Praktijk

Cardiologische afwijkingen bij patiënten met lymeborreliose

2 reacties
Gepubliceerd
8 april 2019
Een cardiologische afwijking kan een uniek symptoom zijn bij patiënten met lymeborreliose. In de meeste gevallen gaat het hierbij om een hooggradige atrioventriculaire blokkade, wat monitoring van het hartritme noodzakelijk maakt. Aandacht voor de diagnose lymecarditis is van belang, omdat het aantal patiënten dat jaarlijks lymeziekte oploopt in de afgelopen twintig jaar ruim verviervoudigd is.
Lyme
Het aantal patiënten dat jaarlijks lymeziekte oploopt, is in de afgelopen twintig jaar ruim verviervoudigd
© Shutterstock

Casus

Een 47-jarige man bezoekt zijn huisarts na een eenmalige syncope. Hij heeft geen hartkloppingen of pijn op de borst. Er blijkt sprake van een ernstige hypertensie 200/120 mmHg. Het ecg laat een traag en onregelmatig ritme zien, wat de huisarts duidt als een bradycardie met sinusarrest. Hij overweegt ook een virale oorzaak voor de cardiale verschijnselen. Aanvullend onderzoek brengt hoge titers voor Borrelia Burgdorferi aan het licht en de patiënt herinnert zich een tekenbeet van twintig jaar geleden. Bij de werkdiagnose lymecarditis wordt een behandeling met intraveneuze antibiotica gestart. Na de kuur treden er aanhoudende ritmepauzes op, waarna een pacemaker wordt geplaatst.

Lymecarditis in de dd

Bij patiënten met een hartritmestoornis zonder duidelijke onderliggende pathologie moet de diagnose lymecarditis deel uitmaken van de differentiële diagnose [tabel 1].12 Lymecarditis komt voor bij 1 tot 2% van de patiënten na een onbehandelde infectie met Borrelia Burgdorferi.3 Bij ongeveer 90% van de gerapporteerde gevallen van lymecarditis gaat het om een hooggradige atrioventriculaire blokkade.4 Het klinische beeld van lymecarditis zien we wereldwijd het vaakst bij mannen, met een man-vrouwratio van 3:1. Over de verdeling bij kinderen is weinig bekend.2 Met de risicoclassificatie Suspicious Index in Lyme Carditis (SILC) kunnen we het risico op lymecarditis schatten [tabel 2].4 De factoren die pleiten voor deze diagnose zijn een leeftijd < 50 jaar, het mannelijke geslacht, frequente buitenactiviteiten, een tekenbeet, erythema migrans, en algemene symptomen als malaise, koorts, dyspneu, gewrichtspijn en syncope. Wanneer huisartsen de genoemde risicofactoren tijdig signaleren en met de bijbehorende behandeling beginnen, kunnen ze onnodige pacemakerimplantatie voorkomen.2

Aanvullend onderzoek

Serologisch onderzoek bij lymecarditis zou een sensitiviteit van meer dan 80% hebben.3 Bij een sterk vermoeden van lymecarditis, met negatieve serologie en klachten korter dan acht weken, is het aan te raden om het serologisch onderzoek na twee tot vier weken te herhalen.5 Aangezien 6% van de gezonde Nederlandse bevolking antistoffen voor Borrelia Burgdorferi bij zich draagt en het merendeel van deze mensen geen actieve lymeborreliose-infectie heeft, is het niet nodig om serologisch onderzoek uit te voeren bij patiënten als de arts geen sterk vermoeden van lymecarditis heeft. De ziekteduur en het klinische beeld zijn essentieel bij de interpretatie van de serologische uitslagen.6 Hierbij geeft een positieve IgG-uitslag de sterkste aanwijzing voor een doorgemaakte infectie met Borrelia Burgdorferi, terwijl een positieve IgM met negatieve IgG in veel gevallen wijst op een fout-positieve uitslag.

De differentiële diagnose van collaps met bradycardie moet lymeborreliose bevatten

Bij de patiënt in de casus is de lymeborreliosescreening uitgevoerd volgens de in Nederland meest gangbare methode.23 Bij deze patiënt bleek de IgG sterk positief, met specifieke Borrelia Burgdorferi-antigenen. Deze uitslagen zien we bij uitingsvormen van lymeborreliose als acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) en lymeartritis.7 Bij aanwijzingen voor lymecarditis bestaat een klinische indicatie voor een echografische evaluatie van de hartfunctie. Gedurende de antibiotische behandeling moet het hartritme van patiënten worden gemonitord. Bij potentieel levensbedreigende afwijkingen kan ziekenhuisopname noodzakelijk zijn, bij mildere ecg-afwijkingen is ambulante hartritmecontrole een optie. Met het oog op complicerende afwijkingen, zoals pericarditis en endocarditis, is een cardiale MRI-scan te overwegen.8

Late manifestatie

Lymecarditis behoort tot de vroege symptomen van lymeborreliose, met klinische verschijnselen binnen een jaar na de infectie.910 Desgevraagd herinnert de patiënt zich echter alleen een tekenbeet van twintig jaar geleden. Een dermate lange latentietijd is niet eerder in de literatuur beschreven. Hoewel de patiënt korter geleden opnieuw een tekenbeet kan hebben opgelopen, zal de huisarts rekening moeten houden met de mogelijkheid dat lymecarditis twintig jaar na een primaire infectie kan optreden.

Behandeling

De richtlijn Lymeziekte van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding adviseert om patiënten met symptomatische lymecarditis en een sterk verlengde PQ-tijd (> 300 ms) of een tweede- of derdegraads AV-blok op te nemen voor ritmebewaking en intraveneuze antibiotica.5 De antibiotische behandeling bestaat uit 14 dagen eenmaal daags ceftriaxon 2000 mg intraveneus. Bij contra-indicaties voor ceftriaxon is doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 21 dagen een optie, en bij kinderen jonger dan negen jaar geldt ceftriaxon 100 mg/kg/dg in 1 dosis (maximaal 1 dd 2 gram) intraveneus gedurende 14 dagen. Toediening van de medicatie kan in de meeste gevallen thuis plaatsvinden via een PICC-lijn (peripherally inserted central catheter).

Conclusie

Met een verviervoudiging van het aantal patiënten dat jaarlijks lymeziekte oploopt, is er de laatste jaren een hernieuwde aandacht voor de gevolgen van lymeborreliose. De differentiële diagnose van collaps met bradycardie moet lymeborreliose bevatten. Lymecarditis behoort tot de vroege symptomen van lymeborreliose (< 1 jaar na infectie). De casus lijkt er echter op te wijzen dat lymecarditis in enkele situaties ook een langetermijnsymptoom kan zijn.

Tabel 1: Differentiële diagnose bij sinusarrest2
Niet-infectieus
Reversibel Ischemische hartziekteAcuut myocardinfarctHyperkaliëmieMedicamenteus (bètablokkers, calciumkanaalblokkers, amiodarone, digoxine)Hypothermie
Niet-reversibel CardiomyopathieIatrogeen (na ablatie)Infiltratieve cardiale processen (amyloïdose, sarcoïdose)SchildklierziekteNeuromusculair (myotone dystrofie)
Infectieus
Bacterieel Lyme BorreliaSyfilis
Viraal Epstein-barrvirusHepatitis B-virusCoxsackievirus
Parasitair ToxoplasmoseZiekte van Chagas
Tabel 2: Suspicious Index in Lyme Carditis (SILC)
Variabele Score
Leeftijd < 50 jaar 1
Mannelijke geslacht 1
Frequente buitenactiviteiten 1
Algemene symptomen, zoals malaise, koorts, dyspneu, gewrichtspijn en syncope 2
Tekenbeet 3
Erythema migrans 4
Benjamens S, Weel JFL, Bosch B. Cardiologische afwijkingen bij patiënten met lymeborreliose. Huisarts Wet 2019;62:DOI:10.1007/s12445-019-0087-x.
Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.

Literatuur

Reacties (2)

Annet Sollie 8 mei 2019
Reactie van de auteur Stan Benjamens Wij danken dhr. van Weert voor zijn reactie op ons artikel. Het publiceren van ons casuistiek-artikel heeft zeker niet tot doel om verwijzingen naar een cardioloog voor toekomstige patienten te ontmoedigen. Wij willen huisartsen in het land er echter op attenderen dat Lyme carditis, hoewel zeldzaam, tot de differentiaal diagnose behoort bij patienten met een soort gelijk verhaal.   Met vriendelijke groet, Stan Benjamens
Henk van Weert 11 april 2019
Dit artikel staat bol van de relatieve risico's en dat maakt altijd enigszins benieuwd naar wat dan het werkelijke risico is. Nu is dat in dit geval moeilijk om precies te achterhalen, maar 4 jaar geleden concluderden onderzoekers van het RIVM dat in de Nederlandse huisartsenpraktijk per jaar 6 gevallen van Lyme carditis voorkomen per 10 miljoen inwoners, dus grofweg 10 per jaar (Hofhuis 2015). Als we testen dan missen we er 2 van die 10 bij een sensitiviteit van 80%en van het aantal fout positieven heb ik geen idee. Ik zou een jonge man met een hartblok maar gewoon naar de cardioloog verwijzen, ook zonder eerst te testen op Lyme.   Hofhuis A, Arend SM, Davids CJ, Tukkie R, van Pelt W. General practitioner reported incidence of Lyme carditis in the Netherlands.  Neth Heart J. 2015 Nov;23(11):533-8. doi: 10.1007/s12471-015-0744-z

Verder lezen