De huisarts en het vallen van patiënten in het verzorgingshuis

Het zoeken van literatuur

Ik heb gezocht naar literatuur over vallen in verzorgingshuizen, in combinatie met het medicijngebruik (polyfarmacie, benzodiazepines, antipsychotica) en de comorbiditeit (cardiovasculaire aandoeningen en geneesmiddelen, CVA, de ziekte van Parkinson, maculadegeneratie, heupfracturen) en naar literatuur over oefentherapieën. In Huisarts en Wetenschap vond ik via de tekstwoorden ‘ouderen AND vallen’ zes relevante artikelen. In 2004 bleek een CBO-richtlijn over preventie van valincidenten bij ouderen gepubliceerd. Daarin was literatuur gezocht tot in de eerste helft van 2003.2 De Cochrane Library leverde vier systematische reviews op. Vervolgens heb ik in PubMed artikelen gezocht die gepubliceerd waren na 1 januari 2003. Veruit de meeste publicaties vond ik met het trefwoord heupfracturen. Vijf daarvan betroffen onderzoek naar heupprotectoren; twee gingen in op de rol van de verzorging. Al zoekende vond ik ook nog enkele andere relevante artikelen.

Hoe het risico in te schatten?

Een eenmalige val zegt maar weinig: mensen die vaker vallen, lopen een verhoogd risico om weer te vallen.3 Leeftijd is op zich geen risicofactor, maar afhankelijkheid in ADL-activiteiten en mobiliteitsstoornissen wel. Om mobiliteitsstoornissen te beoordelen kan men ouderen vragen uit de stoel op te staan, even te blijven staan, drie meter te lopen, om te draaien, terug te lopen en weer te gaan zitten in de stoel. Kijk dan ondertussen of mensen problemen hebben met opstaan en weer gaan zitten, naar de balans in het lopen en naar het looppatroon.2 Volstaat bij thuiswonende ouderen een evaluatie van het valrisico na een val, volgens de CBO-richtlijn moet bij alle nog enigszins mobiele ouderen in het verzorgings- (en verpleeg)huis regelmatig gekeken worden naar risicofactoren.

Risicofactoren

Het is bekend dat het gebruik van benzodiazepinen een verhoogd risico op vallen oplevert.245 Staken van sedativa is effectief om vallen te voorkomen, maar ‘blijvende onttrekking is in de praktijk moeilijk uitvoerbaar’.2 Ook het gebruik van antidepressiva en antipsychotica zou niet zonder risico zijn.6 In het Farmacotherapeutisch Kompas worden als bijwerkingen van losartan duizeligheid en dosisafhankelijke orthostatische effecten (7 Toch is het minder waarschijnlijk dat orthostatische hypotensie oorzaak van vallen zou zijn.8 De uitkomst van een standaardmeting van orthostatische hypotensie bleek namelijk geen onafhankelijke voorspeller van vallen in een verzorgingshuis.9 De NHG-Standaard meldt dat het gevoel van duizeligheid bij het opstaan sterkere relatie heeft met vallen dan de gemeten orthostatische hypotensie.10 Dat polyfarmacie een onafhankelijke risicofactor is voor vallen is niet aangetoond.2 Hetzelfde geldt voor een kritische beoordeling van medicatie.11 Iedere arts weet dat patiënten met de ziekte van Parkinson vaak vallen. Maar die associatie is in onderzoek moeilijk aan te tonen. In de CBO-richtlijn wordt het voor zelfstandig wonende ouderen verklaard door de lage prevalentie van de ziekte van Parkinson. Ouderen met de ziekte van Parkinson die nog zelfstandig thuis wonen, zouden meestal een minder ernstige vorm van de aandoening hebben. Volgens de CBO-richtlijn is een CVA in de voorgeschiedenis ook geen duidelijke risicofactor voor vallen. Voor visusstoornissen geldt dit wel, maar dat maatregelen bij visusstoornissen werkzaam zouden zijn, is niet overtuigend aangetoond.2 Zo is een maculadegeneratie zoals bij mevrouw Van Leer irreversibel.

Wat te doen?

Er zijn tal van interventies onderzocht. Of woningaanpassing effectief is om letsel te voorkomen is tot nu toe niet goed genoeg nagegaan.12 Recent onderzoek komt tot de conclusie dat wollen vloerbedekking de klap beter opvangt dan een harde vloerbedekking waardoor er bijna tweemaal minder fracturen optreden.13 Heupbeschermers zijn nauwelijks effectief.1415 Hulpmiddelen bij het lopen: de stok, de rollator en het looprekje, hebben een zekere waarde: in een Nederlandse dwarsdoorsnedenonderzoek bleek dat activiteitenniveau van invloed was op het aantal vallen. Mensen met het één na hoogste activiteitenniveau hadden de meeste baat bij hun hulpmiddel, misschien wel omdat mensen met een nog lagere activiteitenniveau minder liepen en daardoor minder kans liepen om te vallen!16 Krachttraining en evenwichtsoefeningen kunnen het risico op vallen verminderen, maar de effecten zijn niet erg groot. Het beste resultaat werd geboekt met vijftien weken Tai Chi-training: de kans om te vallen werd daardoor gehalveerd.17 Effecten van bewegingsoefeningen gericht op de mobiliteit, balans en spierkracht van ouderen vallen tegen, zo concludeert de CBO-richtlijn. Als er al verbeteringen optreden in de spierkracht en/of mobiliteit, leidt dit nog niet automatisch tot een reductie van het aantal valpartijen.181920 Van interventies gericht op één oorzaak wordt in onderzoek nauwelijks effect gevonden. Daarom verdienen multifactoriële, multidisciplinaire interventies de voorkeur, hoewel de meeste onderzoeken die dat onderzocht hebben van matige kwaliteit zijn.21721

Beschouwing

Het herhaalde vallen van mevrouw Van Leer had mij op mijn hoede moeten laten zijn. Haar betrekkelijke jonge leeftijd doet daar niets aan toe of af. Ik had naar haar voorgeschiedenis, kwetsbaarheid en medicatie moeten kijken en haar zitten, opstaan en lopen moeten observeren. Ik had een poging kunnen doen om haar slaaptabletje te stoppen. Misschien heeft risperdal de voorkeur boven olanzapine: bij demente ouderen heeft dat tenminste iets minder bijwerkingen.22 Ik had tegen het advies van de cardioloog in de losartan kunnen stoppen, omdat haar tensie zo laag was. Misschien hoorde zij wel tot dat ene procent die er orthostatische hypotensie van krijgt en dan toch valt. Maar het is opvallend hoe zwak het bewijs is voor de werkzaamheid van al onze maatregelen. Misschien speelt een rol dat het gaat om moeilijk of niet beïnvloedbare problematiek, zoals in het geval van mevrouw Van Leer het gebruik van een slaapmiddel, van een antipsychoticum, haar maculadegeneratie en het CVA. Vallen en de risico’s van vallen zijn niet zo goed te verklaren en te voorkomen uit een enkele aandoening, eerder uit de vaak complexe problematiek van kwetsbare ouderen. Voor de overlevingskans maakt het geen verschil of mensen die vallen al dan niet letsel hebben opgelopen, zo bleek uit onderzoek in een verpleeginrichting.23 Het gebruik van antipsychotica schept risico’s: van de 27 bewoners van een Amerikaans verzorgingshuis die antipsychotica gebruikten, hadden er 23 parkinsonistische verschijnselen en dus een hoog risico om te vallen.24 De polyfarmacie is op zich een signaal van kwetsbaarheid. Ik vroeg de cardioloog of hij vooral naar het functioneren van mevrouw Van Leer wilde kijken; hij schreef extra medicatie voor met de bedoeling het sterfterisico te verlagen, maar die misschien wel het risico op vallen verhoogd heeft. Bij kwetsbare patiënten met meerdere ziekten en aandoeningen moeten we risico’s tegen elkaar afwegen. Onlangs zei een patiënt tegen me: ‘Dokter, ik zal wel meer vallen door mijn slaappillen, maar als ik slecht slaap, word ik onrustig en dat kan toch ook niet goed zijn.’ Behalve de medische aspecten speelt ook de autonomie van de patiënt een rol.

In Engeland lijkt men aan te koersen op valpoliklinieken. Volgens de Engelse richtlijn valt een aanmerkelijke reductie van het aantal valpartijen te bereiken.2526 De Nederlandse CBO-richtlijn is bescheidener: ‘De basis voor succesvolle preventie van valincidenten bij ouderen is een multifactoriële evaluatie die leidt tot gerichte (en zo nodig evenzeer multipele) interventiemaatregelen. […] Hoewel specifieke implementatieonderzoeken ontbreken, lijken op basis van interventieonderzoeken met multifactoriële evaluatie multi- of interdisciplinaire programma’s het meest succesvol. Participerende disciplines zijn medici, fysiotherapeuten, ergotherapeuten en daartoe specifiek geschoolde verpleegkundigen.’ Dat betekent voor een verzorgingshuis dat de huisarts regelmatig moet overleggen met de verzorging, de fysiotherapeut en de apotheker over risicofactoren en eventuele aanpassingen van de woonomgeving. De medicatie moet regelmatig geëvalueerd worden en het looppatroon beoordeeld. Het personeel moet hierover geschoold worden en over de manier waarop hulpmiddelen optimaal ingezet kunnen worden.27

Het enige preventieve programma bij ouderen waarvan mogelijk wel effect te verwachten valt, is een programma gericht op het verminderen van het vallen, schreef Eekhof in 2001.28 De onderzoeksresultaten die zijn stelling zouden moeten onderbouwen, zijn nog steeds mager. Maar in een therapeutisch nihilisme achteroverleunen kunnen we niet; al zou het alleen maar zijn omdat effecten in populatiegericht onderzoek niet als vanzelfsprekend van toepassing hoeven te zijn op net die ene patiënt in diens specifieke context. Een goed klinisch oordeel van de patiënt met zijn unieke kenmerken en omstandigheden vormt nog steeds de beste basis om het valrisico bij ouderen in te schatten en vallen te voorkomen. Het voorkomen van vallen is daarom de huisarts op het lijf geschreven.