Gurusamy KS, Samraj K. Cholecystectomy versus no cholecystectomy in patients with silent gallstones. Cochrane database of systematic reviews 2007, issue 1. Art. No.: CD006230. DOI:10.1002/14651858. CD006230.pub2.
Achtergrond Het wordt afgeraden om een cholecystectomie te verrichten bij galstenen die geen klachten veroorzaken. De auteurs van de review vragen zich echter af of deze aanbeveling terecht is. Galstenen kunnen immers complicaties geven, zoals pancreatitis, cholecystitis, geelzucht (obstructie door galgangstenen) en galblaaskanker. Laparoscopische cholecystectomie bij asymptomatische galstenen geeft minder conversies naar open cholecystectomie en kost minder operatietijd dan cholecystectomie bij symptomatische galstenen. Naarmate men ouder wordt neemt de morbiditeit bij een cholecystectomie toe. De auteurs realiseren zich dat de mogelijke voordelen van een cholecystectomie bij galstenen zonder klachten moeten worden afgewogen tegen de nadelen van een cholecystectomie. Die nadelen zijn mortaliteit door operatieve complicaties, beschadiging van darmen en bloedvaten bij insertie van de scoop, beschadiging van de galgang en het lekken van gal in de buikholte en herstelingrepen met verhoogde risico’s op mortaliteit en morbiditeit zoals pancreatitis, bloedingen en perforaties. De auteurs vinden geen enkele systematische review of meta-analyse van gerandomiseerde onderzoeken waarin het effect van cholecystectomie bij mensen met asymptomatische galstenen werd vergeleken met geen cholecystectomie. Zij besluiten deze lacune op te vullen. Methode Er wordt een sensitieve zoekactie gedaan naar gerandomiseerde onderzoeken waarin cholecystectomie wordt vergeleken met géén cholecystectomie bij mensen met asymptomatische galstenen. Resultaten Er wordt geen enkele RCT gevonden. De auteurs adviseren verder onderzoek. Men beveelt een gerandomiseerd vergelijkend onderzoek aan naar het effect van cholecystectomie bij mensen met asymptomatische galstenen, met daaraan voorafgaand observationeel onderzoek van voldoende lange follow-up met als uitkomstmaten geelzucht, galsteen geassocieerde pacreatitis en/of galblaaskanker.
Commentaar
Op de leeftijd van 60 jaar heeft 30% van alle vrouwen en 20% van alle mannen galstenen. Slechts een fractie van deze galstenen geeft klachten of zal klachten gaan geven in de toekomst.1 In een besliskundige analyse uit 1983 wordt berekend dat profylactische cholecystectomie bij asymptomatische galstenen de overlevingsduur van geopereerde mensen verlaagt ten opzichte van de overlevingsduur van mensen bij wie een afwachtend beleid wordt gevoerd en dat de keuze voor profylactische cholecystectomie vele malen duurder is.2 Sindsdien bestaat er consensus dat asymptomatische galstenen niet geopereerd moeten worden. De auteurs van de review waren mogelijk niet op de hoogte van deze beslisanalyse of hadden reden om aan de juistheid van de bevindingen te twijfelen. Wat het ook geweest is, ze geven er geen uitsluitsel over. In een besliskundige analyse worden alle voors en tegens van de verschillende behandelopties, in dit geval cholecystectomie bij asymptomatische galstenen versus afwachtend beleid, tegen elkaar afgewogen. Men maakt kansschattingen op basis van alle beschikbare literatuur. Nu kun je je voorstellen dat de schattingen van Ransohoff et al. gedateerd zijn. De kans op overlijden aan een cholecystectomie zal door invoer van de laparoscopische cholecystectomie verminderd zijn. Maar in een beslisanalyse kunnen belangrijke kansschattingen worden gevarieerd van 0 (niemand gaat dood na cholecystectomie) tot 1 (iedereen gaat dood na een cholecystectomie). Ransohoff et al. hebben sensitiviteitsanalyses uitgevoerd voor onder andere mortaliteit naar aanleiding van de operatie en de kans op galblaaskanker, maar de beslissing viel nooit uit in het voordeel van profylactische cholecystectomie. Met andere woorden: er bestaat een optimale onderbouwing voor de aanbeveling om niet profylactisch te opereren bij galstenen die geen klachten geven. Het uitvoeren van literatuuronderzoeken naar onderzoek dat nooit gedaan is en dat naar we hopen ook nooit uitgevoerd zal worden is een aanfluiting voor het begrip ‘evidence-based’ handelen. Het zou de Cochrane-werkgroep sieren wanneer ze hun goede naam niet zouden laten misbruiken door het accepteren van vraagstellingen waarvoor zeer goed onderbouwde antwoorden bestaan. Het enige wat hiermee bereikt wordt is het tornen aan goed onderbouwd beleid. Galstenen die per toeval worden gevonden en die geen klachten geven moeten niet worden geopereerd. Marjolein Berger
Literatuur
- 1.Gracie WA, Ransohoff DF. The natural history of silent gallstones: the innocent gallstone is not a myth. N Engl J Med. 1982;307:798-800.
- 2.↲Ransohoff DF, Gracie WA, Wolfenson LB, Neuhauser D. Prophylactic cholecystectomy or expectant management for silent gallstones. A decision analysis to assess survival. Ann Intern Med 1983;99:199-204.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
