Nieuws

Beslisregel voor pijn op de borst

2 reacties
Gepubliceerd
1 februari 2016
Dossier
Pijn op de borst wordt in de minderheid van de gevallen veroorzaakt door coronair vaatlijden. Voor een huisarts kan de beslissing om wel of niet door te verwijzen lastig zijn. Nieuw onderzoek maakt duidelijk dat een beslisregel de huisarts beter in staat stelt coronair vaatlijden uit te sluiten.
Duitse onderzoekers bekeken de rol van een klinische beslisregel (Marburg Heart Score; MHS) bij het diagnosticeren van coronair vaatlijden. In 56 huisartsenpraktijken moest de huisarts bij patiënten (n = 832) met pijn op de borst de kans op coronair vaatlijden inschatten als ‘laag’, ‘gemiddeld’ of ‘hoog’. Tegelijkertijd werd de MHS ingevuld. Deze bestaat uit vijf componenten, die elk één punt opleveren: 1) geslacht en leeftijd; 2) voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten; 3) patiënt denkt zelf aan pijn door het hart; 4) pijn neemt toe bij inspanning en 5) pijn niet opwekbaar bij palpatie van de borst. Een score van 2 of meer werd als positief beschouwd. Een onafhankelijke commissie bepaalde op basis van klinische gegevens of de patiënt leed aan coronair vaatlijden.
Met alleen de klinische blik van de huisarts was de sensitiviteit 83%. Deze steeg naar 91% met gebruik van de MHS.
Dit onderzoek maakt duidelijk dat een beslisregel de diagnostiek voor patiënten met pijn op de borst kan verbeteren. Een nadeel is dat er geen coronair angiogram (gouden standaard) werd gebruikt als uitkomstmaat. Ook is de beslisregel nog niet gevalideerd in Nederland. De NHG-Standaarden Acuut coronair syndroom en Stabiele angina pectoris gebruiken de beslisregel op dit moment nog niet. Toekomstig onderzoek moet duidelijk maken of deze veelbelovende beslisregel ook in de Nederlandse huisartsenpraktijk gebruikt kan worden om coronair vaatlijden veilig uit te sluiten.
Tobias Bonten

Literatuur

  • 1.Haasenritter J, et al. Chest pain for coronary heart disease in general practice: clinical judgement and a clinical decision rule. Br J Gen Pract 2015;65:e748-53.

Reacties (2)

P. Mout (niet gecontroleerd) 3 februari 2016

Tobias Bonten betoogd dat met behulp van de Marburg Heart Score (MHS) de huisarts beter in staat is coronair vaatlijden uit te sluiten. Met behulp van de MHS stijgt de sensitiviteit van de huisartsendiagnostiek van 83% naar 91%. Daarmee stijgt dus het percentage gevallen waarin de huisarts de aandoening terecht diagnosticeert (het aantal gemiste diagnose wordt lager). Daarmee stijgt echter niet het percentage terecht uitgesloten ACS zoals TB betoogt. Daarvoor zal de specificiteit hoger moeten. Die is tot op heden bijzonder laag. Volgens Robert Willemsen in H&W 2015(7);390 is de sensitiviteit voor het insturen van de huisarts op verdenking van ACS 99% en de specificiteit 20%. Dus met een overtriage van 80% worden helaas nog altijd 1% van ACS gemist. Veel meer dan aan sensitiviteit verhogende hulpmiddelen is er dus behoefte aan specificiteit verhogende hulpmiddelen.

T.N. Bonten (niet gecontroleerd) 12 februari 2016

Graag reageer ik op de reactie van Dhr/Mw. Mout. In een eerdere validatiestudie was de negatief voorspellende waarde van de Marburg Heart Score 99.6% bij een cut-off van 2 punten (=2 positief) (Bosner et al, CMAJ, 2010). Dit lijkt mij voor een klinische score een zeer acceptabel percentage (0.04% onterecht uitgesloten). Uiteraard moeten deze getallen nog gevalideerd worden in de Nederlandse huisartsenpraktijk, waar het diagnostisch traject wellicht anders verloopt dan in Duitsland waar deze score ontwikkeld is. Daarnaast zou in de nabije toekomst aanvullend gebruik gemaakt kunnen worden van troponine sneltesten (binnenkort ook beschikbaar met vingerprik), waarmee de specificiteit en negatief voorspellende waarde nog beter zou kunnen worden. Ook dat zal toekomstig onderzoek moeten uitwijzen.