Wetenschap

De richtlijn Integraal cardiovasculair risicomanagement en de huisartsenpraktijk

0 reacties
Gepubliceerd
10 november 2005

CBO en NHG hebben voor het eerst samen een integrale multidisciplinaire richtlijn gemaakt voor de preventie van hart- en vaatziekten.1 De belangrijkste aanleiding voor het maken van deze richtlijn is dat alle twijfels over de effectiviteit van medicamenteuze risico-interventie inmiddels verdwenen zijn. Dat een dergelijke interventie een aanzienlijke relatieve risicoreductie oplevert, is niet alleen vastgesteld voor personen na een cardiovasculair accident of met diabetes mellitus, maar inmiddels ook voor grote groepen van de gezonde volwassen bevolking. Bij gezonden is er sprake van een kosteneffectieve preventieve behandeling vanaf een tienjaars sterfterisico van circa 10%. Dit komt overeen met een risicoreductie van hart- en vaatziekten van bijna 20%. Daarnaast leefde de behoefte om de aanbevelingen over risicoschatting en de daaruit voortvloeiende behandeladviezen in één document beschikbaar te stellen. Dit omdat het cardiovasculaire risico multifactorieel bepaald is, er interactie bestaat tussen de bekende risicofactoren en simpelweg omdat huisartsen nu eenmaal hele mensen behandelen. Verder was het noodzakelijk de verschillen tussen de grenswaarden voor behandeling, de behandelingen zelf en de behandelprioriteiten recht te trekken. De nieuwe eenduidige richtlijn vervangt daarmee de bestaande vaak complexe richtlijnteksten en sluit aan bij eerder gepubliceerde Europese richtlijnen.

Laagrisicogroepen

Hoe kan de huisarts deze nieuwe richtlijn nu implementeren in de praktijk? Je kunt je afvragen of het niet wenselijk is op grote schaal screening bij gezonden uit te voeren als het bewijs voor effectiviteit zo duidelijk is. Massaal screenen, al dan niet via de huisartsenpraktijk, is momenteel echter om vele redenen een onbegaanbare weg. Ook andere strategieën zijn onvoldoende onderzocht om op een effectieve manier landelijk in te kunnen zetten.2 Verder is het niet meteen duidelijk wie de risico-inventarisatie van deze grote groep op zich zou willen nemen. Daar ligt dan ook een uitdaging voor het publiek, de zorgverzekeraars, voor instanties op het gebied van gezondheidsvoorlichting en -opvoeding én voor geïnteresseerde huisartsenpraktijken. Maar ook de overheid zal zich in deze discussie moeten mengen omdat ook de betaalbaarheid van een dergelijk beleid aan de orde is. Het is denkbaar dat huisartsen alleen of in groepsverband eventueel met andere belanghebbenden zoals GG&GD’s en bedrijfsgezondheidzorginstanties aan gezonden de mogelijkheid gaan bieden om het risico op hart- en vaatziekten te laten inventariseren en beïnvloeden. Omdat dergelijke initiatieven eerder geen succes bleken – de activiteiten zijn moeilijk over een langere tijd vol te houden – is voorzichtigheid echter geboden. Een door deskundigen bedachte opzet en een gedegen evaluatie zijn hierbij belangrijke randvoorwaarden, als ook een deugdelijke financiering in het kader van de nieuwe Zorgverzekeringswet. Om deze redenen bevat de nieuwe richtlijn (evenals recente buitenlandse voorbeelden) geen precieze richtlijnen voor de manier waarop risicodragers opgespoord zouden moeten worden.

Het is niet alleen de vraag hoe de laagrisicogroep opgespoord moet worden, maar ook of dit op zich wel wenselijk is. Voelen deze mensen er wel voor om hun risico, dat bij ouderen vaak niet hoger is dan het gemiddelde van hun leeftijdsgenoten, met een langdurige interventie te verlagen? Zijn de daaruit te verkrijgen baten wel de moeite waard? Bij de beantwoording van deze vraag heeft de commissie de eigen waardeoordelen niet vertaald in simpele afkappunten. Zij heeft besloten om in de nieuwe risicotabel rondom de sterfterisicolijn van 10% een ‘bandbreedte’ van 5% aan te geven waarbinnen de behandelbeslissing zou kunnen worden genomen. Dit is met name van belang voor gezonde ouderen, die alleen al op grond van hun leeftijd een hoog risico hebben en voor jonge patiënten bij wie juist een stringenter behandelbeleid geldt indien rekening wordt gehouden met het cumulatieve risico door langdurige blootstelling aan risicofactoren. Indien vervolgens behandeling overwogen wordt, moet in deze overweging meegenomen worden dat de betrokkene de bijhorende gedragsverandering jaren en jaren moet volhouden. Dit lukt alleen als iemand sterk gemotiveerd is. Daarbij geldt dat een eenmalig leefstijladvies wel enig effect heeft, maar dat de effectiviteit van de interventie toeneemt naarmate deze intensiever is, langer duurt of meer contacten omvat.3 Bemoedigend is dan te weten dat ook een gewichtsreductie van slechts enkele kilo’s en een dagelijkse stevige wandeling van niet meer dan 30 minuten al een aanzienlijke risicoreductie tot gevolg heeft. Eenzelfde gemotiveerdheid is vereist voor het levenslang innemen van pillen door mensen zonder klachten. Een belangrijk deel van hen komt bovendien voor de combinatie van bloeddruk- en cholesterolverlaging in aanmerking. In de tabel staan enkele voorbeelden van de te behalen risicoreducties vermeld die bij de voorlichting kunnen worden gebruikt. Immers, bij de implementatie van deze nieuwe richtlijn zal voorlichting aan en motivering van de patiënt juist bij preventie in laagrisicogroepen een veel centralere rol moeten spelen dan in de oude situatie.4 Een benadering alsof er bij hen sprake zou zijn van een gelukkig bijtijds ontdekte ziekte is daarbij niet meer passend.

TabelWinst van 10 jaar medicamenteuze interventie bij gezonden met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten (inclusief sterfte)*
10-jaarsrisicoBloeddrukCholesterolBloeddruk+cholesterol
ARR (%)NNTARR (%)NNTARR (%)NNT
10%2,5403334,821
20%5206179,610
30%7,51391114,47
ARR: absolute risicoreductie; NNT: numbers needed to treat *Aannames: effectiviteit bloeddrukverlaging 25%, cholesterolverlaging 30%, gecombineerd 48%.5

Hoogrisicogroepen

Als het gaat om preventie bij al bekende hoogrisicogroepen zal de uitvoering van de richtlijn waarschijnlijk weinig problemen opleveren. Naar verwachting zullen huisartsen secundaire preventie van hart- en vaatziekten bij patiënten met een cardiovasculaire aandoening in de voorgeschiedenis of met diabetes mellitus in eigen beheer blijven uitvoeren. Het beleid wordt eenvoudiger, maar verder zal er op dit gebied weinig veranderen. Daarnaast zullen huisartsen de primaire preventie voor hun rekening blijven nemen van personen van wie bekend is dat zij een verhoogd cardiovasculair risico hebben. Een praktijkassistente zou een integraal cardiovasculair risicoprofiel volgens de richtlijn bij deze mensen kunnen opstellen en de praktijkondersteuner zou een deel van de follow-up kunnen uitvoeren.

Conclusie 

Over de wenselijkheid en uitvoerbaarheid van cardiovasculaire preventie bij mensen met een bekende voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten, diabetes of een bekend hoog risico op hart- en vaatziekten bestaat weinig discussie. Over de effectiviteit van opsporing van risico bij de grote groep potentiële dragers van een matig verhoogd risico bestaat aanzienlijk meer onzekerheid. Deze onzekerheid veroorzaakte indertijd het afbreken van het project Preventie Maatwerk. Sindsdien is er echter wel het een en ander veranderd. De effectiviteit van behandeling bij grote groepen is aangetoond, de kosteneffectiviteitsratio van behandeling is aanzienlijk verbeterd en last but not least de aanstaande Zorgverzekeringswet geeft de huisartsenpraktijk van de toekomst de ruimte haar werkgebied uit te breiden naar nieuwe, maar goed geëvalueerde zorgactiviteiten. De nieuwe geïntegreerde richtlijn Cardiovasculair risicomanagement biedt de huisarts naar onze mening de mogelijkheid een weloverwogen en goed uitvoerbare bijdrage op maat te leveren aan de preventie van hart- en vaatziekten.

Literatuur

  • 1.Stalman WAB, Scheltens T, Smorenburg SM, Hukkelhoven CWPM, Burgers JS, Banga JD, et al. Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement. Utrecht: CBO/NHG, 2005.
  • 2.Thomas S, Walma E, Pleumeekers B. Primaire preventie van hart- en vaatziekten in de huisartsenpraktijk: geen tijd voor grote veranderingen. Huisarts Wet 2004;47:444-8.
  • 3.Silagy C, Stead LF. Physician advice for smoking cessation [Cochrane-review]. In: The Cochrane Library 2002, Issue 3. Oxford: Update Software.
  • 4.Trewby PN, Reddy AV, Trewby CS, Ashton VJ, Brennan G, Inglis J. Are preventive drugs preventive enough? A study of patients' expectation of benefit from preventive drugs. Clin Med JRCPL 2002;2:527-33.
  • 5.New Zealand Guidelines Group. The assessment and management of cardiovascular risk. 2003. Wellington. http://www.nzgg.org.nz.

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen