Praktijk

Cognitieve gedragstherapie in de praktijk

Gepubliceerd
10 augustus 2005

Samenvatting

Een van de cursussen die het NHG voor huisartsen organiseert, is ‘Cognitief gedragstherapeutische technieken bij lichamelijk onverklaarde klachten’. De cursus biedt handvatten om patiënten met lichamelijk onbegrepen klachten weer grip op hun leven te geven. Centraal staan de gedachten die patiënten over hun klacht hebben en hoe die doorwerken in hun gedrag. Via het SCEGS-model kunnen patiënten daarin inzicht krijgen en kiezen voor een ander gedragspatroon.

Gedrag in het consult

Mies Jansen-Arends volgde de cursus in het voorjaar van 2004. Ze is dertig jaar huisarts in Apeldoorn in een duopraktijk met haar echtgenoot. Waarom nam ze deel aan de cursus? ‘Ik stam nog uit de tijd dat in de opleiding klachtbeleving en -betekenis geen items waren. Door middel van cursussen (onder andere de cursussen Patiënt-Arts-Communicatie, methodisch werken, somatische fixatie, the heartsink patient) heb ik me in de loop der tijd daarin geschoold. Sinds enkele jaren ben ik ook opleider. In dat kader maak ik vaak video-opnamen van consulten. Dan krijg je een spiegel voorgehouden van je eigen consultvoering. Je ziet bijvoorbeeld hoe je vaak vooringenomen het gesprek voert; je hebt al een idee over de patiënt en over de klacht en staat niet open in het gesprek. Dat kan zijn weerslag hebben op het effect van het consult: vooronderstellingen kunnen je adviezen beïnvloeden en voorbijgaan aan de werkelijke behoefte van de patiënt. Dat speelt zeker bij patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten een grote rol. Daarnaast bleek onder andere uit het onderzoek dat werd gehouden bij de start van het centraal kwaliteitsthema GGZ, dat huisartsen veel patiënten zien met onbegrepen klachten, waarvoor geen lichamelijke oorzaak is gevonden. De GGZ-werkgroep in onze regio – waarin ik actief ben – wilde huisartsen graag methodes aanreiken om met deze categorie patiënten om te gaan. Deze cursus was daarvoor een goede mogelijkheid.’

Geruststellen: weinig efficiënt

Niek van Egmond, fulltime solist in Barendrecht, volgde de cursus in de eerste helft van dit jaar, bij Kwaliteit en Opleiding Eerstelijnszorg (KOEL, voorheen de DHV Zuid-Holland-Zuid). ‘Ik wilde graag meer aangrijpingspunten voor het begeleiden van patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten. Ik wilde verder komen dan alleen maar geruststellen, wat je toch vaak doet om mensen tevreden te stellen. Voor mijn gevoel was die benadering soms weinig efficiënt; je werk als huisarts wordt niet beloond; patiënten voelen zich niet begrepen of niet serieus genomen en blijven terugkomen met dezelfde klacht. Ik wist weinig tot niets van cognitieve therapie; dat was voor mij de “lokker” in deze cursus. Wel heb ik altijd al belangstelling gehad voor het zoeken naar achtergronden van klachten.’

Werken volgens het SCEGS-model

  • Somatiek: De huisarts diept de klacht uit met behulp van de speciële anamnese en gericht lichamelijk onderzoek. Daardoor voelt de patiënt zich begrepen.
  • Cognities: De huisarts vraagt door over de ideeën die de patiënt over zijn klacht heeft. Welke verklaring ziet de patiënt voor de klachten, heeft hij ideeën over de mogelijke oorzaak?
  • Emoties: Welke emoties roept de klacht op? Is de patiënt bijvoorbeeld wanhopig, moedeloos of angstig/ongerust?
  • Gedrag: De huisarts vraagt naar de manier waarop iemand met zijn klacht omgaat. Helpt die manier of juist niet? Doet de patiënt bepaalde dingen wel of niet sinds hij de klacht heeft en is dat effectief?
  • Sociaal: Welke gevolgen heeft de klacht in sociaal opzicht? Hoe gaat het bijvoorbeeld op het werk en thuis? Hoe reageert de omgeving?

Waarom komt u nu?

‘De technieken die je in de cursus krijgt aangereikt, zijn in feite bij alle consulten belangrijk’, aldus Jansen-Arends. ‘Praktisch altijd zijn de gedachten van een patiënt over een klacht belangrijk voor hoe hij daarmee omgaat. Daarom moet je ook altijd vragen hoe een patiënt zelf over de klacht denkt. De kunst is om dat zo open mogelijk te doen. Ook de reden waarom een patiënt op dat specifieke moment op het consult komt met deze klacht is vaak veelzeggend. Het is belangrijk om naar beide aspecten te vragen, zodat je de patiënt zo open mogelijk tegemoet treedt. Heb je beide punten helder, dan kun je adviezen geven die beter aansluiten bij de beleving van de patiënt. Je leert op de cursus heel open en ongedifferentieerd te vragen. Overigens is het ook bij duidelijke lichamelijke klachten zinvol om te vragen waarom iemand juist nu komt. Het antwoord kan heel verrassend zijn. Al met al was de cursus aan de ene kant vernieuwend en leerzaam, maar aan de andere kant sloot hij ook prima aan bij mijn eigen manier van omgaan met patiënten. Ik ben nogal gedreven om somatisering tegen te gaan.’

Cognitie verklaart emotie

En wat heeft Van Egmond van de cursus geleerd? ‘Mijn ervaring is dat de geruststelling die ik patiënten wilde geven, vaak niet aansloot bij hun beleving. En om die beleving gaat het nu juist, weet ik inmiddels. Dat de cognitie de emotie verklaart, was voor mij de eyeopener van de cursus. Ik ben als arts opgevoed om antwoord te geven op klachten. Met deze cursus moest ik eerst mezelf dwingen tot andersoortige consultvoering en vervolgens de patiënt inzichtelijk informeren over de aanpak. Cognitieve gedragstherapeutische interventies zijn overigens niet voor iedereen geschikt, is mijn ervaring. Soms hebben mensen veel weerstand tegen deze aanpak en dan werkt het niet. Of iemand zit vast in de laatste S van het SCEGS-model, zijn sociale patroon, en dat is als huisarts vaak onmogelijk te doorbreken zonder hulp van buitenaf.’

Uit de praktijk

Jansen-Arends en Van Egmond hebben inmiddels ervaring opgedaan met de gedragstherapeutische interventies. Van Egmond: ‘Er kwam een nieuwe patiënte bij mij. Zij had vorig jaar echte angina pectorisklachten gehad. Ze was gestent en dat was goed gegaan, maar ze kreeg op een bepaald moment voortdurende angst en ze had het gevoel dat de klachten terugkwamen. Door die angst ging ze van alles vermijden, bijvoorbeeld sporten, en focuste ze zich op wat er in haar lichaam gebeurde. Toen deze patiënte voor het eerst bij mij kwam, ben ik bewust niet meegegaan in de somatisatie. Ik heb wel lichamelijk onderzoek gedaan maar vervolgens heb ik haar gevraagd een klachtenlijst te maken. Die bestaat uit drie delen: onder welke omstandigheden doet de klacht zich voor, wat doe je daarbij of laat je juist na, en welke gedachten roept de klacht op. Een patiënt houdt die lijst een week bij, een- tot tweemaal per dag. Ik ontvang de ingevulde lijst vóór het eerstvolgende consult en kan aan de hand daarvan patiënten tijdens het consult laten ontdekken dat niet de klacht het probleem is, maar de “catastrofale gedachten”. De bewuste patiënte kreeg dat inzicht dankzij de lijst en het bespreken ervan, en geleidelijk aan groeide, onder meer door actief te zijn, weer het vertrouwen in zichzelf en haar conditie.’ Jansen-Arends: ‘Mijn echtgenoot had als patiënt een jongen van zeventien die al diverse keren met klachten over buikpijn was gekomen. Hij vroeg de jongen een dagboek bij te houden. Daaruit bleek dat elke keer als de jongen buikpijn had, er ook sprake was van “een meid” die voorbijliep of die hij had gesproken. Bleek die jongen gewoon vlinders in zijn buik te hebben! Zelf zag hij nu ook in dat het “zenuwen” waren.’

Combinatie met SSRI

Van Egmond heeft de aangeleerde technieken al geïntegreerd in zijn consultvoering. ‘Ik pas het geleerde zeker eenmaal per dag toe. Niet altijd; dat hangt ook af van het tijdstip van de dag of het verdere programma. Patiënten van wie ik denk dat ze iets aan de aanpak hebben, nodig ik apart uit. Daarnaast ben ik bezig met een inhaalslag. Bij patiënten die door een eerdere aanpak al in een vast patroon zijn gekomen, probeer ik dat nu te doorbreken. Ik ga bewust in op wat patiënten in de praktijk ervaren. Vaak hebben ze zelf al het gevoel dat ze in een vicieuze cirkel terechtgekomen zijn. Ik combineer de cognitieve gedragstherapeutische technieken wel eens met een SSRI, met name bij angst- en paniekstoornissen. Als ik met alleen redeneren er niet doorheen kom, wil dat nog wel eens helpen. Verder pas ik de cognitieve therapie ook wel fragmentarisch toe. Zo heb ik allerlei hand-outs met modellen waarin de vicieuze cirkel rond een klacht nauwkeurig is beschreven, bijvoorbeeld voor een paniekstoornis, voor klachten van arm, nek en schouder en voor een whiplash. Soms kun je zo’n model al bij het eerste consult over de klacht meegeven, omdat de patiënt zich daarin wel herkent. De aanpak volgens de cursus kost wel meer tijd, maar ik verwacht dat dat zich op den lange duur terugverdient doordat patiënten minder vaak met dezelfde klacht komen.’

Zelf laten ontdekken

Van Egmond loopt niet tegen persoonlijke grenzen aan bij de categorie patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten. Een valkuil ervaart hij wel. ‘Soms wil ik een cirkel aantonen, terwijl de patiënt daar nog niet aan toe is. Dat werkt averechts; iemand moet zelf de link ontdekken tussen de gedachte en de klacht. Dan pas heeft het inzicht kracht. Als huisarts kun je alleen maar een patiënt zoveel mogelijk stimuleren om verbanden te ontdekken. In de praktijk heb ik vaak meer dan drie consulten nodig. Dat is meestal wel haalbaar.’ Jansen-Arends ervaart wel eens haar persoonlijke grenzen in de consulten met patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten: ‘Ik heb al snel een beeld bij de patiënt en zijn klacht. Daardoor geef ik nogal eens te weinig patiëntgericht advies. Maar in deze cursus ben ik me bewust geworden van die valkuil.’

Gewoon ‘des dokters’

Voor Jansen-Arends mag de cursus een bredere doelgroep hebben dan alleen huisartsen: ‘In feite moet elke arts over deze vaardigheden kunnen beschikken, ook een specialist. Weliswaar geven we als huisartsen dan iets van onze specialiteit weg, maar het zou gewoon ‘des dokters’ moeten zijn om volgens de principes van de cognitieve gedragstherapeutische technieken met patiënten om te gaan. Daar is de patiënt erg bij gebaat.’

Het NHG organiseert momenteel de cursus ‘Begeleiding bij angststoornissen; basale cognitief-gedragstherapeutische technieken voor de huisarts’ (op 8 september en 15 december), waarin vergelijkbare technieken aan de orde komen als in de cursus over lichamelijk onverklaarde klachten. Organisatoren van regionale nascholing kunnen beide cursussen in hun regio laten verzorgen. Het NHG heeft daartoe de afgelopen jaren docenten (huisartsen en psychologen) opgeleid. Voor meer informatie kunt u zich wenden tot Geurt Essers (tel. 030-288 17 00, e-mail g.essers@nhg-nl.org).

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen