Bloedonderzoek bij onbegrepen klachten: wat vindt de patiënt van uitstel?

Inleiding

Onbegrepen klachten zijn, volgens de definitie uit de inmiddels teruggetrokken NHG-Standaard Bloedonderzoek, klachten waarbij de huisarts na adequate vraagverheldering, anamnese en lichamelijk onderzoek geen diagnose kan stellen.1 Van deze klachten lijkt 90% self limiting: de patiënt komt niet meer terug op het spreekuur.2 Toch vragen huisartsen voor bijna 60% van de patiënten met onbegrepen klachten aanvullend bloedonderzoek aan.3 De kans dat men met zulk bloedonderzoek een ernstige ziekte op het spoor komt, is erg klein en het risico op fout-positieve uitslagen is dan ook relatief groot. Aan de uitslag zelf kun je helaas niet zien of hij terecht positief is of niet, dus het risico is aanwezig dat de arts ten onrechte verder onderzoek of behandeling inzet en dat de patiënt extra verontrust wordt. Het NHG adviseerde daarom in de teruggetrokken standaard om vier weken af te wachten alvorens bloedonderzoek in te zetten.1 In die periode zullen de meeste klachten vanzelf verdwijnen en daardoor hoeven veel minder mensen getest te worden. De vraag is echter of een afwachtend beleid haalbaar is voor de huisarts en acceptabel voor de patiënt. Patiënten zouden ongerust of ontevreden kunnen worden als de huisarts een afwachtend beleid voorstelt. Tenslotte kunnen de kosten van de twee diagnostische benaderingen onderling verschillen. Het VAMPIRE-onderzoek (zie kader in H&W op pagina 479) evalueerde de haalbaarheid en de kosten van een afwachtend beleid bij onbegrepen klachten, en de effecten ervan op de tevredenheid en ongerustheid van de patiënt. Daarnaast onderzochten we of de huisartsen baat hadden bij een systematisch ontwikkelde nascholing om het afwachtende beleid te ondersteunen.

Methoden

Voor de systematische ontwikkeling van de nascholing hanteerden we een stappenplan afkomstig uit de Gezondheidsvoorlichting. Dit zogeheten ‘intervention mapping’ wordt gebruikt om gedragsverandering op het gebied van gezondheid te stimuleren.45 Wij pasten de methode toe op het aanvraaggedrag van huisartsen.6 Na de aard en omvang van het gezondheidsprobleem (de fout-positieve uitslagen en de vele mensen die overbodig worden getest) te hebben omschreven, inventariseerden we in twee kwalitatieve onderzoeken de knelpunten die de huisarts ondervindt bij het aanvragen van bloedonderzoek en vervolgens de verwachtingen die patiënten hebben ten aanzien van bloedonderzoek.78 De gevonden knelpunten en verwachtingen vertaalden we in ‘veranderdoelen’ en daarbij zochten we passende onderwijsvormen. Na een aantal verkennende onderzoeken van de verschillende materialen evalueerden we in het VAMPIRE-onderzoek het effect van de nascholing. Tot slot deden we een kwalitatief onderzoek naar de knelpunten bij huisartsen tijdens het veranderingsproces.9

Resultaten

De haalbaarheid van afwachtend beleid

De haalbaarheid van een afwachtend beleid onderzochten we bij 498 patiënten met onbegrepen klachten (van 63 huisartsen) van wie we gegevens hadden over het eerste consult. Van hen vielen 229 patiënten in de direct-aanvragengroep, 95 in de uitstelgroep en 174 in de groep ‘uitstel met nascholing’ (tabel 1). In de direct-aanvragengroep bleek uitstel van het bloedonderzoek haalbaar voor 92% van de patiënten, in de uitstelgroep zonder nascholing gold dat voor 86%. De nascholing die de huisartsen moest ondersteunen bleek niet effectief: in deze groep was uitstel haalbaar bij 84% van de patiënten, geen statistisch significant verschil. Bij geen van de patiënten uit de direct-aanvragengroep die na vier weken terugkwamen op het spreekuur zou de huisarts zelf bloedonderzoek hebben aangevraagd. In de groepen met een afwachtend beleid zou bloedonderzoek zijn aangevraagd voor zes patiënten.

Tevredenheid en ongerustheid van de patiënt

De tevredenheid en ongerustheid evalueerden we bij dezelfde 498 patiënten bij wie we de haalbaarheid bekeken. We stelden hen daartoe de volgende twee vragen: ‘Hoe tevreden bent u over het bezoek dat u zojuist bracht aan uw huisarts?’ en: ‘Hoe ongerust bent u na het bezoek dat u zojuist bracht aan uw huisarts?’ Patiënten konden dit aangeven op een tienpuntsschaal (0 geheel ontevreden c.q. helemaal niet ongerust, 10 zeer tevreden c.q. zeer ongerust). We voerden een backwards multilevel logistische regressieanalyse uit om de invloed van andere factoren op tevredenheid en ongerustheid te kunnen bepalen, voor zover die te maken hadden met de huisarts of praktijk, de patiënt en de klachten of het consult. Patiënten scoorden gemiddeld een 7,3 op tevredenheid met het consult. Op ongerustheid scoorden ze gemiddeld een 3,1. De nascholing verbeterde deze scores niet (tabel 1). Evenmin was het van invloed op de tevredenheid en ongerustheid of de huisarts al dan niet bloedonderzoek aanvroeg (tabellen 2 en 3). Patiënten waren tevredener over het consult als ze in het algemeen tevreden waren over hun huisarts, als ze zich serieus genomen voelden, als naar hun mening het al dan niet aanvragen van bloedonderzoek was besproken en als ze na het consult het gevoel hadden te weten hoe ernstig hun klachten waren. Minder tevreden waren ze over jongere huisartsen en als de huisarts dacht dat de klachten draaglijk waren voor de patiënt (tabel 2). Voor ongerustheid gold een vergelijkbaar patroon. Patiënten waren na het consult ongeruster als ze ook al vóór het consult ongerust waren, als ze een verwijzing naar een specialist of een bloedonderzoek verwachtten en als de huisarts tijdens het consult lichamelijk onderzoek deed. Patiënten waren ook ongeruster als de huisarts ervan overtuigd was dat er geen sprake was van alarmsignalen, of als hun huisarts psychosociale problemen en onbegrepen klachten als interessegebied had. Zij waren minder ongerust als ze hun klachten draaglijk vonden, als ze tevreden waren over het consult en als ze na het consult het gevoel hadden te weten hoe ernstig hun klachten waren (tabel 3). Samengevat is vooral de communicatie tussen arts en patiënt van invloed op de ongerustheid en tevredenheid, en niet zozeer het al dan niet aanvragen van bloedonderzoek.

Kosten

In dit deel van het VAMPIRE-onderzoek bekeken we 330 patiënten van 41 huisartsen, 232 uit de groep voor wie de arts direct bloedonderzoek aanvroeg en 98 uit de groep voor wie de arts bloedonderzoek uitstelde zonder nascholing. Bij de analyses kozen we voor een ‘intention to postpone’-analyse. Het ligt voor de hand om te denken dat uitstel van bloedonderzoek de kosten verlaagt omdat per saldo veel minder mensen worden getest. Men kan zich echter ook het tegendeel voorstellen: huisartsen geven aan dat ze tests nodig hebben om de patiënt gerust te stellen en dat ze bloedonderzoek gebruiken als ‘wisselgeld’ voor de diagnostische tests of voor een verwijzing waar de patiënt om vraagt. Dat zou betekenen dat direct bloedonderzoek ook kosten kan besparen, want ook afwachten kan leiden tot substitutie van zorg, bijvoorbeeld in de vorm van een snellere verwijzing, een bezoek aan complementaire genezers, of het gebruik van zelfzorgmedicatie. In het onderzoek bleken de kosten van tests in de groep die direct bloedonderzoek aanvroeg gemiddeld € 13 per patiënt hoger dan in de groep die een afwachtend beleid voorstelde. Er bleek geen substitutie van zorg op initiatief van de patiënt op te treden in de vorm van bezoek aan complementaire genezers of aanschaf van zelfzorgmedicatie. Ook huisartsen pasten, als ze bloedonderzoek uitstelden, geen andere zorg toe als alternatief. In totaal waren de kosten in de groep die direct bloedonderzoek aanvroeg ruim € 64 per patiënt hoger dan in de groep die een afwachtend beleid voorstelde. Dit verschil was overigens niet statistisch significant (p = 0,24).

Discussie

Belangrijkste bevindingen

Als huisartsen het proberen, lukt het ze om bloedonderzoek uit te stellen. Dat is ook voor de patiënt acceptabel: zij worden er niet ontevreden of ongerust van. Veel belangrijker blijkt het dat huisartsen exploreren welke ideeën patiënten hebben over hun klachten en wat zij verwachten van hun huisarts. Bovendien is afwachten zeker niet duurder dan direct aanvragen van bloedonderzoek. Waarom passen huisartsen deze strategie dan niet massaal toe, zelfs niet na een speciaal ontwikkelde nascholing? Wij hielden 24 semigestructureerde kwalitatieve interviews met deelnemers aan deze nascholingen om na te gaan wat er met de knelpunten ten aanzien van gedragsverandering gebeurde tijdens het veranderingsproces. Daaruit bleek dat huisartsen de nadelen van direct bloedonderzoek niet of nauwelijks ervaren. Ze zagen slechts beperkte voordelen van uitstel maar wel een aantal nadelen, zoals de tijd en moeite die het kost om te veranderen. Kortom, ze misten een gevoel van urgentie om te veranderen.

Beperkingen

De belangrijkste kanttekening bij het VAMPIRE-onderzoek betreft de moeizame inclusie van patiënten door de deelnemende huisartsen. Het aantal geïncludeerde patiënten was veel lager dan gepland. De wet van Lasagna was absoluut van toepassing.10 De powercalculatie was echter gebaseerd op een ander onderdeel van het onderzoek. Voor de vraagstellingen die we hier zojuist besproken hebben, was het aantal van 513 geïncludeerde patiënten voldoende om betekenisvolle conclusies te kunnen trekken. Een tweede kanttekening is dat de patiënten niet helemaal gelijkmatig over de groepen verdeeld waren. De huisartsen in de groep ‘uitstel zonder nascholing’ includeerden significant minder patiënten dan de huisartsen uit de groepen ‘direct aanvragen’ en ‘uitstel met nascholing’. Een mogelijke verklaring is dat direct aanvragen voor huisartsen makkelijker is dan uitstellen, en dat de groep ‘uitstel met nascholing’ juist door de deelname aan de nascholing zich beter bewust bleef van het lopende onderzoek. We hebben geprobeerd een non-inclusieanalyse uit te voeren, maar dat bleek lastig omdat ‘onbegrepen klachten’ niet als zodanig herkenbaar zijn in de patiëntendossiers. Pogingen om niet-geïncludeerde patiënten uit de dossiers te selecteren door te zoeken naar mensen met een diagnose op klachtniveau of naar mensen met dezelfde werkdiagnoses als die werden gesteld bij wel geïncludeerde patiënten, lieten zien dat er geen verschillen waren in sekse en leeftijd. Verdere analyse bleek niet mogelijk. Het verschil in aantal geïncludeerde patiënten bleek vooral verklaard te worden doordat een aantal huisartsen niemand had geïncludeerd. De groep ‘uitstel zonder nascholing’ was voor de deelnemende huisartsen mogelijk de minst interessante om aan deel te nemen, zodat andere zaken – zoals de introductie van huisartsenposten en praktijkondersteuners die destijds speelde – mogelijk meer prioriteit kregen dan deelname aan het onderzoek. We hebben geen aanwijzingen dat huisartsen in de uitstelgroepen alleen patiënten includeerden van wie zij vooraf inschatten dat een afwachtend beleid acceptabel zou zijn. Een alternatieve methode van inclusie, namelijk op patiëntniveau in plaats van op praktijkniveau, was geen optie vanwege de kans op contaminatie. Het is voor huisartsen nauwelijks mogelijk om het geleerde tijdens de nascholing bij de ene patiënt wél toe te passen en bij de andere patiënt niet.

Betekenis voor de praktijk

Huisartsen zouden patiënten met onbegrepen klachten vaker een afwachtend beleid moeten voorstellen. Als ze tests aanvragen om de patiënt tevreden te stellen of duurdere aanvullende diagnostiek te voorkomen, zouden ze dat moeten heroverwegen. Bovendien is uit ons onderzoek gebleken dat een klein aantal tests voldoende is (zie H&W 10;52:482-6). Ons onderzoek laat zien dat de vraagverheldering door huisartsen beter kan. Huisartsen zouden de verwachtingen van patiënten ten aanzien van verdere diagnostiek, behandeling en verwijzing moeten exploreren. Als patiënten aanvullend beleid verwachten, kan dat een signaal zijn van ongerustheid. Dit kan een vertrekpunt zijn om de diagnostische mogelijkheden en beperkingen van bloedonderzoek uit te leggen. Patiënten denken vaak dat een niet-afwijkende uitslag de zekerheid biedt dat er geen ziekte is. Huisartsen staan hier voor een dilemma: enerzijds gebruiken ze niet-afwijkende uitslagen vaak als ‘magisch middel’ om patiënten gerust te stellen. Anderzijds kan een patiënt pas goed meebeslissen als deze voldoende geïnformeerd is en dus ook de beperkingen van diagnostiek kent. Er komen immers steeds meer tests beschikbaar en steeds meer commerciële initiatieven bieden allerlei diagnostiek aan. Slecht geïnformeerde patiënten worden kwetsbaar voor overmatige diagnostiek. Huisartsen zouden ook vaker moeten exploreren hoe de patiënt zélf de ernst van de symptomen inschat, want dit komt niet altijd overeen met hun eigen inschatting. Deze mismatch is gerelateerd aan ontevredenheid en ongerustheid bij de patiënt.