Praktijk

De diagnostische en therapeutische fase van het consult

0 reacties
Gepubliceerd
10 december 2006

De schrijvers van deze artikelen hebben jarenlange ervaring in het beoordelen van video-opnames, gebruikt bij het communicatieonderwijs in de huisartsenopleiding. Zij formuleerden een aantal communicatietips waarmee vele huisartsen (in opleiding) hun voordeel kunnen doen. De tips sluiten aan bij de communicatierichtlijnen uit de MaasGlobaal.1 Vorige maand kwam de communicatie in de patiëntgeoriënteerde beginfase van het consult aan de orde. Dit keer is er aandacht voor de doktergeoriënteerde diagnostische fase en de op samenwerking gerichte therapeutische fase. Volgende maand wordt de serie afgesloten met enkele algemene tips voor een goede communicatie. Vaak wordt verwezen naar het boek van Silverman, waarin communicatierichtlijnen evidence-based worden benaderd.2 Diverse huisartsenopleidingen bevelen dit boek als studiemateriaal aan.

De diagnostische fase

Tip 5: Geef uw conclusie pas als u zich een gedegen oordeel heeft gevormd

Binnen de structuur van een consult volgt uw conclusie of diagnose ná anamnese en onderzoek. Dit kan op twee momenten misgaan. Ten eerste als de huisarts de anamnese overslaat, bijvoorbeeld bij een zichtbare afwijking. Dan is het verleidelijk om een diagnose à vue te stellen, of meteen te kunnen zeggen wat er moet gebeuren. Maar als je dan de plank misslaat moet je wel weer heel wat herstellen!

Het tweede moment waarop de huisarts de structuur kan verliezen is als hij meteen na de anamnese alvast een conclusie geeft. Natuurlijk weten je als huisarts dat sommige diagnoses vrijwel uitsluitend op de anamnese kunnen worden gesteld. Maar een bewering als ‘Ik zou me maar geen zorgen maken als ik uw verhaal zo hoor’ is in de ogen van veel patiënten voorbarig als er geen lichamelijk onderzoek is gedaan. (‘Die dokter heeft me niet eens onderzocht en denkt nu al te weten dat er niks ernstigs is!’) De structuur van het consult wordt ook bedreigd als de huisarts al meteen bij de opening van het gesprek ingaat op specifieke vragen, bijvoorbeeld over medicijnen of een verwijzing. Hierdoor kan het gesprek van de hak op de tak gaan springen. Patiënten voelen zich niet meer geremd om alles wat in hen opkomt te uiten, omdat er geen lijn meer zit in het consult. Het is dan ook een veelvoorkomende oorzaak van het uitlopen van het consult. Het gaat er niet om dat de huisarts star moet vasthouden aan een ingezette gesprekslijn, maar wel om helderheid over welke vraag aan de orde is en over de manier waarop naar een antwoord wordt gezocht. Het is dan soms zelfs goed om een kleine agenda op te stellen, en sommige agendapunten eventueel te delegeren of te verschuiven naar een volgende afspraak. Zie ook Silverman, hoofdstuk 4, over structuur aanbrengen in het gesprek.

Tip 6: Vraag een reactie op uw diagnose

Na het middagspreekuur van huisarts Els van Sloten is een extra consult ingelast voor Paul de Groot, 25 jaar, wiens vader onlangs een hartinfarct had. Paul heeft al de hele dag pijn op de borst en het wordt steeds erger. Hij is echt bang voor zijn hart. De pijn zit halverwege de tepel en de clavicula en straalt uit naar de linkerarm. Inspanning heeft er geen invloed op. Bij onderzoek verergert de pijn bij het aanspannen van de linkerarm en is er lokale drukpijn intercostaal. Els legt uit dat dit een gewone spierpijn is. Ze kijkt Paul aan en ziet dat die bloost en een beetje wegkijkt. ‘Denk je nu dat ik vind dat je je aanstelt?’, vraagt Els. ‘Een beetje wel, ja’, zegt Paul. ’Nou’, zegt Els, ‘als je niet was gekomen, had ik je ook niet kunnen geruststellen!’

Een vaak gestelde ‘diagnose’ in de huisartsenpraktijk luidt: ‘Uw klachten zijn vervelend, maar berusten waarschijnlijk niet op een ernstige lichamelijke aandoening.’ Veel huisartsen hebben de gewoonte om na deze boodschap in één adem de verdere aanpak te bespreken, bijvoorbeeld: ‘Ik zou het een tijdje aanzien en gebruik intussen pijnstillers… en blijf vooral ook in beweging!’ Hoe verdedigbaar zo’n aanpak ook mag zijn, het gaat voorbij aan de vraag of de patiënt zich kan vinden in de zienswijze van de huisarts over wat er aan de hand is. Doorgaans gaat een patiënt naar de huisarts met de gedachte echt iets te mankeren. Dus de boodschap dat er waarschijnlijks niets (ernstigs) aan de hand is, roept bij de ene patiënt meteen opluchting op (‘Een pak van m’n hart!’), maar bij een andere ongeloof (‘Dat kan niet waar zijn!’), twijfel (‘Hoe zeker is deze huisarts van zijn zaak?’) of gêne (‘Ik ben dus voor niets naar de dokter geweest!’). Het gevoel kan zo sterk zijn dat de diagnose of conclusie niet meer goed tot de patiënt doordringt (vergelijk de reactie van mensen op een slechtnieuwsgesprek). Juist bij de mededeling dat er ‘niets lichamelijks’ te vinden is, komen patiënten vaak thuis met het gevoel dat ze zich dus aanstellen… Ook als de huisarts een duidelijke medische diagnose kan stellen, is het goed om de reactie van de patiënt te peilen alvorens het plan van aanpak te vertellen. Een korte pauze met uitnodigend oogcontact is daarvoor soms al genoeg. Of vraag expliciet naar een reactie: ‘Kunt u zich hierin vinden?’, of: ‘Is dit zo duidelijk voor u?’ Als de patiënt zich eerder heeft uitgelaten over wat hij zelf dacht, kunt u daarnaar verwijzen: ‘De situatie is dus anders dan u dacht, want…’, of: ‘Heb ik uw ongerustheid een beetje kunnen wegnemen?’ Door een reactie te vragen krijgt de patiënt ruimte voor zijn gevoelens en de huisarts misschien (nieuwe) informatie omtrent de eigen ideeën van de patiënt over de klacht. Dat helpt om een advies op maat te kunnen geven, en een voorstel voor de aanpak zal ook meer kans krijgen om te worden gehoord en uitgevoerd. Bovendien draagt het bij aan een heldere structuur van het consult: diagnose en beleid zijn duidelijk onderscheiden gespreksonderwerpen.

De therapeutische fase

Tip 7: Formuleer uw beleid als een advies

De stelligheid waarmee de huisarts zijn beleidsplan brengt is omgekeerd evenredig aan de ruimte die de patiënt ervaart om daar zijn eigen ideeën naast te zetten. De meesten zullen zwijgen, maar steeds meer patiënten durven wel voor hun eigen idee op te komen, en gaan bij stellige dokters de strijd aan. Beide soorten reacties dragen niet bij aan een goed doordachte, gezamenlijke beslissing over de aanpak van het probleem. Vanuit het idee dat de patiënt het laatste woord heeft, ligt het voor de hand om hem het beleid voor te leggen als een advies. In verreweg de meeste situaties is er keuzevrijheid en ruimte voor afstemming op de wensen en mogelijkheden van de patiënt. Er is overtuigende evidence dat het samen vaststellen van het beleid in het voordeel is van de patiënt (zie Silverman, pag. 226-8). Ook als je het beleid als een advies formuleert, kun je – zo nodig met klem – positie innemen. Als dokter zeg je wat jouw medische advies is, maar je geeft er ook blijk van geïnteresseerd te zijn in de zienswijze van de patiënt : ‘Ik vind dit en dat… om die redenen… Maar wat vindt u?’ De ontwapenende formulering van een opleider was: ‘Weet u wat u moet doen…? Nou ja, u moet natuurlijk helemaal niets, maar ik adviseer u…’ Varianten zijn: ‘Ik zou…’, ‘Als u mijn moeder was, zou ik…’. Of vraag, nog directer in het kader van informed consent:Zullen we proberen…?’, ‘Wilt u kijken of ... helpt?’

Tip 8: Sluit het consult af met een evaluatievraag

‘Heeft u antwoord gekregen op uw vraag?’Als u dit letterlijk zo formuleert, betekent dat waarschijnlijk dat u de hulpvraag van de patiënt niet concreet heeft verhelderd. Anders zou u specifieker zijn en het consult kunnen afsluiten met een evaluatievraag die aansluit bij het aanvankelijke gezichtspunt van de patiënt. Bijvoorbeeld: ‘U kwam hier met de vraag om een antibioticakuur, maar ik heb u een ander advies gegeven. Heb ik u kunnen overtuigen?’ Of: ‘Bent u zo voldoende gerustgesteld dat er geen kanker in het spel is?’ Eigenlijk is dit een laatste kans om de hulpvraag van de patiënt boven tafel te krijgen. De tip is dan ook niet nodig als de hulpvraag voldoende is verhelderd en er geen enkele reden tot twijfel is dat deze voldoende is beantwoord.

Tip 9: De patiënt die maar doorgaat is zijn lading nog niet kwijt

Huisarts Mieke Dales heeft een lang gesprek met mevrouw Van Someren over de klachten van haar schouder en arm. Er is heel wat uitleg over het verband met lichaams- en werkhouding en de werkbelasting. Dales probeert af te spreken dat met mevrouw Van Someren de oefeningen van de caesartherapeut blijft doen en nadenkt over haar eigen rol in de zwaarte van het werk. Is ze niet te precies en heeft ze niet te veel verantwoordelijkheidsgevoel? Dan begint mevrouw van Someren er opnieuw over dat ze toch echt zo’n last heeft van die schouders, ook thuis! Dales: ‘Nu komt u, na alles wat we al besproken hebben, toch weer terug op hoeveel pijn u heeft. Is er iets waar ik te weinig aandacht aan heb besteed? Mevrouw Van Someren barst in huilen uit: ‘Ik heb het idee dat niemand gelooft dat ik echt pijn heb, want de bedrijfsarts zei eergisteren dat ik een verkeerd pijngedrag heb en dat ik gewoon moet gaan werken!’

Hoe vaak gebeurt het niet dat je denkt een probleem in zijn geheel te hebben afgehandeld en dat de patiënt toch maar doorgaat over hoeveel last hij ervan heeft? De kans op irritatie is dan groot: ‘Ik heb toch al alles uitgelegd! Hoe krijg ik die patiënt mijn spreekkamer uit?

Als vaak gebeurt moet een huisarts zich misschien afvragen of inderdaad wel alles is besproken. De patiënt wil kennelijk nog iets kwijt. Vaak kom je er dan niet door elke keer maar op die herhaalde vragen en opmerkingen zelf in te gaan. Beter is het te vragen of je iets hebt gemist wat voor de patiënt belangrijk is, ofwel: bespreek het op een metaniveau.

Dr. Anton Smits, psycholoog, en Anja Meekes, huisarts; beiden docent aan de Nijmeegse huisartsenopleiding

Literatuur

  • 1.Van Thiel J, Ram P, Van Dalen J. MaasGlobaal criterialijst. Handleiding. Maastricht: Universiteit Maastricht, 2000.
  • 2.Silverman J, Kurtz S, Draper J. Vaardig communiceren in de gezondheidszorg: een evidence-based benadering. Den Haag: Lemma, 2006.

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen