Wetenschap

Bekkenpijn tijdens zwangerschap en bevalling

Samenvatting

Doel Inzicht krijgen in de incidentie van pijnklachten rond zwangerschap en bevalling, de etiologische en prognostische factoren die daarbij een rol spelen, en de effectiviteit van de diverse behandelingen. Methode Gezocht is naar onderzoeken naar de effectiviteit van behandelingen van bekkenpijn rond zwangerschap en bevalling, en naar niet-experimentele onderzoeken naar de relatie tussen deze aandoening en mogelijke etiologische en prognostische factoren, en naar de incidentie. De effectonderzoeken en cohortonderzoeken werden beoordeeld op methodologische kwaliteit door twee onafhankelijke onderzoekers. Resultaten Wij selecteerden 2 effectonderzoeken, 6 cohortonderzoeken, 4 patiënt-controleonderzoeken en 9 cross-sectionele onderzoeken. Beide effectonderzoeken waren van slechte methodologische kwaliteit; de meeste cohortonderzoeken scoorden methodologisch gezien een voldoende. De cohortonderzoeken hadden tegenstrijdige uitkomsten ten aanzien van het verband tussen relaxineniveau en bekkenklachten. De invloed van de meeste andere onderzochte etiologische en prognostische factoren was onduidelijk. Conclusie Op basis van deze review kan geen conclusie worden getrokken over etiologische en prognostische factoren van bekkenpijn rond de zwangerschap en bevalling. Door gebrek aan goed onderzoek blijft de effectiviteit van behandelingen ongewis.

Inleiding

De laatste jaren is er in Nederland een toenemende belangstelling voor het verschijnsel bekkenpijn tijdens zwangerschap en bevalling. 1234 In deze review geven wij een systematisch overzicht van het beschikbare onderzoek. Het gaat daarbij om een kwalitatieve samenvatting; dat betekent dat wij een ‘best evidence synthesis’ hebben uitgevoerd op basis van de methodologische kwaliteit van de opgespoorde onderzoeken. 5 Doel is het krijgen van inzicht in de incidentie van bekkenpijnklachten rond zwangerschap en bevalling, de etiologische en prognostische factoren die daarbij een rol spelen, en de effectiviteit van de diverse behandelingen.

Methode

Definities

Voor deze review hanteren wij de volgende definitie: peri-partumbekkenpijnsyndroom (PPBS) is pijn in de bekkenregio met de volgende kenmerken:

  • het dagelijks functioneren wordt belemmerd;
  • het begin valt in de tweede helft van de zwangerschap of binnen 3 weken na de bevalling;
  • er zijn geen duidelijke afwijkingen die de symptomen kunnen verklaren. 2,6

Selectie van onderzoeken

Gezocht is in Medline, Embase en de Cochrane Library (inclusief de database van de Cochrane Rehabilitation and Related Therapies Field) over de periode 1966 – februari 2000. Verder is gezocht in het literatuurbestand Physiotherapie Index en zijn de referenties bij de gevonden onderzoeken nagelopen. De gebruikte trefwoorden (Nederlands en Engels) hadden betrekking op enerzijds de verschillende diagnostische termen (‘pelvic girdle relaxation’, ‘pelvic pain’, ‘symfyse’, etc.) en anderzijds het onderzoeksdesign (‘survey’, ‘observational study’, ‘clinical trial’, etc.). De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de eerste auteur.

Onderzoeken werden ingesloten als zij voldeden aan de volgende criteria:

  • experimenteel of observationeel design;
  • afzonderlijke data over vrouwen met bekkenpijn;
  • gepubliceerd in Nederlands, Duits of Engels.
Abstracts, congresverslagen, samenvattingen en ongepubliceerde onderzoeken werden niet opgenomen. Wij onderscheidden vier typen onderzoek:
  • experimentele onderzoek (interventie- en controlegroep);
  • cohortonderzoek (de determinant vormt het uitgangspunt);
  • patiënt-controleonderzoek (de ziekte vormt het uitgangspunt);
  • cross-sectionele onderzoek (metingen op één punt in de tijd).
Zowel de in- en exclusie van de gevonden onderzoeken als data-extractie werden uitgevoerd door de eerste en de vierde auteur.

Methodologische kwaliteit

Voor de kwaliteitsbepaling van de experimentele onderzoeken maakten wij gebruik van de Delphi-lijst. 7 Dit is een internationaal ontwikkelde en gevalideerde kwaliteitscriterialijst, met per criterium drie antwoordmogelijkheden: + voldaan aan dit criterium; – niet voldaan aan dit criterium; ? geen informatie over dit criterium. 7 Alle criteria wogen even zwaar; de maximale kwaliteitsscore bedroeg 9 punten. Voor de cohortonderzoeken gebruikten wij een aangepaste versie van de criterialijst van Borghouts et al.8 (oorspronkelijk ontworpen voor onderzoeken naar nekklachten). De antwoordmogelijkheden zijn: + voldaan aan dit criterium; – niet voldaan aan dit criterium. Alle criteria wogen even zwaar, de maximale kwaliteitsscore bedroeg 13 punten. De methodologische kwaliteit van de experimentele onderzoeken en cohortonderzoeken werd, onafhankelijk van elkaar, beoordeeld door de tweede en derde auteur. Bij verschil van mening werd de uiteindelijke score bepaald door de eerste auteur. De kwaliteitsscore die de onderzoeken haalden (= aantal items dat positief werd gescoord) werd berekend als percentage van het maximale aantal items. De patiënt-controle onderzoeken en de cross-sectionele onderzoeken werden niet op kwaliteit gescoord, omdat hiervoor nog geen goede kwaliteitscriterialijsten voorhanden zijn.

Analyse

Voor het bepalen van de overeenstemming tussen de twee beoordelaars werden de volgende kappa-waarden aangehouden:

>0,7goed
>0,5 en matig
slecht
De resultaten van de onderzoeken met een kwaliteitsscore >50 procent werden meegenomen bij de analyse.

Resultaten

Selectie van de onderzoeken

In totaal werden 49 onderzoeken opgespoord. Hiervan werden er 28 uitgesloten, om de volgende redenen:

  • geen experimenteel of observationeel design (10×);
  • geen patiënten met bekkenpijn (16×);
  • niet in het Engels, Nederlands of Duits (2×),
De geselecteerde onderzoeken zijn samengevat in de tabellen 1-4.
Tabel1Inhoudelijke kenmerken van de experimentele onderzoeken
Eerste auteurDesignOnderzoekspopulatieInterventiesResultatenOpmerkingen, kwaliteitsscore
Norén 1997CCTZweedse zwangere vrouwen met posterior pelvic pain diagnose o.b.v. vragenlijst en positieve PPPT (n=135)A: individueel oefenprogramma door fysiotherapuet (n=54) B: geen speciale interventie (n=81)Gemiddeld 23 dagen minder ziekteverlof in A (p22%
Östgaard 1994RCTZweedse zwangere vrouwen met posterior pelvic pain diagnose o.b.v. vragenlijst en positieve PPPT (n=407)A: controle met usual care (n=145) B: rugschool educatie- en trainingsprogramma (n=123) C = B maar dan individueel (n=139)12% minder ziekteverlof in C (pRandomisatie op geboortedag Drop-out: 11% (C) -24% (B). Ondoorzichtige analyseprocedure 33%
Tabel2Inhoudelijke kenmerken van de cohortonderzoeken
Eerste auteurDesignCase definitie, populatie, associatiesResultatenOpmerkingen, kwaliteitsscore (%)
Berg 1988Prospectief cohortSymfyse pijn (anamnese + drukpijn). Zweedse zwangere vrouwen zonder klachten (n=980) Incidentie, ernst en begin van LRK en PPBSAssociatie tussen PPBS en sacro-iliacale disfunctie (pDrop-out: 13% Incidentie PPBS:? 79%
Björklund 1999Prospectief cohortAanwezigheid van bekkenpijn (anamnese) Zweedse zwangere vrouwen zonder klachten (n=49) Relatie tussen PPBS en mate van symfyse-laxiteitGeen aantoonbare relatie tussen PPBS en mate van symfyselaxiteitIncidentie PPBS: 49% (16% flink; 6 % ernstig); 5 mnd post partum: 19% 61%
Kristiansson 1996Prospectief cohortBekkenpijn o.b.v. vragenlijst en l.o. Zweedse zwangere vrouwen zonder klachten (n=200) Relatie tussen relaxineniveau en PPBSPositieve correlatie tussen relaxineniveau en PPBS (p=0,04)Drop-out: 6% Zie ook Kristiansson 1999 85%
Kristiansson 1999Prospectief cohortBekkenpijn o.b.v. vragenlijst en l.o. Zweedse zwangere vrouwen zonder klachten (n=200) Relatie tussen hormonen en PPBSGeen correlatie tussen hormoon conc., roken, BMI, leeftijd en PPBS. Positieve correlatie tussen eerdere bevallingen en PPBS (p=0,3).Incidentie PPBS 35% Zie ook Kristiansson 1996 85%
Larsen 1999Prospectief cohortBekkenpijn verergerd door omdraaien in bed, tillen, (trap)lopen etc. Deense zwangere vrouwen zonder klachten (n=1600) Incidentie, risico factoren en arbeidsverzuim van PPBSRisicofactoren (sign): eerdere zwangerschap, eerdere LRK, roken, slechte werkomstandigheden en weinig beweging (p=Incidentie PPBS 14% PPBS post partum: 2%-5% Zie ook Hansen 1996 85%
Ostgaard 1996Prospectief cohortPosterior pelvic pain diagnose o.b.v. vragenlijst en PPPT+ Zweedse zwangere vrouwen zonder klachten (n=368) Incidentie, ernst en natuurlijk beloop van PPBS of LRKNatuurlijk beloop PPBS veel gunstiger dan van LRK. Positieve correlatie tussen ernst en reductie pijn post partumIncidentie PPBS: 33%; post-partum 11%-18% Verder geen data 54%
Tabel3Inhoudelijke kenmerken van de patiënt-controleonderzoeken
Eerste auteurDesignCase-definitie, populatie, associatiesResultatenOpmerkingen
Albert 1997Nested case-controlSubjectieve en objectieve bekkenklachten Cases: n=455; controles: n=455 Relaxineniveau vs PPBSGeen relatie tussen relaxineniveau en PPBSCohort: n=2269
Hansen 1996Nested case-controlBekkenpijn verergerd door omdraaien in bed, tillen, (trap)lopen etc. Cases: n=38; controles: n=14 Relaxineniveau vs PPBSGeen relatie tussen relaxineniveau en PPBSCohort: n= 1600 Zie ook Larsen 1999
MacLennan 1996Patiënt-controleErnstige bekkenpijn of symfyse instabiliteit Cases: n=35; controles: n=368 Relaxineniveau vs PPBSAssociatie tussen relaxineniveau en PPBS (p=0,0004)Van meeste vrouwen (n=26) 1 bloed sample
Petersen 1994Nested case-controlBekkenpijn met beperkingen in ADL Cases: n=59; controles: n=118 Relaxineniveau vs PPBSGeen relatie tussen relaxineniveau en PPBSCohort n=932
CCTcontrolled clinical trial (experimenteel onderzoek zonder randomisatie)
RCTrandomised clinical trial
Iinterventiegroep
Ccontrolegroep/patiënten
LRKlage rugklachten;
PPBSzwangerschapsbekkenpijn
PPPTposterior pelvic pain provocation test
l.o.lichamelijk onderzoek
BMIbody mass index
ADLdagelijkse activiteiten
Tabel4Inhoudelijke kenmerken van de cross-sectionele onderzoeken
Eerste auteurDesignOnderzoekspopulatie, onderzoeksvraagResultatenCommentaar
Van Dongen 1999Cross-sectioneelAfrikaanse zwangere vrouwen zonder klachten (n=509) Hypermobiliteit vs PPBSGeen significante correlaties tussen hypermobiliteit en PPBSPPBS = hoge score op 3 functietests: 0% ernstige PPBS, en 7% lichte PPBS:
Hansen 1999Cross-sectioneelDeense zwangere vrouwen met PPBS (n=238) Relatie tussen klinische en subjectieve symptomenSignificante relatie tussen subjectieve en klinische symptomenDeel v/e prospectief onderzoek (Larsen, 1999);
Herberg Endresen 1995SurveyNoorse vrouwen post partum (respons n=5438) Incidentie en risicofactoren PPBS en LRK Positieve associatie tussen leeftijd vrouw, pariteit, roken en gewicht kind vs subjectieve klachten. LRK en PPBS zijn duidelijk verschillende klachtenRespons: 87,2% 42% PPBS, waaronder 9% ernstige PPBS Ingewikkelde en onduidelijke analyses.
MacLennan 1997SurveyLeden Noorse patiëntenvereniging met PPBS (n=1609) Beschrijving klinische karakteristiekenKlachten beginnen in 74% in eerste 3 maanden. Gemiddelde klachtenduur = 6,2 jaarRespons: 79%
Mens 1996SurveyLeden NL patiëntenvereniging met PPBS (n=394) Associatie tussen ernst PPBS, risicofactoren en behandeling vs ‘gemiddelden NL’Significant hoger geboorte gewicht; en meerlingzwangerschappen bij patiënten.Onduidelijk waar de cijfers voor de ‘gemiddelde NL’ vandaan komen
Saugstad 1991aSurveyLeden Noorse patiëntenvereniging met PPBS (n=215) Beschrijving patiëntkarakteristiekenVeel late bevallingen (> 40 wkn) en hoger geboorte gewicht (>4000 g)Respons: 71%
Saugstad 1991bSurveyLeden Noorse patiëntenvereniging met PPBS (n=153) Associatie tussen vroege menarche, gebruik anticonceptie vs PPBSResultaten zijn onduidelijkRespons: 71% Onduidelijke methode en analyse
Sturesson 1997Cross-sectioneelZweedse zwangere vrouwen met positieve PPPT (n=338) Beschrijving pijn lokalisatie en klachten van PPBSNegatieve PPPT sterk geassocieerd met afwezigheid van PPBS36% PPBS
Wergeland 1998SurveyNoorse zwangere vrouwen (n=5438) Relatie tussen werktempo controle en klachtenNegatieve associatie tussen werktempo controle en PPBSRespons: 87,2% 42% PPBS, waaronder 10% ernstige PPBS.

Experimentele onderzoeken

De populatie in beide experimentele onderzoeken 9,10 was relatief groot (meer dan 50 personen per onderzoeksgroep) en onderling sterk vergelijkbaar. Ook de interventies waren vergelijkbaar, namelijk een (individueel) oefenprogramma vergeleken met ‘usual care’. Volgens de auteurs blijkt uit de resultaten dat het individuele oefenprogramma een significante vermindering in ziekteverlof gaf. De onderzoekspopulatie en de interventie van beide onderzoeken zijn voldoende homogeen om statistische pooling te kunnen uitvoeren. Helaas is de datapresentatie daarvoor echter onvoldoende.

In de serie ‘Zwangerschap & Kraambed’ verschenen eerder het commentaar ‘Kind en badwater’ en de artikelen ‘Koorts in het kraambed’, ‘Prenatale zorg: van ritueel naar rationeel handelen’, ‘Naweeën – Gepresenteerde morbiditeit in het eerste jaar post partum’, ‘Seks tijdens zwangerschap en periode post partum’, ‘Doodgeboorte – Het rouwproces van de ouders en de rol van de hulpverleners’, ‘Werken tijdens de zwangerschap en post partum’, ‘Zwangerschap en sport’, ‘Klachten bij een dreigende miskraam’, ‘Verloskundig actieve huisartsen’, ‘Fluor vaginalis tijdens de zwangerschap’, ‘Hiv-screening bij zwangeren – haken en ogen’, ‘Asymptomatische bacteriurie en urineweginfecties tijdens de zwangerschap’ en ‘Tien jaar verloskundige zorg op Urk’.

Beide onderzoeken scoren zeer laag op de Delphi-criterialijst voor methodologische kwaliteit ( tabel 1). De overeenstemming tussen beide beoordelaars was kappa = 0,64. Een adequate randomisatieprocedure ontbrak in beide onderzoeken. Östgaard et al.9 noemen hun studie wel gerandomiseerd, maar toewijzing van een behandeling op basis van geboortedata valt eigenlijk niet onder het begrip randomisatie. Bovendien ontbrak bij beide studies elke vorm van blindering. Blindering van patiënt en/of therapeut is in dit soort onderzoek moeilijk of onmogelijk, maar de effectbeoordeling kan in principe wél geblindeerd worden uitgevoerd. Tot slot liet de datapresentatie te wensen over en is het onduidelijk hoe men in beide onderzoeken tot een conclusie is gekomen.

Cohortonderzoeken

Alle zes cohortonderzoeken 111213141516 waren afkomstig uit Scandinavië; in alle gevallen ging het om prospectief onderzoek. Er werden verschillende definities van bekkenpijn gehanteerd. In sommige gevallen was de onderzoekspopulatie alleen op basis van de anamnese samengesteld, 12 in andere gevallen op basis van anamnese én lichamelijk onderzoek. Alleen Östgaard et al.13 omschreven duidelijk waaruit het lichamelijk onderzoek bestond. In alle onderzoeken waren vrouwen zonder klachten ingesloten. De incidentie van PPBS tijdens de zwangerschap varieerde van 14 15 tot 49 procent, 12 die van PPBS post partum van 2 15 tot 19 procent. 12 Er werden zeer uiteenlopende etiologische en prognostische factoren onderzocht, vooral reproductieve factoren, zoals relaxineniveau (relaxine is een hormoon dat vrijkomt tijdens de zwangerschap waardoor het bandapparaat en de ligamenten verzwakken, zodat de bevalling gemakkelijker kan verlopen), hormonen, eerdere zwangerschappen, en werkgerelateerde factoren. Alle onderzoeken scoorden boven de 50 procent op de methodologische criterialijst ( tabel 2). De overeenstemming tussen beide beoordelaars over de methodologische kwaliteit van de onderzoeken bedroeg kappa = 0,53. Alle onderzoeken hadden een redelijk beschrijving van de onderzoekspopulatie, maar een eenduidige omschrijving van ‘de’ patiënt met PPBS valt daar niet uit op te maken. Ook de datapresentatie was over het algemeen redelijk. De resultaten van de onderzoeken lopen zeer uiteen, zodat geen duidelijke uitspraken kunnen worden gedaan over de invloed van de verschillende etiologische en prognostische factoren. Twee onderzoeken vonden een relatie tussen eerdere zwangerschappen en het ontstaan van PPBS. 15,16 In één onderzoek 15 werd een relatie gevonden tussen werkomstandigheden en de mate van beweging en bekkenpijn; in een ander onderzoek 14 werd een positieve relatie tussen relaxineniveau en bekkenklachten gevonden.

Patiënt-controleonderzoeken

Ook de vier patiënt-controleonderzoeken waren alle afkomstig uit Scandinavië; in alle gevallen werd de relatie tussen relaxineniveau en het ontstaan van klachten onderzocht. 17181920 In drie onderzoeken kon een dergelijke relatie niet worden aangetoond.

Cross-sectionele onderzoeken

Zeven van de negen cross-sectionele onderzoeken 212223242526272829 waren afkomstig uit één van de Scandinavische landen. Zes onderzoeken waren opgezet als survey; in deze onderzoeken werden uiteenlopende definities van PPBS gehanteerd, veelal gebaseerd op de ervaren pijn rond de symfyse en/of de sacro-iliacale gewrichten. In drie onderzoeken waren de gegevens verzameld door middel van een vragenlijst in combinatie met lichamelijk onderzoek. De incidentie van PPBS tijdens de zwangerschap lag in deze onderzoeken rond de 40 procent. Vier onderzoeken waren beperkt tot vrouwen die lid waren van een patiëntenvereniging. 24252627 In drie onderzoeken werd gevonden dat bekkenpijn samenhing met een hoog geboortegewicht van het kind. 21,25,26 In de onderzoeken van Mens et al. en Saugstad kon de periode tussen het ontstaan van de klachten en het uitvoeren van de survey oplopen tot ettelijke jaren. 25,26 Dit betekent dat het hier waarschijnlijk een zeer selecte groep vrouwen betreft en dat er sprake kan zijn van zgn ‘recall bias’: vertekening van de gegevens door het feit dat de gebeurtenis lang geleden heeft plaatsgevonden. Op basis van dergelijke gegevens kunnen dan ook geen valide uitspraken over etiologische en prognostische factoren worden gedaan. In één onderzoek werd een negatief verband gevonden tussen PPBS en het kunnen bepalen van het eigen werktempo: hoe meer controle over (en afwisseling van) het werk, des te minder klachten. 29

Wat is bekend?

  • Veel vrouwen hebben last van bekkenpijn rond zwangerschap en bevalling.

Wat is nieuw?

  • De incidentie van bekkenpijn ligt waarschijnlijk tussen 14 en 49 procent.
  • Over de effectiviteit van oefentherapie kan geen uitspraak worden gedaan.

Beschouwing

Een groot probleem bij systematische reviews is de mogelijkheid van publicatiebias: niet alle onderzoeken die worden uitgevoerd, worden gepubliceerd, en niet alle gepubliceerde onderzoeken worden opgenomen in de grote, algemeen gangbare literatuurbestanden. We hebben de omvang van dit probleem zoveel mogelijk proberen te beperken door het uitvoeren van een intensieve zoekactie, zoals aanbevolen door de Cochrane Collaboration. 30 Een belangrijker bron van mogelijke vertekening is de ‘language bias’, aangezien we onderzoeken in de Scandinavische talen (waar veel onderzoek naar PPBS is uitgevoerd) buiten beschouwing hebben gelaten. Niet duidelijk is welke consequenties dit heeft voor onze uitkomsten. 31,32 Een andere mogelijke bron van vertekening is selectiebias, veroorzaakt door bij voorbeeld inadequate in- en exclusiecriteria. Voor deze review gold als inclusiecriterium dat er sprake moest zijn van bekkenpijn of ‘pelvic pain’ met alle mogelijke synoniemen. Onderzoeken waarin alleen over rugpijn werd gerapporteerd, werden uitgesloten. Dit kan hebben geleid tot enige selectiebias, doordat het moeilijk was onderscheid te maken tussen ‘posterior pelvic pain’ (voornamelijk gelokaliseerd rond de sacro-iliacale gewrichten) en lage-rugklachten. De enorme variatie in incidentiecijfers kan voor een deel worden verklaard door de onduidelijke omschrijving van de PPBS-patiënten. Wat betreft de interventiestudies is een conclusie over de effectiviteit van handelen niet mogelijk, met name vanwege de slechte methodologische kwaliteit van de onderzoeken.

De matige overeenstemming tussen beide beoordelaars is waarschijnlijk veroorzaakt door hun verschillende achtergrond en ervaring bij met uitvoeren van kwaliteitsbepaling: de ene beoordelaar is een gezondheidswetenschapper met veel ervaring, de ander een praktiserend huisarts/onderzoeker zonder ervaring met kwaliteitsbepaling.

Praktische implicaties

Op basis van deze review kunnen niet of nauwelijks praktische adviezen worden gegeven:

  • niet duidelijk is welke vrouwen een verhoogd risico hebben op bekkenpijn tijdens de zwangerschap of na de bevalling;
  • niet duidelijk is welke factoren een mogelijke prognostische waarde hebben; de mogelijkheid bestaat dat eerdere zwangerschappen en werkomstandigheden van invloed zijn op het ontstaan en verloop van de klachten.
Ook over de therapeutische mogelijkheden kunnen geen adviezen worden gegeven.

Auteurs

Instituut voor Huisartsgeneeskunde, Erasmus Universiteit Rotterdam: A.P. Verhagen, epidemioloog, B.P. Ponsioen, huisarts. Capaciteitsgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht: M.E.A.L Kroese, epidemioloog. Hogeschool Rotterdam: K. Verkerk, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper. Capaciteitsgroep Psychiatrie, Universiteit Maastricht: M. Drukker, epidemioloog.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen