Wetenschap

De communicatietoets en de context van het consult

0 reacties
Gepubliceerd
30 maart 2015

Samenvatting

De communicatietoets en de context van het consult. Huisarts Wet 2015;58(4):186-90.
Communicatie is voor artsen een belangrijke competentie en de toetsing van communicatievaardigheden is een integraal onderdeel van de huisartsenopleiding. Die toetsing is echter vatbaar voor verbetering. In de huisartsgeneeskunde hecht men er veel waarde aan dat de arts klachten interpreteert binnen de context. De toetsing van arts-patiëntcommunicatie houdt echter geen rekening met de context waarin zij plaatsvindt. Wij gingen na hoe die context in de toetsing verdisconteerd kan worden.
Met een mixed-method design onderzochten we hoe de scores van huisartsen en aios op de MAAS-Globaal communicatietoets zouden veranderen wanneer men bij de scoring rekening zou houden met een aantal vooraf gedefinieerde contextfactoren. We bepaalden de scores van de deelnemers tweemaal: één keer de score op de standaardtoets en één keer de score op de toets waarin ook contextfactoren waren opgenomen.
In de consulten vonden we alle vooraf geïdentificeerde contextfactoren terug. Zowel voor de huisartsen als voor de aios steeg de gemiddelde score, al was het verschil bij de aios over het algemeen kleiner. De huisartsen scoorden op de contextgevoelige toets gemiddeld boven het vastgestelde niveau voor ‘adequaat communicerend’.
Bij het toetsen van de arts-patiëntcommunicatie in de huisartsenopleiding moeten contextfactoren eerder als signaal dan als ruis worden opgevat. Het expliciet betrekken van contextfactoren in de toets maakt deze transparanter. Contextspecifieke toepassing van communicatievaardigheden verdient in de vervolgopleiding meer nadruk, zowel bij het onderwijs als bij de toetsing.

Wat is bekend?

  • Communicatievaardigheden worden in de huisartsenopleiding getoetst zonder expliciet rekening te houden met de context van het consult.
  • Onderzoeken naar de communicatie van huisartsen in de dagelijkse praktijk leveren tegenstrijdige resultaten op.
  • Communicatietrainingen voor huisartsen in opleiding hebben slechts beperkt effect.

Wat is nieuw?

  • Als men contextfactoren verdisconteert in de communicatietoets, stijgt de gemiddelde score van huisartsen en, zij het in mindere mate, van aios.
  • De communicatiescore van praktiserende huisartsen stijgt dan tot boven adequaat niveau.
  • Contextspecifieke toepassing van communicatievaardigheden verdient in de vervolgopleiding meer nadruk, zowel bij het onderwijs als bij de toetsing.

Inleiding

Communicatie is belangrijk voor alle artsen, maar in het bijzonder voor de huisarts omdat deze bij het leveren van goede zorg in hoge mate afhankelijk is van zijn communicatieve vaardigheden. Daarom maken communicatietraining en toetsing van communicatievaardigheden integraal onderdeel uit van de opleiding tot huisarts.1 Onderzoeken naar het niveau van de communicatie van huisartsen in de dagelijkse praktijk laten echter tegenstrijdige resultaten zien.2345678 Sommigen vonden bij aios nauwelijks enige vooruitgang in communicatievaardigheden tijdens de opleiding,9 anderen vonden die wel.1011 In deze onderzoeken wordt echter vooral gekeken naar de toepassing van bepaalde, generieke communicatievaardigheden.1213141516 Algemene toetsinstrumenten, zoals de MAAS-Globaal die huisartsenopleidingen ook gebruiken, benoemen deze communicatievaardigheden alsof zij in elk consult in gelijke mate naar voren komen. Het is echter goed mogelijk dat generieke criteria een verkeerd beeld geven van de communicatieve kundigheid van de arts. De achterliggende veronderstelling dat elke generieke communicatievaardigheid in elk consult toegepast moet worden en dat elk consult behandeld moet worden alsof het dezelfde communicatie vereist, is naar onze mening onjuist.
Veel recente literatuur over communicatie in de gezondheidszorg wijst op de rol van contextfactoren.17181920 De context van de dagelijkse praktijk kan vragen om de specifieke inzet van communicatieve vaardigheden, die in trainingsprogramma’s veelal als generieke vaardigheden worden behandeld. De invloed van contextfactoren kan verklaren waarom in veel onderzoek de communicatieve prestaties van huisartsen tekort lijken te schieten, en waarom communicatietrainingen aan huisartsen in opleiding slechts beperkt effect lijken te hebben. Wij redeneerden dat dit één van de redenen kan zijn dat generieke communicatievaardigheden in de dagelijkse praktijk niet ‘gezien’ worden of als ‘onvoldoende aanwezig’ bestempeld worden.
In een eerder onderzoek hebben we in de context van het consult verschillende factoren geïdentificeerd die konden verklaren waarom de huisarts afwijkt van generieke aanbevelingen voor het toepassen van communicatievaardigheden.21 Deze contextfactoren hebben we benoemd als artsgerelateerde, patiëntgerelateerde en consultgerelateerde factoren [kader 1].
De onderhavige onderzoeksvraag was of en hoe de scores van huisartsen en aios op de MAAS-Globaal communicatietoets zouden veranderen wanneer we de genoemde contextfactoren daarin zouden verdisconteren. Immers, als contextfactoren van invloed zijn op de communicatie in de dagelijkse praktijk, dan zou dit ook verschil moeten maken voor de toetsing. Het expliciet verdisconteren van contextfactoren in de toetsing zou dan een elegante manier zijn om recht te doen aan de complexiteit, veelzijdigheid en specifieke kenmerken van de dagelijkse huisartsenpraktijk zonder het belang van de afzonderlijke communicatievaardigheden uit het oog te verliezen.

Kader 1 Contextfactoren

Artsgerelateerd
  • ‘Bekendheid van de arts met de patiënt en diens manier van communiceren’ beïnvloedt de communicatie.
  • Ook ‘bekendheid van de arts met de medische voorgeschiedenis’ lijkt een belangrijke contextfactor, want huisartsen refereren nogal eens aan een voorafgaande ziekte-episode of verbinden de actuele klachten aan eerder geconstateerde problemen.
  • Meer ervaren huisartsen leken beter te weten waar ze naar moesten vragen, gebruikten minder explorerende vragen, structureerden het consult minder strak en leverden desalniettemin adequate zorg. Daarom beschouwden we ‘ervaring van de huisarts’ ook als een contextfactor.

Patiëntgerelateerde contextfactoren
  • ‘Specifiek verbaal en non-verbaal gedrag van de patiënt’ blijkt regelmatig van invloed op de communicatie van de arts. Daarom wezen we dit aan als een patiëntgerelateerde contextfactor.
  • Wanneer een patiënt ook bij een andere hulpverlener in behandeling is, spreken huisarts en patiënt meestal over kwesties rond het behandelbeleid, maar nauwelijks of niet over de diagnostiek. Hieruit concludeerden we dat ‘bekendheid van arts en patiënt met het gezondheidsprobleem’ en ‘onder behandeling zijn bij een andere hulpverlener’ relevante patiëntgerelateerde contextfactoren zijn.
  • Ook ‘bekendheid van de patiënt met het lichamelijk onderzoek’ (bijvoorbeeld te zien doordat hij alvast zijn hemdsmouw gaat oprollen) is een contextfactor die van invloed is op de communicatie.

Consultgerelateerde contextfactoren
  • De communicatie van de arts is anders in consulten die op ‘initiatief van de arts’ tot stand zijn gekomen dan in consulten die voornamelijk het ‘initiatief van de patiënt’ zijn. Eerstgenoemde zijn vaak onderdeel van een protocol inzake preventie of chronische ziekte (hypertensie) en verschillen wezenlijk van eerste of vervolgconsulten waarin de patiënt een klacht presenteert. In deze laatste zien we de huisarts veel meer exploreren en vragen naar de verwachtingen en de hulpvraag van de patiënt.
  • Ook specifieke aspecten van de gepresenteerde problemen kwamen naar voren als consultgerelateerde contextfactoren. Bij ‘eenvoudig op te lossen klachten’ die weinig emotionele impact hebben, is er geen noodzaak om op emoties in te gaan. ‘Psychosociale problemen’ daarentegen zijn over het algemeen niet eenvoudig op te lossen; zij vragen om een brede exploratie van gevoelens en aanknopingspunten voor een individuele oplossing. ‘Spoedeisende problemen’ vereisen van de arts direct handelen en veel minder een uitgebreid exploreren van verwachtingen bij de patiënt.
  • Ook kenmerken van het lichamelijk onderzoek beïnvloeden de arts-patiëntcommunicatie: ‘eenvoudig of complex’, ‘invasief of oppervlakkig’, ‘ruimte laten voor gesprek of juist volledige concentratie van de arts vragen’. Een complex en invasief lichamelijk onderzoek vereist meer toelichting en instructie dan een eenvoudig en oppervlakkig onderzoek, bijvoorbeeld van de huid van arm of been.
  • Ten slotte was ook het ‘aantal in de spreekkamer aanwezige personen’ een belangrijke contextfactor voor de communicatie. Als er meer personen aanwezig zijn, zal de huisarts moeten bepalen in welke rol iedere aanwezige daar zit. Zo nodig moet hij zijn tijd en aandacht verdelen.

Methode

We gebruikten een mixed-method design. We rekruteerden de huisartsen uit een willekeurige steekproef van 40 consulten uit een bestand van het NIVEL dat 808 op video opgenomen huisartsconsulten uit 2007-2008 bevatte.22 De deelnemende huisartsen waren vergelijkbaar met de gemiddelde Nederlandse huisarts qua leeftijd, geslacht, type praktijk en patiëntkenmerken. Deze procedure gaf voldoende variatie tussen artsen en consulten en voldoende power voor een minimaal relevant verschil van 0,45 op itemscores.10 Voor de aios-consulten putten we uit een databestand van 467 in 2008 opgenomen consulten uit een onderzoek van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Amsterdams Medisch Centrum (AMC).11 Hieruit namen we een willekeurige steekproef van 44 consulten. Het betrof aios in de negende maand van hun eerste jaar.

Procedure

De communicatieve prestatie van de huisartsen en aios in elk van de consulten werd twee keer gescoord met de MAAS-Globaal: één keer op de standaardmanier volgens de Handleiding MAAS-Globaal,23 en een tweede keer met medeneming van de in [kader 1] genoemde contextfactoren. Voor de tweede ontwikkelden we een aantal extra scoringsregels op basis van eerdere bevindingen [kader 2].21 Tussen de twee metingen zat een periode van 5-6 maanden. In deze periode stelde een andere onderzoeker de aan- of afwezigheid van contextfactoren in elk van de consulten vast.
We bepaalden de aan- en afwezigheid van de eerder gevonden contextfactoren in alle huisarts- en aios-consulten en vergeleken de resultaten van de eerste (‘standaard’) en de tweede (‘contextspecifieke’) scoring van de arts-patiëntcommunicatie van zowel de huisartsen als de aios.

Kader 2 Aanpassingen in de Handleiding MAAS-Globaal

De MAAS-Globaal bestaat uit dertien generieke communicatie-items die elk gescoord worden op een zevenpuntsschaal van 0 (afwezig) tot 6 (uitstekend). Twee items (Vervolgconsult en Lichamelijk Onderzoek) kunnen ook gescoord worden als ‘niet van toepassing’. Ieder item heeft drie of vier subitems die de gedragscriteria voor dat item vormen. Op basis van de aan- of afwezigheid van subitems wordt de itemscore bepaald. De Handleiding MAAS-Globaal erkent wel dat contextfactoren een rol kunnen spelen, maar vermeldt niet hoe deze dit verdisconteerd moeten worden.
Voor het onderhavige onderzoek voegden wij twee extra uitgangspunten toe die in lijn liggen met de oorspronkelijke aannames van de handleiding: (1) als een subitem verklaarbaar afwezig is vanwege één of meer contextfactoren, dan weegt dit subitem niet mee in de uiteindelijke itemscore van het item; (2) als een heel item verklaarbaar afwezig is als gevolg van de aanwezigheid van één of meer contextfactoren, wordt dat item gescoord als ‘niet van toepassing’.
Tabel
Indien deze contextfactor aanwezig is … kan dit (sub)item verklaarbaar afwezig zijn*
Artsgerelateerde factoren
Arts kent patiënt en diens sociale context 6.18.310.3overleg over beleidexploreren in het referentiekader van de patiëntbegrijpelijk taalgebruik
Arts kent medische voorgeschiedenis van patiënt5.15.08.3benoemen bevindingen en hypothese/diagnosediagnoseexploreren in het referentiekader van de patiënt
Arts kent de manier van communiceren van patiënt6.18.38.49.19.2overleg over beleidexploreren in het referentiekader van de patiëntreageren op non-verbaal gedrag en sleutelwoorden(door)vragen naar gevoelensgevoelsreflecties geven
Arts is heel ervaren12.112.2logische volgorde van fasesevenwichtige tijdsbesteding
Patiëntgerelateerde factoren
Specifiek verbaal patiëntgedrag3.13.27.28.1noemen hulpvraag of verwachtingennoemen reden van komstbeantwoording hulpvraagexploreren van hulpvraag, wensen en verwachtingen
Specifiek non-verbaal patiëntgedrag
Patiënt is ook onder behandeling bij andere hulpverlener5.112.2benoemen bevindingen en hypothese/diagnoseevenwichtige tijdsbesteding
Patiënt heeft een ziekte (diagnose) of (terugkerend) probleem dat bekend is bij zowel arts als patiënt4.05.1lichamelijk onderzoekbenoemen bevindingen en hypothese/diagnose
Patiënt is bekend met lichamelijk onderzoek4.14.2instrueren van patiënttoelichten van onderzoek
Consultgerelateerde factoren
Enkelvoudig consult2.0vervolgconsult
Eerste consult in een reeks2.0vervolgconsult
Vervolgconsult in een reeks3.13.24.05.112.2noemen hulpvraag of verwachtingennoemen reden van komstlichamelijk onderzoekbenoemen bevindingen en hypothese/diagnoseevenwichtige tijdsbesteding
Consult in een reeks gebaseerd op een protocol (op initiatief van de arts)3.13.34.05.27.28.1noemen hulpvraag of verwachtingenafronden hulpvraagverhelderinglichamelijk onderzoeknoemen oorzaak of relatie tussen bevindingen en diagnosebeantwoording hulpvraagexploreren van hulpvraag, wensen en verwachtingen
Preventief consult (op initiatief van de arts)1.21.32.03.13.34.05.07.28.19.012.1oriëntatie op/reden van komstvragen naar andere redenen van komstvervolgconsultnoemen hulpvraag of verwachtingenafronden hulpvraagverhelderinglichamelijk onderzoekdiagnosebeantwoording hulpvraagexploreren van hulpvraag, wensen en verwachtingenemotieslogische volgorde van fases
Gediagnosticeerd probleem is gemakkelijk oplosbaar9.19.2(door)vragen naar gevoelensgevoelsreflecties geven
Spoedeisend probleem1.33.16.18.112.2vragen naar andere redenen van komstnoemen hulpvraag of verwachtingenoverleg over beleidexploreren van hulpvraag, wensen en verwachtingenevenwichtige tijdsbesteding
Gediagnosticeerd probleem is voornamelijk psychosociaal12.112.2logische volgorde van fasesevenwichtige tijdsbesteding
Meerdere personen (naast de patiënt) aanwezig
* Nummers verwijzen naar de MAAS-Globaal
† Deze contextfactoren vragen juist méér communicatievaardigheden van de arts.

Resultaten

We vonden alle contextfactoren terug in de consulten van zowel huisarts als aios [tabel 1]. De verschillen zaten – niet onverwacht – in ervaring van de arts en in bekendheid met de patiënten. Ook zagen de aios iets minder vaak meerdere personen in hun consulten en hadden ze vaker een consult dat een vervolg kreeg. De gemiddelde leeftijd van de aios was 29,5 jaar (SD 4,2), die van de huisartsen 49 jaar (SD 6,4). Van de huisartsen was 35% vrouw, van de aios 71,4%.
De gemiddelde totaalscore van de huisartsen op de MAAS-Globaal steeg van 2,98 in de standaardmanier naar 3,66 in de contextspecifieke manier (p &lt 0,001) en de effectgrootte was hoog (0,84) [tabel 2]. In het contextspecifieke scoringsprotocol kwam de gemiddelde totaalscore van de huisartsen ook uit boven het niveau dat in een eerder onderzoek was aangemerkt voor een ‘adequaat communicerende huisarts’.24
Voor de aios vonden we een significant positief verschil in vijf van de dertien items. Het totaalgemiddelde steeg van 3,09 naar 3,51 (p &lt 0,05), maar de effectgrootte was middelmatig (0,57).
Tabel1Contextfactoren in consulten door huisarts (n = 40) en aios (n = 44)
HuisartsAios
n%n%
Artsgerelateerde factoren
  • arts kent patiënt en diens sociale context
2972% 1125%
  • arts kent medische voorgeschiedenis van patiënt
3588% 2148%
  • arts kent manier van communiceren van patiënt
2972% 1227%
  • arts is heel ervaren
3485% 4 9%
Patiëntgerelateerde factoren
  • specifiek verbaal patiëntgedrag
1127%1125%
  • specifiek non-verbaal patiëntgedrag
1 3% 920%
  • patiënt is ook onder behandeling bij andere hulpverlener
1230% 1432%
  • patiënt heeft een diagnose of (terugkerend) probleem dat bekend is bij arts en patiënt
2460% 2761%
  • patiënt is bekend met (lichamelijk) onderzoek
2358% 2864%
Consultgerelateerde factoren
  • enkelvoudig consult
2358% 2661%
  • eerste consult in een reeks*
410% 1023%
  • vervolgconsult in een reeks
1128% 920%
  • consult in een reeks op initiatief van de arts
1 3% 1 2%
  • preventief consult op initiatief van de arts§
1 3% 0 0%
  • gediagnosticeerd probleem isgemakkelijk oplosbaar
3 8% 1 2%
  • spoedeisend probleem
1 3% 1 2%
  • gediagnosticeerd probleem isvoornamelijk psychosociaal
2 5% 2 4%
  • meerdere personen (naast de patiënt) aanwezig
1230% 818%
* Consult waarin geen diagnose is gesteld; patiënt is verwezen voor verder onderzoek of arts en patiënt zijn overeengekomen ter controle een vervolgconsult te plannen.
† Tweede of volgend consult dat is overeengekomen tussen arts en patiënt of voor een probleem waarvoor eerder een verwijzing gegeven is, of wanneer de patiënt eigener beweging terugkomt om te rapporteren over een behandeling of operatie door een specialist (hieraan is geen tijdslimiet vebonden).
‡ Consult, geïnitieerd door de arts op basis van een protocol of klinische richtlijn, dat betrekking heeft op een eerder gediagnosticeerde klacht of dito probleem.
§ Consult, geïnitieerd door de arts op basis van een protocol of klinische richtlijn, zonder voorafgaande diagnose en waarin niet noodzakelijkerwijs een diagnose wordt gesteld.
Tabel2Gemiddelde scores van huisartsen (ha) en aios op de MAAS-Globaal
Item Zonder contextfactoren (SD) Met contextfactoren (SD) Eis* P-waarde Effectgrootte
ha aios ha aios ha aios ha aios
Opening3,60 (0,93)3,39 (0,94)4,10 (0,90)4,00 (0,83)4,00,550,67
Vervolgconsult3,83 (0,58)3,00 (1,05)4,42 (0,79)3,30 (1,06)0,870,22
Hulpvraag1,00 (1,45)2,68 (1,50)1,67 (2,23)2,93 (1,86)3,10,320,15
Lichamelijk onderzoek4,33 (1,51)4,12 (0,89)5,14 (1,31)5,38 (0,88)3,60,571,42
Diagnose3,84 (0,69)4,09 (0,98)4,46 (0,80)4,34 (0,86)3,70,800,17
Beleid2,90 (1,15)2,81 (1,24)3,25 (1,15)3,20 (1,21)3,40,300,31
Consultevaluatie2,62 (0,92)0,66 (1,21)2,37 (2,19)0,66 (1,07)2,10,150,00
Exploreren1,85 (1,49)2,23 (1,24)2,57 (1,53)2,52 (1,37)3,00,480,23
Emoties0,88 (1,27)1,17 (1,46)1,60 (1,94)1,32 (1,57)2,30,440,10
Informatie geven3,67 (0,97)3,77 (0,80)4,07 (1,05)4,00 (0,87)3,20,400,29
Samenvatten3,27 (1,28)3,93 (1,62)4,00 (1,97)4,50 (1,55)2,60,420,36
Structureren3,85 (1,21)4,18 (1,32)4,80 (1,36)4,77 (1,00)3,60,770,50
Empathie4,25 (0,90)4,32 (1,09)4,87 (1,28)4,52 (1,07)3,50,560,18
Totaal2,98 (0,61)3,09 (0,70)3,66 (0,98)3,51 (0,75)3,40,840,57
* Afkappunt voor ‘adequaat communiceren’ in de standaardscore.24
† Een effectgrootte van 0,4-0,5 wordt als relevant beschouwd.

Beschouwing

Ondanks het verschil in de patiëntenpopulatie – patiënten met chronische en emotionele problemen gaan in het algemeen minder vaak naar de aios2526 – vonden we in de aios-consulten dezelfde contextfactoren als in de huisartsconsulten. Dat betekent dat de frequentie weliswaar verschilt, maar dat contextfactoren in de communicatie relevant zijn voor zowel huisartsen als aios.
De verschillen in de scores van de communicatietoets met of zonder contextfactoren waren bij de aios over het algemeen kleiner dan bij de huisartsen. Het is bekend dat ervaren huisartsen in het diagnostisch proces vaker vertrouwen op informatie die zij al hebben over de patiënt.27 Ze zijn daardoor misschien ook meer geneigd de hulpvraag al in te vullen voor hun patiënt (die zij kennen), of ze hebben daar in hun opleiding niet zoveel aandacht aan besteed. Hoewel ervaren huisartsen hoger scoren op dit item wanneer de context verdisconteerd wordt, blijft dat natuurlijk wel een valkuil.
Verder valt op dat de scores van huisartsen en aios op verschillende items dichter naar elkaar toe kruipen wanneer rekening gehouden wordt met de contextfactoren. Een verklaring kan zijn dat de communicatie van de aios impliciet sterk beïnvloed wordt door de context van de praktijk. Anders gezegd: in de praktijk leren aios rekening te houden met de context en incorporeren zij die in hun professionele communicatie. Zo conformeren zij zich geleidelijk aan de professionele standaard van hun beroep.
Onze bevindingen hebben ook consequenties voor de vervolgopleiding tot huisarts. Wij vinden dat de vervolgopleiding meer aandacht zou moeten besteden aan de contextspecifieke toepassing van communicatievaardigheden. Aios zou geleerd moeten worden hun communicatievaardigheden te hanteren als de schuiven op een mengpaneel: meer wanneer de context erom vraagt, minder als de betreffende vaardigheid niet nodig of niet van toepassing is. Bovendien zouden de beoordelaars van de arts-patiëntcommunicatie geschoold moeten worden in het verdisconteren van contextfactoren in hun oordeel. Dit maakt het beoordelen van de arts-patiëntcommunicatie niet per se gemakkelijker, maar het levert wel praktijkbeoordelingen op die meer valide zijn en waarin aios zich beter herkennen.

Conclusie

Bij het beoordelen van de arts-patiëntcommunicatie moeten contextfactoren eerder als signaal dan als ruis opgevat worden. Het expliciet betrekken van contextfactoren in het oordeel over communicatievaardigheden zal bovendien leiden tot transparantere toetsing van de arts-patiëntcommunicatie. De communicatieve competentie van een huisarts moet men niet zozeer afmeten aan de aan- of afwezigheid van bepaalde generieke vaardigheden als wel aan de effectieve inzet en timing van die vaardigheden binnen verschillende interacties met de patiënt of de familie.28

Literatuur

  • 1.Den Boer C, Düsman H, Faddegon H, Jobse P, Kramer AMW, Van Peet PG, et al. Landelijk Toetsplan 2011. Utrecht: Werkgroep Toetsing Huisartsopleiding Nederland, 2011.
  • 2.Ram P, Grol R, Rethans JJ, Schouten B, Van der Vleuten C, Kester A. Assessment of general practitioners by video observation of communicative and medical performance in daily practice: issues of validity, reliability and feasibility. Med Educ 1999;33:447-54.
  • 3.Hobma S, Ram P, Muijtjens A, Van der Vleuten C, Grol R. Effective improvement of doctor-patient communication: A randomised controlled trial. Br J Gen Pract 2006;56:580-6.
  • 4.Cals JWL, Scheppers NAM, Hopstaken RM, Hood K, Dinant GJ, Goettsch H, et al. Evidence based management of acute bronchitis; sustained competence of enhanced communication skills acquisition in general practice. Patient Educ Couns 2007;68:270-8.
  • 5.Zolnierek KBH, DiMatteo MR. Physician communication and patient adherence to treatment: A meta-analysis. Med Care 2009;47:826-34.
  • 6.Beck RS, Daughtridge R, Sloane PD: Physician-patient communication in the primary care office: a systematic review. J Am Board Fam Pract 2002;15:25-38.
  • 7.Uitterhoeve RJ, Bensing JM, Grol RP, Demulder PHM, Van Achterberg T. The effect of communication skills training on patient outcomes in cancer care: A systematic review of the literature. Eur J Cancer Care 2010;19:442-57.
  • 8.Brock DM, Mauksch LB, Witteborn S, Hummel J, Nagasawa P, Robins LS. Effectiveness of intensive physician training in upfront agenda setting. J Gen Intern Med 2011;26:1317-23.
  • 9.Kramer AWM, Dusman H, Tan LHC, Jansen JJM, Grol R, Van der Vleuten CPM. Acquisition of communication skills in postgraduate training for general practice. Med Educ 2004;38:158-67.
  • 10.Reinders ME, Blankenstein AH, Van der Horst HE, Knol DL, Schoonheim PL, Van Marwijk HWJ. Does patient feedback improve the consultation skills of general practice trainees? A controlled trial. Med Educ 2010;44:156-64.
  • 11.Van Es J, De Waard-Wieringa M, Visser M. Differential growth in doctor-patient communication skills in GP trainees. Med Educ 2013;47:691-700.
  • 12.Hulsman RL. Shifting goals in medical communication: Determinants of goal detection and response formation. Patient Educ Couns 2009;74:302-8.
  • 13.Schirmer JM, Mauksch L, Lang F, Marvel MK, Zoppi K, Epstein RM, et al. Assessing communication competence: a review of current tools. Fam Med 2005;37:184-92.
  • 14.Zoppi K, Epstein RM. Is communication a skill? Communication behaviors and being in relation. Fam Med 2002;34:319-24.
  • 15.Egener B, Cole-Kelly K. Satisfying the patient, but failing the test. Acad Med 2004;79:508-10.
  • 16.Cegala DJ, Lenzmeier Broz S. Physician communication skills training: a review of theoretical backgrounds, objectives and skills. Med Educ 2002;36:1004-16.
  • 17.Salmon P, Young B. Creativity in clinical communication: from communication skills to skilled communication. Med Educ 2011;45:217-26.
  • 18.Eva KW. On the generality of specificity. Med Educ 2003;37:587-8.
  • 19.Durning SJ, Artino AR, Pangaro LN, Van der Vleuten C, Schuwirth L. Perspective: redefining context in the clinical encounter: Implications for research and training in medical education. Acad Med 2010;85:894-901.
  • 20.Feldman-Stewart D, Brundage MD, Tishelman C. A conceptual framework for patient-professional communication: an application to the cancer context. Psychooncology 2005;14:801-9.
  • 21.Essers G, Van Dulmen S, Van Weel C, Van der Vleuten C, Kramer A. Identifying context factors explaining physician’s low performance in communication assessment: an explorative study in general practice. BMC Fam Pract 2011;12:138.
  • 22.Noordman J, Verhaak P, Van Beljouw I, Van Dulmen S. Consulting room computers and their effect on general practitioner-patient communication. Fam Pract 2010;27:644-51.
  • 23.Van Thiel J, Ram P, Van Dalen J. MAAS-Global Manual 2000. Maastricht: Maastricht University; 2003.
  • 24.Hobma SO, Ram PM, Muijtjens AM, Grol RP, Van der Vleuten CP. Setting a standard for performance assessment of doctor-patient communication in general practice. Med Educ 2004;38:1244-52.
  • 25.De Jong J, Visser MR, Mohrs J, Wieringa-de Waard M. Opening the black box: the patient mix of GP trainees. Br J Gen Pract 2011;61:e650-7.
  • 26.Bonney A, Phillipson L, Reis S, Jones SC, Iverson D. Patients’ attitudes to general practice registrars: a review of the literature. Educ Prim Care 2009;20:371-8.
  • 27.Young B, Ward J, Forsey M, Gravenhorst K, Salmon P. Examining the validity of the unitary theory of clinical relationships: comparison of observed and experienced parent-doctor interaction. Patient Educ Couns 2011;85:60-7.
  • 28.Salmon P, Mendick N, Young B. Integrative qualitative communication analysis of consultation and patient and practitioner perspectives: towards a theory of authentic caring in clinical relationships. Patient Educ Couns 2011;82:448-54.

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen