Wetenschap

Is catastroferen wel zo’n belangrijke risicofactor voor chronische pijn?

0 reacties
Gepubliceerd
10 juni 2009

Mens J. Is catastroferen wel zo’n belangrijke risicofactor voor chronische pijn? Huisarts Wet 2009;52(6):296-8.

De kern

  • In bevolkingsonderzoek is gebleken dat de prognose van chronische pijn duidelijk verband houdt met de opvattingen van de patiënt, maar bij mensen die behandeld worden voor chronische pijn is dat verband er niet.
  • Waarschijnlijk is het verschil in patiëntenselectie de oorzaak van deze discrepantie tussen bevolkings- en interventieonderzoek.
  • Het heeft geen zin om de behandeling van chronische pijn nog eens apart af te stemmen op de opvattingen van de patiënt over de prognose.

Inleiding

Onlangs verscheen in dit tijdschrift een commentaar van Evers en medewerkers over de rol van catastroferen bij chronische pijn.1 De auteurs schreven het stuk naar aanleiding van een observatieonderzoek van Reilingh en medewerkers, die stelden dat (hoog) catastroferen verband houdt met het slechte beloop van chronische schouderpijn.2 De strekking van Evers’ commentaar was dat het bij de behandeling van chronische pijn nuttig is om na te gaan of de patiënt catastrofeert en als dat het geval blijkt, dat catastroferen gericht te behandelen met bijvoorbeeld graded exposure. Ik vraag me af of deze stellingname gerechtvaardigd is. In de revalidatie van patiënten met chronische pijn gebruikt men de term ‘catastroferen’ om aan te geven dat de patiënt een (te) sombere kijk op zijn prognose heeft.3 In 2000 waren Vlaeyen en medewerkers de eersten in Nederland die suggereerden dat catastroferen en bewegingsangst het herstel van chronische pijn in de weg kunnen staan.45 Het was indertijd een eye-opener. Picavet en medewerkers zagen twee jaar later in een bevolkingsonderzoek een verband tussen catastroferen en bewegingsangst enerzijds en de frequentie van rugpijn zes maanden later.6 Het verband was niet gering, de oddsratio’s liepen op tot 3,7. Catastroferen had een grotere voorspellende waarde dan bewegingsangst, en het verband met de prognose was sterker bij mensen die aan het begin van het onderzoek al rugpijn hadden dan bij degenen die op dat moment pijnvrij waren.

Recente literatuur

Ik heb me voor deze discussie beperkt tot RCT’s uit 2008 die gaan over de revalidatie van rugpijn. Deze onderzoeken laten zien dat catastroferen en/of bewegingsangst niet duidelijk samenhangen met de prognose.789 Weliswaar namen de (bewegings)angst en/of het catastroferen sterker af met een speciaal daarop gerichte behandeling dan met andere behandelingen, usual care of géén behandeling,710 maar in termen van pijn en beperkingen hadden alle gestructureerde behandelingen min of meer hetzelfde resultaat.78910111213 Drie onderzoeken vergeleken het resultaat van een gestructureerde aanpak met usual care.91213 In de praktijk betekende dat laatste voor de meeste patiënten dat ze nog eens de behandeling konden krijgen die ze daarvoor al tevergeefs hadden geprobeerd. Opvallend is dat zelfs dan het verschil met de interventiegroep minimaal was. Twee onderzoeken gingen na of er een verband was tussen de afname van angst en/of catastroferen enerzijds en de afname van pijn en beperkingen aan de andere kant.811 De onderzoekers vonden een positieve samenhang en suggereren daarom een causaal verband. Zij slagen er echter niet in dit verband duidelijk aan te tonen.

Discussie

De gegevens uit de recente literatuur lijken moeilijk te rijmen met Picavets onderzoek uit 2002, dat ik noemde in de inleiding.6 Er zijn twee mogelijke verklaringen. Ten eerste was Picavets onderzoek een beschrijvend onderzoek en geen interventieonderzoek. Het is belangrijk te beseffen dat de onderzoekspopulatie bij observatieonderzoek anders is samengesteld dan bij interventieonderzoek. Bij interventieonderzoek ontbreken twee belangrijke categorieën patiënten. Ten eerste zijn dat degenen die de meest gangbare therapieën al tevergeefs hebben geprobeerd en (waarschijnlijk terecht) van mening zijn dat er aan de pijn niet veel te doen is. Deze categorie scoort waarschijnlijk hoog op catastroferen en heeft waarschijnlijk ook een slechte prognose. Hetzelfde geldt voor de tweede categorie, degenen die zich onttrekken aan behandeling omdat ze (waarschijnlijk ten onrechte) denken dat er niets voor hen gedaan kan worden. Een tweede verklaring is dat het verschil tussen de interventies mogelijk te klein was. Waarschijnlijk maakt het tegengaan van catastroferen en/of bewegingsangst anno 2009 onderdeel uit van elke deskundig uitgevoerde therapie, of dat nu graded exposure is, graded activity of enkelvoudige fysiotherapie. Een goed uitgevoerde fysieke training houdt de boodschap in dat de patiënt niet bang hoeft te zijn voor zijn pijn. De arts of fysiotherapeut merkt snel genoeg dat de patiënt een verkeerd idee heeft over zijn aandoening en brengt hem met een korte uitleg weldra weer op het goede pad. Het is aannemelijk dat sinds Vlaeyens publicaties alle therapievormen het aanpakken van bewegingsangst en catastroferen hebben geïntegreerd in hun aanpak, zodat het nut van een behandeling gericht op bewegingsangst en/of catastroferen niet meer te bewijzen is door die als extraatje toe te voegen aan een goed uitgevoerde fysieke training. Net zo min als het mogelijk is om anno 2009 nog na te gaan of het toevoegen van vitamine C aan de maaltijd helpt tegen scheurbuik. Kortom, bij het behandelen van chronische pijn is het niet nodig om een catastroferende en/of angstige houding van de patiënt nog eens extra aan te pakken. Noch het type behandeling, noch de mate van catastroferen hebben noemenswaardige invloed op de prognose.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen