Chronisch-functionele klachten: één syndroom?

Inleiding

Lichamelijk onverklaarde klachten komen veel voor: bij 1 op de 5 nieuwe consulten in de huisartsenpraktijk gaat het om deze klachten.12 In 25 tot 50% van alle bezoeken aan de huisarts vindt deze geen ernstige organische oorzaak. Van de patiënten die op het spreekuur van de medisch specialist komen, krijgt 20-40% geen diagnose.3,4 De klachten die de patiënt aan de arts voorlegt, beschouwen we dan als ‘lichamelijk onverklaard’ of ‘functioneel’.5 Functionele of lichamelijk onverklaarde klachten staan op de tweede plaats van de 10 meest voorkomende lichamelijke klachten in de huisartsenpraktijk en hebben in Nederland een incidentie van 70 per 1000 patiëntjaren.6 Een incidenteel bezoek aan de huisarts voor een functionele klacht komt veel voor, maar het herhaaldelijk bezoeken van de huisarts vanwege functionele klachten is een groot probleem. Psychosociale problemen zijn vaak een onderliggende oorzaak. De diagnose ‘chronisch-functionele klachten’ kan pas gesteld worden wanneer een patiënt herhaaldelijk met lichamelijke klachten bij de arts komt die na adequaat onderzoek medisch onverklaard blijven; daarnaast moeten er aanwijzingen zijn voor onderliggende psychosociale problemen. Een goede diagnose is van groot belang omdat patiënten met chronisch-functionele klachten belemmeringen ervaren in het dagelijks leven en een groot risico lopen op onnodige diagnostiek en behandeling.14891011 Onderzoek naar deze patiëntengroep is zowel uitgevoerd in ongeselecteerde populaties1213 als bij patiënten die verwezen zijn naar de tweede lijn.1415 De meeste van deze onderzoeken maken gebruik van vragenlijsten waarin patiënten gevraagd wordt naar klachten die zij in het verleden tijdens een bepaalde periode hebben gehad.101617 Dit levert vertekende resultaten op omdat patiënten zich over een lange periode klachten moeten kunnen herinneren (recall bias).18 Er is tot nu toe geen onderzoek gepubliceerd naar patiënten met chronisch-functionele klachten in de huisartsenpraktijk waarbij gegevens zijn vastgelegd in een longitudinale databank en waarbij de diagnose betrouwbaar en valide is vastgelegd. Er is veel discussie over de vraag of functionele klachten zijn in te delen in duidelijk omschreven specifieke functionele syndromen, zoals fibromyalgie, chronisch vermoeidheidsyndroom, of spierspanningshoofdpijn, of dat deze specifieke syndromen grotendeels het resultaat zijn van de medisch specialisatie, waarbij elk specialisme zijn eigen functionele syndroom heeft.719 Betrouwbare gegevens uit de huisartsenpraktijk kunnen een bijdrage leveren aan deze discussie. De vragen die we met dit onderzoek willen beantwoorden zijn dan ook:

• Wat is het verschil in morbiditeit en medische consumptie tussen patiënten met chronisch-functionele klachten en patiënten zonder chronisch-functionele klachten, gematcht voor leeftijd, geslacht en sociaal-economische status?
• Ondersteunen de symptomen waarmee patiënten met de diagnose chronisch-functionele klachten bij de huisarts komen het bestaan van specifieke functionele syndromen?

Methode

Continue Morbiditeit Registratie (CMR)

Dit onderzoek gebruikt gegevens uit de Continue Morbiditeit Registratie (CMR), een project van de afdeling huisartsgeneeskunde van de Radboud Universiteit Nijmegen.20212223 Dit project startte in 1971 in vier huisartsenpraktijken in en rond Nijmegen24 en vervolgt een populatie van ongeveer 12.000 patiënten, die in leeftijd en geslacht representatief zijn voor de Nederlandse bevolking. De huisarts registreert elke ziekte-episode die gezien of gemeld wordt, waaronder episodes van functionele klachten, door gebruik te maken van de bewerkte E-lijst.25 Tijdens maandelijkse vergaderingen bespreken de betrokken artsen classificatieproblemen, houden het gebruik van de diagnostische criteria bij en discussiëren over problemen bij het coderen aan de hand van casuïstiek. Naast de medische gegevens zijn de volgende gegevens beschikbaar: leeftijd, geslacht, sociaal-economische status (laag, midden en hoog), en burgerlijke staat. Huisartsen registreerden aanvankelijk op de groene kaart, maar sinds 1994 met de computer.

Patiënten met chronisch-functionele klachten

We selecteerden alle patiënten in de CMR-databank bij wie de diagnose chronisch-functionele klachten voor het eerst werd gesteld tussen 1998 en 2002 (n=182). Patiënten met het prikkelbaredarmsyndroom en het hyperventilatiesyndroom includeerden we niet in dit onderzoek omdat deze diagnoses apart worden gecodeerd in de CMR. Over de periode van 10 jaar voorafgaand aan de diagnose verzamelden we de volgende gegevens: sociaal-demografische kenmerken, morbiditeit, verwijzingen, diagnostisch onderzoek en ziekenhuisopnamen. We onderzochten het gebruik van medische voorzieningen aan de hand van het aantal contacten met de huisarts en verzamelden gegevens over het gebruik van medicatie vanaf het moment dat de huisartsen met de computer gingen registreren. Deze medicatiegegevens werden omgezet naar de voorgeschreven dagelijkse dosering door gebruik te maken van het ‘Anatomical Therapeutical Chemical Classification/Defined Daily Doses (ATC/DDD)-systeem.26 De hypothese dat patiënten met chronisch-functionele klachten ook met meer somatische morbiditeit bij de huisarts komen, onderzochten we aan de hand van een proxy voor somatische morbiditeit.29 Hiervoor namen we drie veel voorkomende chronische aandoeningen (diabetes mellitus, astma/COPD en cardiovasculaire ziekten) en drie veel voorkomende aandoeningen die vanzelf overgaan (huidziekten, aandoeningen van het bewegingsapparaat en de luchtwegen). We brachten de gepresenteerde functionele klachten onder bij specifieke orgaansystemen, zoals het gastro-intestinale systeem of bewegingsapparaat, zoals Escobar et al.10 dit al eerder beschreven.

De controlegroep

We zochten bij elke patiënt met chronisch-functionele klachten een controlepatiënt gematcht voor leeftijd, geslacht, sociaal-economische status en huisartsenpraktijk. Het enige exclusiecriterium van de controlegroep was de diagnose chronisch-functionele klachten op het moment van selectie. Controlepatiënten moesten minstens één geregistreerde ziekte-episode hebben in de periode dat ze in de praktijk waren ingeschreven. We verzamelden bij de controlepatiënten voor een periode van 10 jaar (1990 tot 2000) dezelfde gegevens als bij patiënten met chronisch-functionele klachten.

Statistische analyse

Onze analyse was primair gericht op de vergelijking van patiënten met chronisch-functionele klachten met de gematchte controlepatiënten. De statistische analyse, waaronder beschrijvende statistiek voor alle variabelen, voerden we uit met SPSS 9.0. We analyseerden de gegevens over specifieke orgaansystemen met een explorerende factoranalyse, en daarna vereenvoudigden we die door varimaxrotatie. Door middel van oddsratio's (OR’s) en 95%-betrouwbaarheidsintervallen (95%-BI’s) vergeleken we de functionele klachten, comorbiditeit, verwijzingen, diagnostisch onderzoek en ziekenhuisopnamen tussen beide groepen. Alle p-waarden zijn tweezijdig getoetst.

Resultaten

Kenmerken van patiënten

We includeerden 182 patiënten met chronisch-functionele klachten, onder wie 141 (77,5%) vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 42,0 jaar (spreiding: 10-85 jaar). De meeste patiënten behoorden tot de lage (44,5%) of middelste (42,9%) sociaal-economische klasse.

Functionele klachten

De incidentie van patiënten met chronisch-functionele klachten was 3,5 per 1000 patiëntjaren. De prevalentie van patiënten met chronisch-functionele klachten was 68,8 per 1000 patiëntjaren. De gepresenteerde functionele klachten in de verschillende orgaansystemen bij patiënten en controles staan weergegeven in tabel 1. Patiënten en controles verschillen significant in elke klachtengroep (pfiguur). Factoranalyse laat zien dat gastro-intestinale, cardiorespiratoire en pseudopsychiatrische klachten (zoals depressieve gevoelens, angst, nervositeit en bezorgdheid) aan elkaar gekoppeld zijn en hetzelfde geldt voor pseudoneurologische klachten (zoals duizeligheid, licht gevoel in het hoofd, geheugen- en concentratieproblemen), klachten van het bewegingsapparaat en hoofdpijn en andere pijn. Patiënten kwamen met significant meer klachten in twee of meer orgaansystemen naar de huisarts dan controlepatiënten (87,9% versus 19,8%; OR 29,5; 95%-BI 16,0-54,9). Vijfentwintig procent van alle patiënten consulteerde de huisarts voor klachten in vier of meer orgaansystemen. De helft van de patiënten had 3 of meer episodes van functionele klachten voordat de huisarts de diagnose chronisch-functionele klachten stelde; 25% van de patiënten had zelfs 5 of meer episodes voordat de huisarts de diagnose stelde.

Comorbiditeit: somatisch en psychiatrisch

Patiënten met chronisch-functionele klachten hadden significant meer psychiatrische comorbiditeit in vergelijking met de controles (OR 2,4) (tabel 2). Patiënten hadden, behalve iets meer episodes van self-limiting luchtwegproblemen, niet meer chronische en self-limiting somatische comorbiditeit.

Consulten, verwijzingen, diagnostiek en ziekenhuisopnamen

Het aantal consulten van patiënten met chronisch-functionele klachten is significant hoger (n=9,8 versus n=4,2; ptabel 2.

Medicatiegebruik

De resultaten met betrekking tot het voorschrijfgedrag van medicijnen staan weergegeven in tabel 3. We vonden dat patiënten met chronisch-functionele klachten significant meer verschillende somatische medicamenten (2,6 versus 1,5; p

Discussie

Samenvatting van belangrijkste resultaten

Dit is het eerste observationele onderzoek dat door middel van langetermijngegevens patiënten beschrijft die de huisarts herhaaldelijk consulteren voor functionele klachten. Patiënten met chronisch-functionele klachten gingen in de periode voorafgaand aan de diagnose twee keer zo vaak naar de huisarts, kregen veel meer somatische en psychiatrische medicatie voorgeschreven, hadden meer psychiatrische morbiditeit en werden vaker verwezen naar ggz-medewerkers dan patiënten zonder chronisch-functionele klachten. Het aantal diagnostische onderzoeken lijkt tijdens de 10 jaar voorafgaand aan de diagnose iets hoger (niet significant) bij patiënten met chronisch-functionele klachten en het aantal ziekenhuisopnamen was in beide groepen gelijk. Huisartsen stelden de diagnose chronisch-functionele klachten na gemiddeld drie episodes met functionele klachten. Veel patiënten hadden een grote diversiteit aan klachten (klachten in twee of meer orgaansystemen). De symptomen die patiënten met de diagnose chronisch-functionele klachten presenteren, lijken niet te clusteren in de bekende specifieke functionele syndromen.

Sterke en zwakke punten

Het sterke punt van dit onderzoek is dat de geïncludeerde patiënten ook daadwerkelijk met hun klacht naar de huisarts gingen, ongeacht de specifieke klacht. Dit betekende dat de klachten een zekere mate van relevantie hadden voor de patiënt. Bovendien konden we alle gepresenteerde klachten analyseren. De meeste onderzoeken in de algemene populatie betreffen alle klachten, ongeacht of patiënten daar medische hulp voor zoeken.101617 Overigens is gebleken dat het herhaaldelijk interviewen van patiënten niet tot een consistente classificatie van somatoforme ziekten leidt.18 De classificatie van de morbiditeit die wij gebruikten is gebaseerd op stabiele gegevens,2227 zonder recall bias. De beperkingen van dit onderzoek zijn het retrospectieve gebruik van gegevens uit bestaande medische dossiers en de mogelijke interdoktervariatie van de diagnose chronisch-functionele klachten.28 De interdoktervariatie is deels het gevolg van de criteria voor chronisch-functionele klachten in de CMR die subjectieve interpretatie vragen van de mate waarin lichamelijke klachten gerelateerd zijn aan de psychosociale context van de patiënt. Deze subjectiviteit zal waarschijnlijk altijd bestaan omdat het diagnosticeren van chronisch-functionele klachten altijd een interpretatie van klachten is en beïnvloed wordt door voorkennis en de context van een patiënt.20 Toch blijkt uit de literatuur dat het oordeel van huisartsen van somatisatie betrouwbaar is in de dagelijkse praktijk.29 Hoe beter de dokter de patiënt kent, hoe positiever patiënten oordelen over tevredenheid, vertrouwen in de huisarts, duidelijkheid van gemaakte afspraken, en het gevoel vooruit te zijn geholpen.30

Vergelijking met bestaande literatuur

De factoranalyse laat zien dat de functionele symptomen die patiënten met de diagnose chronisch-functionele klachten presenteren, niet lijken te clusteren in scherp omschreven specifieke functionele syndromen. Hierbij moeten we wel opmerken dat in deze factoranalyse twee veel voorkomende functionele syndromen, het prikkelbaredarmsyndroom en hyperventilatie, buiten beschouwing zijn gelaten. Uit eerder onderzoek bleek dat er grote overlap bestaat tussen de verschillende specifieke functionele syndromen. Veel patiënten met een specifiek functioneel syndroom hebben ook klachten in verschillende orgaansystemen.31 Daarom moet aan het bestaan van deze specifieke functionele syndromen worden getwijfeld. De huisarts stelt de diagnose chronisch-functionele klachten na gemiddeld drie episodes van functionele klachten. Als huisartsen deze patiënten in een vroegtijdig stadium zouden kunnen herkennen, kunnen zij misschien terughoudender zijn met het aanvragen van aanvullende diagnostiek.32 De huisarts kan vanwege zijn positie als generalist in zijn aanpak zowel biomedische als psychosociale factoren die betrokken zijn bij het ontstaan en de beleving van klachten benadrukken.33 Van alle beschreven variabelen is alleen de consultfrequentie direct gekoppeld aan de diagnose chronisch-functionele klachten. De hogere consultfrequentie kwam dan ook niet onverwacht.34 De bevinding dat patiënten met chronisch-functionele klachten niet meer chronische en self-limiting somatische comorbiditeit hebben, is opmerkelijk omdat in de literatuur naar voren komt dat de kans dat chronische ziekten worden ontdekt groter is in deze patiëntengroep.29 Wij vonden echter dat de hogere consultfrequentie niet leidt tot meer gediagnosticeerde chronische en self-limiting ziekten bij deze patiënten. De DSM-IV-classificatie vermeldt de diagnose chronisch-functionele klachten niet. Deze diagnose bevindt zich ergens in het spectrum tussen de somatisatie en de somatoforme stoornis Niet Anderszins Omschreven. De diagnose komt overeen met het concept van ‘verkorte somatisatie’,10 maar is niet gebaseerd op het aantal klachten. Zowel ‘verkorte somatisatie’ als ‘chronisch-functionele klachten’ veronderstellen onderliggende psychologische stress. Vanwege de strikte criteria is de prevalentie van somatisatie volgens de DSM-IV laag in de huisartsenpraktijk.3435 Maar de minder zwaardere vormen van somatisatie, die veel vaker voorkomen, hebben een grote impact op de kwaliteit van leven en op het gebruik van gezondheidsvoorzieningen.

Implicaties voor verder onderzoek en de dagelijkse praktijk

De zorg voor mensen met chronisch-functionele klachten neemt een groot deel van het dagelijkse werk van de huisarts in beslag. Patiënten met dergelijke klachten hebben bovendien veel last. Het is daarom belangrijk voor zowel de huisarts als de patiënt dat de functionele klachten adequaat worden behandeld. Er is dan ook nog veel onderzoek nodig naar de factoren die ontstaan en voortduren van chronisch-functionele klachten beïnvloeden en naar de redenen van patiënten om hulp te vragen. Het risico van het denken in specifieke functionele syndromen is dat het klachtenpatroon van de patiënt te veel opgedeeld wordt in vakjes. Dit kan een goede interpretatie van de klachten van de patiënt belemmeren. De huisarts doet het meest recht aan deze patiënten door ‘breed’ te kijken.