De pil: reden tot klagen?

Inleiding

In Nederland gebruiken 1,8 miljoen vrouwen de anticonceptiepil. 1 Sinds enkele jaren is de pilcontrole afgeschaft. De vorig jaar verschenen herziene NHG-Standaard Hormonale Anticonceptie spreekt zelfs helemaal niet meer over een pilcontrole. 2 Ten tijde van de discussie rondom de pilcontrole werd in de literatuur meermalen gepleit voor de pilcontrole in een andere vorm. Hierbij werd niet gedacht aan uitgebreid lichamelijk onderzoek, maar aan aandacht voor voorlichting en klachten met betrekking tot pilgebriik. 345 Als argumenten tegen routinematige pilcontrole werden in deze discussie genoemd: de bijwerkingen of schadelijke effecten van de pil zouden gering en zeldzaam zijn en niet door een routinematige controle voorkomen kunnen worden. Ook zou een somatisch gerichte pilcontrole de afhankelijkheid van vrouwen vergroten en onnodig medicaliserend werken. Veel vrouwen denken immers dat pilgebruik schadelijk is, 6 en veel klachten worden door vrouwen toegeschreven aan het gebruik van de anticonceptiepil. 7Ook blijkt uit onderzoek dat patiënten behoefte hebben aan informatie over pilgebruik. 8 Tegen deze achtergrond hebben wij een onderzoek verricht met als vraagstelling: welke klachten schrijven vrouwen toe aan het gebruik van de anticonceptiepil?

Methoden

Het onderzoek werd uitgevoerd in vier huisartspraktijken in de regio Leiden waar huisartsen-in-opleiding werkzaam waren. Alle vrouwen die in deze vier praktijken waren ingeschreven en in het afgelopen jaar (1997/1998) een recept voor minimaal één maand anticonceptiepil hadden gekregen, werden met behulp van de computer van de huisarts of de apotheker geselecteerd. Deze vrouwen kregen een vragenlijst toegestuurd met het verzoek deze in te vullen en aan de huisarts te retourneren. Het protocol van het onderzoek is goedgekeurd door de Commissie Medische Ethiek van het Leids Universitair Medisch Centrum. Omdat in de literatuur wordt gesuggereerd dat klachten die vrouwen toeschrijven aan het gebruik van de anticonceptiepil, mogelijk mede beïnvloed worden door de leeftijd van de vrouw, het soort anticonceptiepil, duur van pilgebruik, reden van pilgebruik en de psychische gesteldheid, zijn deze factoren ook in het onderzoek betrokken. 9,10 De vragenlijst bestond uit een vraag naar leeftijd, soort pil (de merknaam), duur van pilgebruik (korter dan drie maanden versus langer) en reden van pilgebruik (om niet zwanger te raken/vanwege menstruatieklachten/vanwege huidproblemen/anders). Vervolgens werd de vrouwen een lijst met klachten voorgelegd waarop zij konden aangeven of zij last van de desbetreffende klacht hadden. Er werd gevraagd alleen die klachten te registreren die de vrouw in het afgelopen jaar ervaren had, die na één pilstrip waren blijven bestaan en die door de vrouw werden toegeschreven aan de anticonceptiepil. De lijst met klachten was gebaseerd op bekende bijwerkingen van de anticonceptiepil. 11 Als een vrouw aangaf een klacht te ervaren, dan werd het gewicht van de klacht bepaald door de mate van ernst waarin deze klacht werd ervaren (1 = weinig klachten tot 5 = veel klachten). Door de zo verkregen punten bij elkaar op te tellen werd een klachtenernstscore verkregen.

Verder werd gevraagd naar vanwege klachten (tijdelijk) stoppen met en/of veranderen van de pil (nee/ja) en de effecten hiervan (geen/vermindering van klachten/verergering van klachten/nieuwe klachten/geen oordeel). Om een indruk te krijgen van de psychische gesteldheid van de vrouw in de laatste maand is gebruik gemaakt van de 4-NS (neurotische symptomen). Dit is een korte, gevalideerde vragenlijst met vier vragen over angstgevoelens, depressieve gevoelens of neerslachtigheid, lichtgeraaktheid of overgevoeligheid en zenuwachtigheid, gespannenheid of een gejaagd gevoel. 121314 De vragen kunnen worden beantwoord met ‘0 = nee, zeker niet’, ‘ 1 = nee, eigenlijk niet’, ‘2 = ja, toch wel’ en ‘3 = ja, zeker’. Voor de vergelijking van verschillende pilsoorten is allereerst een onderverdeling gemaakt naar de hoeveelheid oestrogeen (20, 30, 30-37,5 en 50 microgram DDD). Vervolgens is de analyse herhaald voor de meest voorgeschreven pilsoorten (ethinylestradiol/levonorgestrel (Stediril-30 en Microgynon-30); ethinylestradiol/desogestrel (Marvelon); ethinylestradiol/gestodeen (Minulet en Femodeen); overige pilsoorten). De groep vrouwen die de pil gebruikt om niet zwanger te raken werd vergeleken met de groep die de pil gebruikt om andere en/of diverse redenen. Om een indruk te krijgen van de psychische gesteldheid werd ten eerste het aantal positieve scores berekend door de antwoorden uit de ‘ja-categorieën’ samen te voegen, en werd ten tweede per vrouw een totaalscore berekend door de punten per vraag bij elkaar op te tellen (minimaal 0, maximaal 12). Alle gegevens zijn verwerkt met SPSS 9.0 voor Windows. Gepresenteerd worden frequenties, gemiddelden en standaarddeviaties. Verbanden zijn getoetst door middel van Spearman's rank correlatiecoëfficiënten en chi-kwadraattoetsen.

Resultaten

In totaal ontvingen 1114 vrouwen een vragenlijst; 582 vragenlijsten werden teruggestuurd (52%). Zes vragenlijsten waren onvolledig ingevuld en 23 vrouwen gaven aan de pil in het afgelopen jaar niet te hebben geslikt, zodat in totaal 553 vragenlijsten zijn verwerkt (50%). Een overzicht van de kenmerken van de respondenten wordt gegeven in tabel 1. Bij de vragen over de gemoedstoestand gaf 30 procent aan de laatste maand zeker geen last te hebben gehad van angstgevoelens, depressieve gevoelens of neerslachtigheid, lichtgeraaktheid of overgevoeligheid en zenuwachtigheid, gespannenheid of een gejaagd gevoel.

Van de vrouwen had 82 procent in het afgelopen jaar ten minste één klacht. De klachten gewichtstoename en hoofdpijn scoorden het hoogst, respectievelijk 40 en 36 procent ( tabel 2). De klachten misselijkheid en uitblijven van de menstruatie scoorden het laagst, respectievelijk 14 en 11 procent. Betreffende de ernst van de klachten werden er gemiddeld 7,4 punten gescoord per persoon, gerekend over alle klachten; 18,6 procent van de respondenten had ten minste één ernstige klacht. We vonden een statistisch significante relatie tussen de psychische gesteldheid van de vrouw en de ernst van de ervaren klachten toegeschreven aan het slikken van de anticonceptiepil (correlatie 0,35, p

Beschouwing

Wij vonden een hoog klachtenpercentage. Dit resultaat is gebaseerd op een respons van 52 procent. Als alle non-respondenten geteld zouden worden als vrouwen die afgelopen jaar geen klachten hadden toegeschreven aan het slikken van de pil, dan zou het toegeschreven klachtenpercentage minimaal rond de 40 procent liggen. Wij hebben niet gekeken naar de kenmerken van de non-respondenten en de reden van non-respons. In de literatuur over klachten bij pilgebruik worden doorgaans de cardiovasculaire risico's met de thrombo-embolische complicaties en het extra risico op mammacarcinoom bij pilgebruik benadrukt. 151617 In een van de eerste onderzoeken naar klachten bij pilgebruik in 1968 werd gevonden dat 30-50 procent van de vrouwen vond dat de psyche of de libido ongunstig werd beïnvloedt door pilgebruik. 18 De anticonceptiepil die toen werd voorgeschreven bevatte echter hoge concentraties oestrogenen. In een recent onderzoek naar door vrouwen ervaren klachten bij pilgebruik werd gevonden dat bij vrouwen die de pil gebruikten 70% een of meer klachten rapporteerde, en dat bij vrouwen die de pil hadden gebruikt 77% een of meer klachten rapporteerde. 20 In ons onderzoek is naar bijwerkingen gevraagd door middel van een gesloten vragenlijst waarin specifiek gevraagd werd naar diverse klachten die ook bij niet-pilgebruiksters frequent kunnen voorkomen. Om een mogelijke overschatting van de ervaren klachten in dit onderzoek te vermijden is gekozen voor de tweestapsscore. De verwachting was dat de respondenten die door de vragenlijst op het idee van een klacht zouden worden gebracht, deze klacht qua ernst laag zouden scoren. Een manier om deze subjectief ervaren klachten te objectiveren zou zijn via een placebogecontroleerd onderzoek naar de bijwerkingen als gevolg van de anticonceptiepil. Er is slechts één placebogecontroleerde studie gedaan waarin significant meer gastro-intestinale en nerveuze klachten werden gezien bij de pil met hoger gedoseerde oestrogenen. 19 Bij een lager oestrogeengehalte werden overigens geen significante verschillen gevonden ten opzichte van de placebogroep. De vraag is waarom vrouwen die (ernstige) klachten van de pil ervaren, toch doorgaan met het slikken van de pil. In een ander Nederlands onderzoek werd gevonden dat veel vrouwen met klachten wel willen stoppen met de pil, maar geen passend alternatief zien en daarom gemiddeld nog zes maanden doorslikken. 20 Mogelijk is betrouwbare anticonceptie voor de vrouwen erg belangrijk of hebben ze onvoldoende kennis van andere anticonceptiemethoden. Het verband dat gevonden is tussen de ernst van de ervaren klachten en de gemoedstoestand is statistisch significant en past bij de bevindingen van Fuldauer in 1970. 10 De psychische gesteldheid van de vrouw hangt samen met de beleving van klachten. Hoe meer neurotische symptomen men aangeeft, des te meer klachten men aan de pil toeschrijft. Het is hierbij niet duidelijk wat oorzaak en wat gevolg is. Heeft men neurotische symptomen omdat men klachten van de pil ervaart, of ervaart men klachten van de pil omdat men neurotische symptomen heeft. Daarnaast is het zo dat ook een groot deel van de vrouwen die weinig of geen neurotische symptomen hebben, wel klachten ervaart bij pilgebruik. Vrouwen ervaren veel klachten die zij toeschrijven aan het gebruik van de anticonceptiepil. Alhoewel er geen goede verklaring is, blijkt dat het stoppen en/of veranderen van pil voor ruim de helft van de vrouwen een gunstig effect heeft op de ervaren klachten. Dit gegeven verdient verder onderzoek.