Graag reageer ik op het artikel van Ter Riet et al. over een nieuwe diagnostische index voor bacteriële conjunctivitis, met als discriminerende symptomen leeftijd en ‘beide ogen dichtgeplakt’.1 Mijn commentaar richt zich niet op het predictiemodel zelf, maar op de relatie met de kliniek. Leidraad zijn de vragen: (1) Wat is het diagnostisch dilemma van de huisarts?; (2) Welke bacteriële conjunctivitis moet (gericht) behandeld worden?; (3) Hoe verschilt de voorgestelde handelswijze van de gangbare?
Bij klachten van het voorste oogsegment gaat het vooral om het uitsluiten van iridocyclitis, keratitis (onder andere ulcus, k. dendritica), en corneabeschadiging.2 Dit zijn potentieel visusbedreigende aandoeningen. De rest is van secundair belang. Om hiervan een indruk te krijgen moet men het oog bekijken, liefst met optische vergroting. Predictiemodellen mogen niet van die hoofdvraag afleiden.
Niet elke bacteriële conjunctivitis behoeft behandeling. Soms is echter snelle verwijzing noodzakelijk (bijvoorbeeld chlamydia).3 Een infectie bij contactlensdragers (cavé pseudomonas, acanthamoebe) vereist gerichte diagnostiek en behandeling en strikte instructie (lens uit). Ook hier zijn kennis en kijken (pus of ingedroogd mucus, corneabeschadiging) sleutelwoorden.
De gangbare praktijk is dat huisartsen bij een rood oog een antibiotische zalf geven, dus de (blinde) behandeling is gericht op bacteriële conjunctivitis. Meestal gebruikt men fucidine, (geen middel van eerste keus), dus er is eerder sprake van overbehandeling dan van onderbehandeling. Verder is het predictiemodel toch nog behoorlijk onnauwkeurig in de twee genoemde categorieën: onder de 70 jaar zonder dichtgeplakte ogen 75% kans op géén bacteriële infectie en boven de 70 jaar mét dichtgeplakte ogen 70% kans op wél een bacteriële infectie. Waarom zijn niet de voor huisartsen bekende begrippen voorspellende waarde positief en negatief gebruikt?
Kortom: de (goede) statistische analyse resulteert in een ‘artificieel model’ dat ondergeschikt is aan de klinische blik en kennis van zaken, gericht op het uitsluiten van potentieel gevaarlijke aandoeningen.
Yvonne van Leeuwen, hoofddocent vakgroep MUMC+
Antwoord
Wij danken collega Van Leeuwen voor haar reactie.
Nederlandse huisartsen behandelen conjunctivitis nog te vaak met antibiotica. Doel van ons oorspronkelijke onderzoek1,2 en ook van het validatieonderzoek3 is om binnen de patiëntengroep met conjunctivitis profielen te onderscheiden waarbij behandeling met antibiotica mogelijk zinnig is. Alle andere door Van Leeuwen genoemde voorste oogsegmentaandoeningen waren uitsluitcriteria in onze ondezoeken. Ons model mag pas worden gebruikt als die ernstiger aandoeningen zijn uitgesloten.
Ook bij een grote kans op een bacteriële verwekker is het nog altijd de vraag of behandeling met antibiotica moet plaatsvinden. Dan is het echter een afweging van patiënt en dokter om de nadelen van antibioticagebruik (mogelijke bijwerkingen, resistentie, lastige toediening) af te wegen tegen eerder aangetoonde vermindering van de duur van de klachten (2 tot 3 dagen). Overigens lijkt ons model geschikter voor het uitsluiten dan voor het aantonen van een bacteriële verwekker.
Er is sprake van overbehandeling. Een diagnostische index zoals de onze maakt inzichtelijk dat het bij de meeste patiënten niet zinnig is om met antibiotica te behandelen. Eerder toonden we aan dat er veel resistentie is tegen fusidinezuur, dat zeker niet het antibioticum van keuze is.4
We zijn het met Van Leeuwen eens dat de voorspelde kansen deels onnauwkeurig zijn. We beschouwen het echter ook als een succesje dat zij door onze manier van rapportage in staat is deze conclusie te trekken. De in onze grafieken vermelde kansen zijn (eenvoudig) de kansen op een bacteriële verwekker, gegeven de leeftijd van de patiënt en het door hem gemelde aantal dichtgeplakte ogen bij ontwaken. Onzes inziens voegt de term voorspellende waarde (VW) daar niets aan toe. Het werken met VW-negatief en VW-positief impliceert een dichotomie in de testuitslagen, die in dit onderzoek niet opgaat en überhaupt in de geneeskunde, wanneer men scherp kijkt, eerder uitzondering dan regel is.
Wij denken dat het model, in het licht van zijn – door ons duidelijk aangegeven – beperkingen, doet wat het claimt te doen: de kans schatten op een bacteriële verwekker bij patiënten met symptomen van infectieuze conjunctivitis.
Gerben ter Riet, Ellinore Tellegen, Henk van Weert
Literatuur
- 1.Ter Riet G, Tellegen E, Van Weert HCPM. Een nieuw diagnostische index voor bacteriële conjunctivitis. Huisarts Wet 2014;57:516-8.
- 2.↲Van Leeuwen YD, Van den Maegdenbergh MCAJ. Oogheelkunde. Prakticum huisartsgeneeskunde. Amsterdam: Reed business Education, 2013.
- 3.↲↲Arffa RC. Grayson’s Diseases of the Cornea. Londen: Mosby, 1997.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
