Wetenschap

De huisarts kan zelf diepe veneuze trombose veilig uitsluiten

0 reacties

Samenvatting

Büller HR, Ten Cate-Hoek AJ, Hoes AW, Joore MA, Moons KGM, Oudega R, Prins MH, Stoffers HEJH, Toll DB, Van der Velde E-F, Van Weert HCPM. De huisarts kan zelf diepe veneuze trombose veilig uitsluiten. Huisarts Wet 2009;52(10):497-502. Achtergrond Tot 90% van de patiënten die de huisarts instuurt voor compressie-echografie onder verdenking van diepe veneuze trombose (DVT) blijkt die aandoening niet te hebben. In het AMUSE-1-onderzoek (Amsterdam-Maastricht-Utrecht Study on thrombo-Embolism) is onderzocht of een eenvoudige klinische beslisregel in combinatie met een D-dimeertest in staat is om een trombosebeen al in de eerste lijn op veilige en efficiënte wijze uit te sluiten. Methode Driehonderd huisartsen deden mee aan het onderzoek. Patiënten bij wie de beslisregel op een lage klinische verdenking wees, stuurden zij niet in voor echografie en behandelden zij niet met antistolling. Patiënten die positief scoorden op de beslisregel verwezen zij voor compressie-echografie. Alle patiënten volgden wij drie maanden lang om eventuele trombo-embolische complicaties te kunnen vaststellen. Resultaten Uiteindelijk leverde de beslisregel bij 1002 patiënten een geldige score op. Bij 500 patiënten wees de beslisregel op een lage klinische verdenking (score ≤ 3). Zeven van hen (1,4%, 95%-BI 0,6-2,9%) kregen een trombo-embolische complicatie tijdens de drie maanden follow-up. De overige 502 patiënten hadden een score ≥ 4 en werden verwezen voor echografie. Het echogram wees bij 125 (25%) patiënten op een DVT. Van de 374 patiënten met een normale echo kregen er 4 (1,1%, 95% BI 0,3-2,7%) een trombo-embolische complicatie tijdens de follow-upperiode. Bij 3 patiënten werd geen echo verricht. Discussie Ons onderzoek bevestigt dat de diagnostische strategie die de NHG-Standaard Diepe veneuze trombose aanbeveelt, in de dagelijkse praktijk verantwoord is. Een werkwijze waarbij de huisarts een eenvoudige beslisregel combineert met een D-dimeertest is veilig om DVT uit te sluiten in de eigen praktijk of bij de patiënt thuis. Met deze strategie kan de helft van de verwijzingen voor compressie-echografie worden voorkomen.

Wat is bekend?

  • Gemiddeld ziet de huisarts eens in de twee maanden een patiënt die mogelijk een trombosebeen heeft.
  • Huisartsen vragen vaak nadere diagnostiek aan voor patiënten bij wie zij een trombosebeen vermoeden. Na echografisch onderzoek blijkt echter slechts de helft van deze patiënten daadwerkelijk een diepe veneuze trombose te hebben.
  • Voor de tweede lijn is een klinische beslisregel beschikbaar (de regel van Wells), die in combinatie met een kwantitatieve D-dimeertest een trombosebeen veilig kan uitsluiten. Deze methode voldoet echter niet in de eerste lijn.
  • Er is een beslisregel voor de eerste lijn ontwikkeld, maar deze werd nog niet op zijn waarde onderzocht.

Wat is nieuw?

  • De speciaal voor de eerste lijn ontwikkelde diagnostische beslisregel stelt huisartsen in staat ook in de eigen praktijk of bij de patiënt thuis een trombosebeen veilig uit te sluiten.
  • Het gebruik van deze methode, die bestaat uit een beslisregel van zeven klinische items in combinatie met een snelle kwalitatieve D-dimeertest, kan de helft van de patiënten een verwijzing besparen.

Achtergrond

De gemiddelde Nederlandse huisarts ziet ieder jaar één tot drie patiënten met een diepe veneuze trombose (DVT) van de benen.1 Dat is even vaak als een myocardinfarct of CVA. Het probleem met DVT is dat vele ziektebeelden erop lijken en dat een gemiste diagnose ernstige gevolgen kan hebben. Daarom denkt de huisarts veel vaker, zo eens in de zes tot acht weken, aan de mogelijkheid dat er DVT in het spel is. De diagnose is objectief te stellen met compressie-echografie, een niet-invasieve, goed toegankelijke methode die trombose met grote zekerheid uitsluit.23 Uit angst de diagnose te missen verwijzen huisartsen relatief veel patiënten voor een echo, waar dan 80 à 90% geen DVT blijkt te hebben.456 De NHG-Standaard Diepe veneuze trombose beveelt de huisarts daarom aan om zelf alvast diagnostiek uit te voeren.1 Met een klinische beslisregel, bestaande uit zeven klinische items in combinatie met een snelle, kwalitatieve D-dimeertest (zie tabel 1), is de aandoening in de eerste lijn veilig uit te sluiten. De aanbevolen beslisregel is speciaal voor de eerste lijn ontwikkeld in Nederland.789 In eerder onderzoek was duidelijk geworden dat een in de tweede lijn veelgebruikte methode, een combinatie van negen klinische items (de regel van Wells) en een kwantitatieve D-dimeertest, voor de eerste lijn niet voldeed. Van de patiënten die laag scoorden op de tweedelijns beslisregel bleek 2,9% toch nog DVT te hebben.10 De nieuwe Nederlandse methode deed het beter. Van de patiënten die laag scoorden op deze beslisregel bleek slechts 0,7% daadwerkelijk DVT te hebben.9 Sinds enige tijd zijn er kwalitatieve D-dimeertests beschikbaar die de huisarts eenvoudig en snel kan gebruiken in de eigen praktijk of bij de patiënt thuis.61112 Men kan een beslisregel in de gezondheidszorg pas daadwerkelijk invoeren nadat deze geëvalueerd is in een reële klinische situatie. Daarom onderzochten wij in het AMUSE-1-onderzoek (Amsterdam-Maastricht-Utrecht Study on thrombo-Embolism) bij een groot aantal eerstelijnspatiënten of de zeven klinische items en de snelle, kwalitatieve D-dimeertest samen een veilige en efficiënte diagnostische strategie vormen om DVT uit te sluiten. Ook bepaalden wij de opbrengst van compressie-echografie bij de verwezen patiënten.

Methode

We voerden een prospectief managementonderzoek uit, waarin het diagnostische beleid werd bepaald door de uitslag op de zeven klinische items en een door de huisarts zelf verrichte D-dimeertest. Patiënten met een lage score werden niet verwezen voor echografie en kregen geen behandeling voor DVT. We volgden deze patiënten drie maanden lang om het optreden van veneuze trombo-embolieën (DVT of longembolie) vast te stellen.

Patiënten

Meer dan driehonderd Nederlandse huisartsen participeerden in dit grootschalige onderzoek. Tussen maart 2005 en januari 2007 includeerden zij – zowel tijdens het reguliere spreekuur als tijdens de avond-, nacht- en weekenddienst – patiënten bij wie zij op klinische gronden een trombosebeen vermoedden. Het inclusiecriterium was dat de patiënt bij de huisarts kwam met zwelling, roodheid of pijn aan een been. Uitgesloten werden patiënten die jonger waren dan 18 jaar of die orale anticoagulantia dan wel laagmoleculair heparine gebruikten. De deelnemers verleenden informed consent; de medisch-ethische commissies van de drie deelnemende academische centra verleenden goedkeuring voor het onderzoek.

Diagnostische strategie

De huisartsen pasten de in tabel 1 gepresenteerde beslisregel toe. Omdat we wilden onderzoeken in hoeverre het beleid rondom de verdenking op een trombosebeen in de huisartsenpraktijk kon worden verbeterd, maakten we gebruik van een recent geïntroduceerde kwalitatieve D-dimeertest (de Simplify®-test). Deze test kan worden gebruikt door huisartsen en assistenten in de eigen praktijk of bij de patiënt thuis. De test lijkt op een zwangerschapstest, maar in plaats van urine neemt men een druppel capillair bloed af en voegt daaraan twee druppels bufferoplossing toe.13 Als na maximaal tien minuten twee verkleurde banden in het uitleesvenster verschijnen, is de test adequaat uitgevoerd en positief. We gaven de deelnemende huisartsen en assistenten een korte instructie voordat zij startten met de inclusie van patiënten. De huisartsen berekenden de score op de beslisregel (zie tabel 1). Bij een score van 3 of lager beschouwden zij trombose als uitgesloten, bij een score van 4 of hoger verwezen zij de patiënt voor echografie. Als daarbij bleek dat een of meer van de proximale venen van het been niet comprimeerbaar waren, werd de diagnose DVT gesteld. De huisartsen controleerden alle patiënten na vijf tot negen dagen, of eerder indien daartoe aanleiding was. Na drie maanden ontvingen alle deelnemende patiënten een brief waarin we vroegen naar tekenen van trombose of embolie. Patiënten die niet respondeerden (30%) benaderden wij nogmaals via de huisarts. Bij de minste verdenking op een (recidief) trombo-embolische complicatie vroegen we bij de huisarts nadere (al of niet specialistische) informatie op.

Tabel1De klinische beslisregel*
Variabele Punten
Klinische items1man1
2hormonale anticonceptie1
3actieve maligniteit laatste zes maanden1
4chirurgische ingreep laatste maand1
5geen trauma van het been gehad1
6opgezette collaterale venen1
7betreffende kuit minstens 3 cm dikker dan de andere kuit2
D-dimeertestassay positief6
*Bij score ? 3 geen verder onderzoek of antitrombotische behandeling. Bij score ? 4 verwijzen voor echo.

Uitkomsten

De primaire uitkomst was de incidentie van enige trombo-embolische complicatie (DVT of een al dan niet fatale longembolie) gedurende de drie maanden follow-up. Een onafhankelijke adjudicatiecommissie, die niet op de hoogte was van de uitkomst van de beslisregel, beoordeelde alle voor trombo-embolie verdachte gebeurtenissen of overlijden volgens tevoren opgestelde en algemeen geaccepteerde criteria (zie tabel 2). Longembolie gold als doodsoorzaak wanneer dit bij autopsie was vastgesteld, wanneer objectief onderzoek voor het overlijden een longembolie had aangetoond, of wanneer een longembolie niet kon worden uitgesloten als doodsoorzaak.14

Statistiek

We verwachtten dat veneuze trombo-embolie (VTE) gedurende de 3 maanden follow-up zou optreden bij 1% van de patiënten met een score van 3 of lager (dit is ongeveer gelijk aan het percentage patiënten bij wie met echografie een DVT wordt gemist, en het komt overeen met de uitkomsten van eerder klinisch onderzoek), en wilden een incidentie van 4% of meer uitsluiten. De onderzoekspopulatie moest daarom minstens 488 patiënten bevatten met een score van 3 of lager op de beslisregel (α ≤ 0,05 en β ≤ 0,2).

Tabel 2Adjudicatiecriteria voor het AMUSE-1-onderzoek
DVTEen niet-comprimeerbare proximale vene, vastgesteld bij compressie-echografie, of een intraluminair vullingsdefect, vastgesteld bij venografie
LEEen perfusiedefect groter dan 75% van een longsegment met normale ventilatie (high probability); een intraluminair vullingsdefect of een plotselinge stop van bloedvaten met een diameter van minimaal 2,5 mm bij pulmonalisangiografie; een intraluminair vullingsdefect in segmentale of meer proximale bronchiale takkken op een spiraal-CT; een non high probability ventilatieperfusiescan in combinatie met de criteria voor DVT
VTEDVT of LE zijn als (mede)doodsoorzaak gedocumenteerd; LE is vastgesteld bij autopsie (trombus in een pulmonale arteria en wordt verondersteld substantieel bij te dragen aan de doodsoorzaak; overlijden dat niet kan worden toegeschreven aan een gedocumenteerde oorzaak en waarbij LE of DVT niet kan worden uitgesloten.
In de gevallen dat geen autopsie werd gedaan en LE niet kon worden uitgesloten werd LE als waarschijnlijke doodsoorzaak aangemerkt wanneer de klinische presentatie (bijvoorbeeld hypotensie en plotselinge kortademigheid) daarmee in overeenstemming was of als er geen verklaring was voor het overlijden (bijvoorbeeld het overlijden vond plaats zonder getuigen en er is geen autopsie verricht)
BloedingBloeding
KankerActieve kanker en het klinisch beloop is daarmee in overeenstemming en er zijn geen tekenen van LE of bloeding als doodsoorzaak
AndersSymptomen, bevindingen en aanvullend onderzoek wijst op andere doodsoorzaak dan LE, bloeding of kanker
CT = computertomografie; DVT = diepe veneuze trombose; LE = longembolie; VTE = veneuze trombo-embolie.
We bepaalden de incidentie van symptomatische VTE gedurende de 3 maanden follow-up niet alleen bij de patiënten met een score van 3 of lager, maar ook bij de patiënten met een score van 4 of hoger (ten tijde van de eerste echo en gedurende follow-up). We wilden die incidenties weten voor de beslisregel zonder D-dimeertest, voor de beslisregel mét D-dimeertest en voor de D-dimeertest alleen. De reden daarvoor is dat patiënten met een score van 4 en hoger in ieder geval moeten worden verwezen voor een echo, ongeacht het resultaat van de D-dimeertest.

Resultaten

Patiënten

De huisartsen meldden 1086 patiënten aan voor het onderzoek, van wie wij er 58 buiten het onderzoek hielden op grond van de exclusiecriteria (zie figuur 1). De eigenschappen van de deelnemende patiënten worden weergegeven in tabel 3. De gemiddelde leeftijd was 58 jaar en 37% was man. De meesten werden geïncludeerd met de klacht pijn (87%) en/of een gezwollen been (78%).

Uitslag van de beslisregel

Van de 1028 deelnemende patiënten hadden er 500 (49%) een score van 3 of lager op de beslisregel. De huisartsen beschouwden DVT bij deze patiënten als uitgesloten en verwezen of behandelden hen niet. Gedurende de 3 maanden follow-up werd bij 7 van hen alsnog een VTE vastgesteld (incidentie 1,4%; 95%-BI 0,6-2,9%). In tabel 4 worden de details van deze 7 niet-fatale trombo-embolieën weergegeven. Vijfhonderdtwee van de 1028 patiënten hadden op de beslisregel een score van 4 of hoger (zie figuur 1). Van hen ondergingen er 499 een echo-onderzoek, dat bij 125 patiënten DVT aantoonde. Onder de 374 patiënten zonder afwijkingen op het echogram trad tijdens de follow-upperiode alsnog VTE op bij 4 patiënten (incidentie 1,1%; 95%-BI 0,3-2,7%). Bij 26 van de 1028 patiënten paste de huisarts de beslisregel niet volgens het protocol toe. De huisarts vulde de klinische items niet volledig in, vroeg toch een D-dimeertest aan bij het laboratorium of zag de eigen D-dimeertest mislukken. Deze 26 patiënten kregen een compressie-echo en bij 2 van hen bleek DVT aanwezig.

Tabel4Klinische details van de 7 patiënten met een score van 3 of lager en een VTE tijdens follow-up
Geslacht Leeftijd Score op beslisregel Positieve items van de beslisregel Voorgeschiedenis Aantal dagen tot VTE Type VTE
Man792man; geen trauma van het beeneerdere TIA, gebruik van acetylsalicylzuur2DVT (v. poplitea)
Vrouw713uitzetting venen; verschil kuitomvang ? 3 cmeerder hartinfarct, gebruik van acetylsalicylzuur1DVT (v. poplitea)
Vrouw542geen trauma van het been; wel uitgezette venengeen45LE
Man712man; geen trauma van het beengeen7DVT (v. poplitea)
Man522man; geen trauma van het beeneerder herhaalde VTE8DVT (v. poplitea)
Vrouw442gebruik orale anticonceptiva; geen trauma van het beengeen13DVT (v. poplitea)
Vrouw521gebruik orale anticonceptivageen3LE
DVT = diepe veneuze trombose; LE = longembolie; TIA = transient ischaemic attack; VTE = veneuze trombo-embolie.

Scenarioanalyse

Een huisarts die alleen de 7 klinische items uit de beslisregel zou toepassen en geen enkele patiënt met een score van 3 of lager zou verwijzen voor een echo zou de diagnose DVT in 9,6% van de gevallen missen (tabel 5). Wie alleen de D-dimeertest zou doen en niemand met een negatieve uitslag zou verwijzen voor echografie, zou de diagnose in 3,4% van de gevallen missen. De combinatie van de klinische items met de D-dimeertest reduceert het percentage gemiste DVT’s tot 1,4%. Als men alleen uitgaat van de 7 klinische items, dan wordt DVT vastgesteld bij 35,9% van de patiënten met een score van 4 of hoger. Neemt men daarnaast ook de D-dimeertest af en vraagt men vervolgens een echo aan als de test positief is, dan daalt het percentage DVT’s tot 23,5% bij een negatieve testuitslag en stijgt het tot 42,6% bij een positieve testuitslag.

Tabel 5Scenario-analyse
Aantal* Aantal met VTE Proportie 95%-BI
Alleen klinische items
840829,8%7,9-12,0%
1455235,9%28,5-43,9%
Alleen D-dimeer
539193,5%2,3-5,4%
44611525,8%21,9-30,0%
Alleen klinische items &lt 3
48871,4%0,7-2,9%
3527521,3%17,4-25,9%
Alleen klinische items > 4
511223,5%14,0-36,8%
944042,6%33,0-52,6%
VTE = veneuze trombo-embolie. * Bij 14 patiënten was ófwel de D-dimeertestuitslag ófwel de score op de klinische items van de beslisregel onbekend.

Discussie

Voor zover ons bekend is dit onderzoek het eerste waarbij is gebleken dat huisartsen met behulp van een eenvoudige klinische beslisregel in combinatie met een D-dimeertest DVT kunnen uitsluiten in de eigen praktijk of bij patiënten thuis. De waargenomen incidentie van trombo-embolie tijdens de 3 maanden follow-up (1,4%) wijkt niet af van de resultaten in eerder klinisch onderzoek.11121516 Zelfs als we veronderstellen dat die ene patiënt van de 500 met een score van 3 of lager die uitviel bij de follow-up en niet werd verwezen voor een echo een VTE had, wijkt het percentage gemiste diagnoses (1,6%; 95%-BI 0,6-3,5%) nauwelijks af van het percentage dat wij vonden (1,4%; 95%-BI 0,6-2,9%). Bij echografisch onderzoek is het percentage gemiste diagnoses in dezelfde orde van grootte als bij de beslisregel en D-dimeertest. Bovendien werkt onze beslisregel een stuk efficiënter dan de huidige situatie, aangezien 1 op de 4 verwezen patiënten DVT bleek te hebben. Beperkingen van dit onderzoek zijn het ontbreken van randomisatie en het feit dat het aantal gemiste diagnoses uitsluitend bepaald is aan de hand van klinische follow-up. Daar staat tegenover dat ongeveer 300 huisartsen in het onderzoek participeerden. Zij includeerden een breed spectrum aan patiënten, zowel via de gewone dagpraktijk als tijdens de dienst. De kenmerken van deze patiënten zijn gelijk aan die van de patiënten in klinische onderzoeken. Daarom denken we dat onze resultaten generaliseerbaar zijn naar alle patiënten bij wie de huisarts DVT vermoedt. Bovendien bleek onze diagnostische strategie uitvoerbaar bij 97,5% (1002 van de 1028) van de daarvoor in aanmerking komende patiënten. Het was een echt managementonderzoek en de deelnemende huisartsen en assistenten kregen slechts een eenmalige, korte instructie bij de start van het onderzoek. Dat wijst erop dat onze strategie goed implementeerbaar is, ook tijdens avond- en weekenddiensten. We willen benadrukken dat men niet mag vertrouwen op de klinische items alleen, noch op de D-dimeertest alleen. Het aantal gemiste diagnoses wordt onacceptabel groot als men slechts één van de beide componenten van de beslisregel toepast (tabel 4). Omdat bij 24% van de patiënten met een hoge score op de klinische items en een negatieve D-dimeertest toch DVT wordt vastgesteld met echografie, is het verstandig om bij een hoge klinische score geen D-dimeertest meer te doen en direct echografie aan te vragen. De uitslag van de D-dimeertest speelt dan immers geen rol meer. De NHG-Standaard adviseert daarom een dergelijk beleid.1 In de huisartsenpraktijk wordt nauwelijks meer veneus bloed gebruikt. Daarom gebruikten we een D-dimeertest die uitvoerbaar is met een druppel capillair bloed. Deze test vereist geen additionele apparatuur, is altijd klaar voor gebruik en kan ook bij de patiënt thuis worden gebruikt. De sensitiviteit is weliswaar wat lager dan die van de tests die gebruikt worden in laboratoria, maar het lage percentage patiënten dat gedurende de follow-up een trombo-embolie ontwikkelde, bewijst dat deze test veilig kan worden gebruikt in de huisartsenpraktijk – mits in combinatie met de beslisregel. Dat deze speciaal voor de eerste lijn ontwikkelde beslisregel in staat bleek de diagnose DVT uit te sluiten bij ongeveer de helft van de patiënten, onderstreept dat de regel niet alleen veilig maar ook efficiënt is.79 Tot slot willen we erop wijzen dat de introductie van een gemakkelijk toepasbare diagnostische test niet mag leiden tot verbreding van de indicatie of tot gebruik als eerste test in een cascade van testen. Tegenover de gebruiksvriendelijkheid van de Simplify® D-dimeertest staan namelijk de suboptimale testkarakteristieken, vooral de relatief geringe sensitiviteit. De test kan alleen veilig worden gebruikt in een strategie die rekening houdt met de pretestwaarschijnlijkheid van DVT, met andere woorden: altijd in combinatie met anamnese en lichamelijk onderzoek.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen