke onderwerpen komen niet aan de orde of ouders herkennen de astmasymptomen niet.19,20
Bij ons onderzoek zien we dat de therapietrouw het hoogst is in de groep kinderen bij wie zowel de ouders als de huisartsen een astmadiagnose hebben gerapporteerd. We nemen aan dat de overeenstemming tussen ouders en huisartsen voortkomt uit een dialoog over ziektebesef en de noodzaak van correct medicatiegebruik. Deze factoren dragen bij aan een grotere therapietrouw en moeten door de huisarts gestimuleerd worden.11,21
Onze resultaten wijzen op het belang van een goede communicatie tussen ouders, patiënten en artsen, en ondersteunen de waarde van door ouders gerapporteerde diagnoses voor epidemiologisch onderzoek. Veel epidemiologische onderzoeken naar kinderastma maken gebruik van door de ouders gerapporteerde diagnoses: een systematische review heeft aangetoond dat 78% van de geïncludeerde epidemiologische kinderastmaonderzoeken gebruik hebben gemaakt van door de ouders gerapporteerde astmadiagnoses.18 Ons onderzoek suggereert dat dit een betrouwbare maat is – de overeenstemming is relatief hoog en door ouders gerapporteerde astma bij kinderen met luchtwegklachten leidt eerder tot een onderschatting, dan een overschatting van huisartsgerapporteerde gegevens.
Dit onderzoek heeft als sterke punten dat het cohort groot (n = 996) en heterogeen is. Dankzij de inclusie via de apotheken bestaat het PACMAN-cohort uit een dwarsdoorsnede van de Nederlandse kinderastmapopulatie, met kinderen die milde en ernstige klachten hebben, die onder behandeling staan van een specialist of die alleen bij een huisarts op het spreekuur komen. Een eerdere analyse heeft laten zien dat de geïncludeerde onderzoekspopulatie representatief is voor de geselecteerde populatie: leeftijd en geslacht van de kinderen die zijn geïncludeerd in het PACMAN-cohort verschillen nauwelijks van die van de geselecteerde onderzoekspopulatie.22
Bij de interpretatie van de resultaten moeten we rekening houden met een aantal beperkingen. Ten eerste zijn de geïncludeerde kinderen geselecteerd op basis van astmamedicatievoorschriften, geregistreerd in de apotheeksystemen, waardoor selectiebias kan optreden. Hoewel inhalatiecorticosteroïden soms ook voor andere indicaties worden voorgeschreven, is de kans klein dat een zorgverlener (huisarts/specialist) denkt dat het kind geen (symptoomdiagnose) astma heeft, maar wel astmamedicatie voorschrijft. Het aantal kinderen van wie de ouders aangeven dat er sprake is van een astmadiagnose, terwijl de huisarts dat niet doet is dan ook klein, maar ze zijn er opvallend genoeg nog wel. De andere groep kinderen waarbij geen overeenstemming is (de huisarts geeft aan dat er een diagnose astma is, maar de ouders niet), is een interessantere groep voor verder onderzoek, omdat deze een aangrijpingspunt vormt voor de verbetering van de astmabehandeling in de huisartsenpraktijk en apotheek. De huisarts heeft namelijk wel een behandelplan en medicatie voorgeschreven of het kind doorverwezen naar een kinder(long)arts, maar de ouders hebben niet begrepen dat er sprake is van een astmadiagnose of zijn het niet eens met de diagnose. In deze groep valt dus ook winst te behalen wat betreft het optimaliseren van therapietrouw.
Een beperking van dit onderzoek is dat er kinderen ontbreken die astmatische klachten hebben, maar geen medicatie gebruiken. Het zou interessant zijn om ook in deze groep te onderzoeken of er wat betreft de astmadiagnose overeenstemming is tussen ouders en huisartsen.
Ouders hadden in de huidige onderzoeksopzet geen mogelijkheid om ‘onzeker’ in te vullen bij de vraag over een astmadiagnose. Voor het onderzoek naar de overeenstemming is daarom de groep huisartsen die onzeker was over de diagnose geëxcludeerd. Dit zou tot selectiebias kunnen leiden. Het percentage van een door ouders gerapporteerde astmadiagnose in de geëxcludeerde kinderen bleek echter weinig te verschillen van het percentage door ouders gerapporteerde astmadiagnose in de onderzochte groep (67,2% versus 68,8%).
De response rate van de huisartsen is helaas laag in ons onderzoek (44,3%). Hierdoor is de groep waarin naar overeenstemming is gekeken een stuk kleiner dan het gehele cohort. De basiskenmerken van de bestudeerde groep verschillen echter weinig van die van het totale cohort: gemiddelde leeftijd 8,5 (2,4) jaar, 60,7% jongen. We verwachten dus niet dat selectiebias onze resultaten heeft beïnvloed, maar we kunnen niet uitsluiten dat de huisartsen die aan ons onderzoek hebben deelgenomen, ook meer waarde hechten aan communicatie tussen zorgverlener en patiënt en ouders/verzorgers, dan huisartsen die niet hebben deelgenomen. Het zou dus kunnen dat de overeenstemming in de gehele populatie lager ligt dan die wij gevonden hebben.
Bij de behandeling van astma is het essentieel dat de ouders en de huisarts een gesprek aangaan over de aan- of afwezigheid van een astmadiagnose en het gebruik van medicatie. Een recent onderzoek in het Nederlandse geboortecohort PIAMA laat zien dat 42% van de kinderen van acht jaar die ICS gebruikten, dat niet dagelijks deden.23 De therapietrouw was hoger naarmate de ouders meer kennis hadden over astmamedicatie en – voor hun gevoel – voldoende informatie hadden ontvangen van medische hulpverleners. Eerder onderzoek liet al zien dat er bij astmamedicatie grote verschillen zijn in het voorschrijfgedrag van Nederlandse huisartsen.24 Het aanbieden van workshops voor huisartsen op het gebied van astmaeducatie en -management zou kunnen helpen om de astmaeducatie te verbeteren en een uniformer astmamanagement te realiseren. Een Australisch onderzoek laat zien dat huisartsen die workshops hadden gevolgd op het gebied van patiëntcommunicatie en astmamanagement, zich zekerder voelden om met hun patiënt over astmamanagement te praten en vaker samen met de patiënt een persoonlijk actieplan opstelden, dan huisartsen die deze workshops niet hadden gevolgd.25 Ook controleerden de huisartsen die de workshops hadden gevolgd vaker of de patiënten hun medicatie op de juiste manier gebruikten.

Conclusie

Onze resultaten laten zien dat er een discrepantie bestaat tussen de ouders en de huisarts in het rapporteren van een astmadiagnose bij Nederlandse kinderen die astmamedicatie gebruiken. De kans op therapietrouw bij het gebruik van onderhoudsmedicatie neemt toe als zowel de ouders als de huisartsen aangeven dat er sprake is van een astmadiagnose. Dit betekent dat de overeenstemming tussen de ouders en de huisarts over de aanwezigheid van een astmadiagnose bij het kind een aandachtspunt dient te zijn bij het optimaliseren van de behandeling van astma.

Literatuur

  • 1.Long Alliantie Nederland. Longziekten: Feiten en cijfers 2013.
  • 2.Suijkerbuijk AW, Hoogeveen RT, De Wit GA, Wijga AH, Hoogendoorn EJ, Rutten-van Molken MP, et al. Maatschappelijke kosten voor astma, COPD en respiratoire allergie. Bilthoven: RIVM Rapport 260544001/2012, 2012.
  • 3.Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. www.ginasthma.org. Last updated december 2012. Geraadpleegd 1-4-2014.
  • 4.Bindels P, Van de Griendt E, Grol M, Van Hensbergen W, Steenkamer TA, Uijen JH, et al. NHG-Standaard Astma bij kinderen (derde herziening). Huisarts Wet 2014;57:70-80.
  • 5.Pedersen SE, Hurd SS, Lemanske RF, Becker A, Zar HJ, Sly PD, et al. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. Pediatr Pulmonol 2011;46:1-17.
  • 6.Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro-Rodriguez JA, Custovic A, et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J 2008;32:1096-110.
  • 7.Piippo-Savolainen E, Korppi M. Wheezy babies – wheezy adults? Review on long-term outcome until adulthood after early childhood wheezing. Acta Pædiatrica 2008;97:5-11.
  • 8.Van Staa TP, Cooper C, Leufkens HG, Lammers JW, Suissa S. The use of inhaled corticosteroids in the United Kingdom and the Netherlands. Respir Med 2003;97:578-85.
  • 9.Koster ES, Raaijmakers JA, Vijverberg SJ, Maitland-van der Zee AH. Inhaled corticosteroid adherence in paediatric patients: the PACMAN cohort study. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2011;20:1064-72.
  • 10.Lasmar L, Camargos P, Champs NS, Fonseca MT, Fontes MJ, Ibiapina C, et al. Adherence rate to inhaled corticosteroids and their impact on asthma control. Allergy 2009;64:784-9.
  • 11.Koster ES, Raaijmakers JAM, Koppelman GH, Postma DS, Van der Ent CK, Koenderman L, et al. Pharmacogenetics of anti-inflammatory treatment in children with asthma: rationale and design of the PACMAN cohort. Pharmacogenomics 2009;10:1351-61.
  • 12.Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, Bateman ED. Identifying ‘well-controlled’ and ‘not well-controlled’ asthma using the Asthma Control Questionnaire. Respir Med 2006;100:616-21.
  • 13.Juniper EF, Gruffydd-Jones K, Ward S, Svensson K. Asthma Control Questionnaire in children: validation, measurement properties, interpretation. Eur Respir J 2010;36:1410-6.
  • 14.Mora PA, Berkowitz A, Contrada RJ, Wisnivesky J, Horne R, Leventhal H, et al. Factor structure and longitudinal invariance of the Medical Adherence Report Scale-Asthma. Psychol Health 2011;26:713-27.
  • 15.Menckeberg TT, Bouvy ML, Bracke M, Kaptein AA, Leufkens HG, Raaijmakers JA, et al. Beliefs about medicines predict refill adherence to inhaled corticosteroids. J Psychosom Res 2008;64:47-54.
  • 16.Hederos C, Hasselgren M, Hedlin G, Bornehag C. Comparison of clinically diagnosed asthma with parental assessment of children’s asthma in a questionnaire. Pediatr Allergy Immunol 2007;18:135-41.
  • 17.Zuidgeest M, Van Dijk L, Smit H, Van der Wouden JC, Brunekreef B, Leufkens H, et al. Prescription of respiratory medication without an asthma diagnosis in children: a population based study. BMC Health Serv Res 2008;8:16.
  • 18.Van Wonderen KE, Van der Mark LB, Mohrs J, Bindels PJE, Van Aalderen WMC, Ter Riet G. Different definitions in childhood asthma: how dependable is the dependent variable? Eur Respir J 2010;36:48-56.
  • 19.Orrell-Valente JK, Jones K, Manasse S, Thyne SM, Shenkin BN, Cabana MD. Children’s and parents’ report of asthma education received from physicians. J Asthma 2011;48:831-8.
  • 20.Cane RS, Ranganathan SC, McKenzie SA. What do parents of wheezy children understand by ‘wheeze’? Arch Dis Child 2000;82:327-32.
  • 21.Conn KM, Halterman JS, Lynch K, Cabana MD. The impact of parents’ medication beliefs on asthma management. Pediatrics 2007;120:e521-6.
  • 22.Koster ES, Raaijmakers JA, Vijverberg SJ, Koenderman L, Postma DS, Koppelman GH, et al. Limited agreement between current and long-term asthma control in children: the PACMAN cohort study. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:776-83.
  • 23.Wijga AH, Zuidgeest MGP, Kerkhof M, Koppelman GH, Smit HA, DE Jongste JC. Guideline-recommended use of asthma medication by children is associated with parental information and knowledge: the PIAMA birth cohort. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2014;23:406-10.
  • 24.Uijen JH, Van der Wouden JC, Schellevis FG, Willemsen SP, Van Suijlekom-Smit LW, Bindels PJ. Asthma prescription patterns for children: can GPs do better? Eur J Gen Pract 2011;17:109-15.
  • 25.Shah S, Sawyer SM, Toelle BG, Mellis CM, Peat JK, Lagleva M, et al. Improving paediatric asthma outcomes in primary health care: a randomised controlled trial. Med J Aust 2011;195:405-9.

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen