Wetenschap

De rol van manuele therapie bij aspecifieke lagerugklachten

Gepubliceerd
10 december 2020
Voor huisartsen kan het nog steeds lastig zijn om de juiste aanpak te bepalen bij individuele patiënten met aspecifieke lagerugpijn. Wij denken dat manuele therapie bij een deel van de patiënten een rol van betekenis kan spelen. Maar dan wel altijd samen met op de individuele patiënt toegespitste adviezen en oefentherapie. Daarin verschillen manueel therapeuten van chiropractoren, die ook manipulaties uitvoeren, maar niet uitgaan van een biopsychosociale benadering.
3 reacties
Manuele therapie
Manuele therapie kan nuttig zijn, maar dan wel in combinatie met adviezen en oefentherapie voor de individuele patiënt
© Shutterstock

Lagerugpijn is een van de meest voorkomende oorzaken van lichamelijk disfunctioneren.12 Ondanks uitgebreid wetenschappelijk onderzoek is er tot nu toe geen consensus over de meest adequate aanpak.36 Aanbevelingen in eerstelijns- en multidisciplinaire richtlijnen komen voor een groot deel overeen wat betreft diagnostiek, risico-inschatting en behandelbeleid. Veel richtlijnen bevelen een diagnostische triage aan waarin onderscheid wordt gemaakt tussen aspecifieke lagerugpijn, het lumbosacraal radiculair syndroom en specifieke lagerugpijn. De aanbevolen behandelstrategie voor aspecifieke lagerugklachten bestaat uit medicatie (veelal paracetamol of NSAID’s), geruststelling, het stimuleren van activiteit en terugkeer naar werk, ook als pijnklachten aanhouden. Zoals veel richtlijnen aangeven staan het adviseren en stimuleren van ‘actief blijven’ en ‘werkhervatting’ centraal.713 Bovendien adviseren ze om terughoudend te zijn met het toepassen van passief gerichte therapieën, zoals massagetherapie, mobilisatie en manipulaties. Op basis van uitkomsten van consensusbijeenkomsten kan soms overwogen worden om bepaalde subgroepen van patiënten te verwijzen voor mobilisaties of manipulaties.14 Het betreft vooral patiënten bij wie het normale functioneren achterblijft en er duidelijke aanwijzingen zijn voor een verminderde beweeglijkheid van de lumbale wervelkolom. Hard bewijs voor deze subgroep ontbreekt echter. Daarbij heeft het de voorkeur om mobilisatie of manipulatie te combineren met gerichte adviezen, actieve oefentherapie en een gedragsmatige benadering bij chronische klachten.15 Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor het inzetten van mobilisatie of manipulatie als enige interventie bij patiënten met aspecifieke lagerugpijn.

Mobilisatie of manipulatie

Er zijn verschillende beroepsgroepen die manipulaties uitvoeren. In Nederland zijn dat voornamelijk chiropractors en manueel therapeuten.

Manuele therapie is een specialisatie binnen de fysiotherapie. De opleiding tot manueel therapeut is een 3-jarige parttime opleiding, aansluitend op de opleiding tot fysiotherapeut (in totaal 7 jaar). De opleiding leidt tot een master of science-diploma (MSc) en is geaccrediteerd door de Nederlands-Vlaamse Accreditatieorganisatie (NVAO). Manueel therapeuten zijn, anders dan chiropractors, BIG-geregistreerd. Daarnaast zijn de opleidingen erkend door de International Federation of Orthopedic Manipulative Physical Therapists (IFOMPT).

Chiropractors zijn in het buitenland opgeleid, acteren niet binnen de reguliere zorg en zijn dus niet BIG-geregistreerd. Ze werken vooral vanuit een biomechanisch perspectief: oorzaak-gevolgrelaties zijn te herleiden tot een mechanisch uitgangspunt, waarbij psychosociale aspecten van ondergeschikt belang zijn. ‘De opleiding chiropractie is een 5-jarige universitaire voltijdsstudie. Hierna volgt nog een praktijk/stagejaar in het land waar men zich wil vestigen. De inhoud van de studie chiropractie kan deels worden vergeleken met een opleiding geneeskunde aan een universiteit in Nederland’, aldus de Nederlandse Chiropractoren Associatie (www.nca.nl).

Bij de overwegingen door de huisarts om patiënten voor mobilisatie of manipulatie naar een manueel therapeut te verwijzen, speelt een aantal factoren een rol.

  1. De patiënt heeft een specifieke voorkeur voor mobilisatie of manipulatie.
  2. In Nederland zijn er geen verschillen in de manier waarop chiropractors en manueel therapeuten de manipulaties uitvoeren.16 De manueel therapeut is door de fysiotherapeutische achtergrond en opleiding echter wel beter in staat om bij patiënten met aspecifieke lagerugpijn combinatie-interventies toe te passen (mobilisaties en manipulaties gecombineerd met actieve oefentherapie) dan chiropractors, die zich voornamelijk richten op het separaat uitvoeren van mobilisaties of manipulaties. De behandeling door manueel therapeuten sluit daarmee meer aan bij de nationale en internationale richtlijnen.
  3. Manueel therapeuten hanteren een biopsychosociale benaderingswijze. Psychische factoren die zijn gerelateerd aan aspecifieke lagerugpijn, de beweegcontext van de patiënt (waaronder werk en sport en hobby), leefstijl, gezondheidsvaardigheden en zelfmanagement worden betrokken bij het formuleren van de behandeldoelen.1718
  4. Gedragsmatige interventies kunnen aanvullend van meerwaarde zijn. De daarvoor benodigde specifieke competenties maken onderdeel uit van de fysiotherapeutopleiding.
  5. Zorgverzekeraars vergoeden de behandelingen van manuele therapeuten in het aanvullend pakket, terwijl ze de behandelingen van chiropractors vaak onder de noemer alternatieve geneeskunde scharen.

Conclusie

Voor de meeste patiënten met aspecifieke lagerugpijn is een actieve benadering het meest geschikt en effectief. Manipulatie is effectief bij een subgroep van deze patiënten. Bij een indicatie voor deze interventie bevelen de meeste richtlijnen manipulatie in combinatie met actieve oefentherapie aan. Manueel therapeuten bieden door hun fysiotherapeutische achtergrond een breder zorgpakket aan dan chiropractors.

Podcast
© Huisartspodcast.nl
Beluister de podcast waarin de voorzitter van de Nederlandse Chiropractoren Associatie (NCA) Gitte Tønner en manueel therapeut en senior onderzoeker bij Hogeschool Utrecht Jan Pool ingaan op de veiligheid, meerwaarde en kosten van chiropractie en manuele therapie.

Lees ook: De waarde van chiropractie bij lagerugklachten van Tønner G, Freeman MD, Rubinstein SM.

 

Pool JJM, Schmitt MA, Verhagen A. De rol van manuele therapie bij aspecifieke lage rugklachten. Huisarts Wet 2021;64:DOI:10.1007/s12445-020-0965-2.
Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.

Literatuur

Reacties (3)

Marian van den Brink 25 januari 2021

Geachte collega, beste Harry Groenwold,

Dank voor uw kritische reactie op de tweetal opinies verschenen in H&W over manipulaties bij rugklachten.

Het doel van een opinie is te prikkelen en ruimte te geven voor discussie, dus uw bijdrage wordt gewaardeerd. Omdat manuele therapie en chiropractie in de praktijk veel worden toegepast en patiënten er zelf ook mee komen als vraag in de spreekkamer, vonden wij het als redactie nuttig om meer hierover te presenteren in H&W. Ook over de wetenschappelijke evidence (of het ontbreken) ervan en de plaatsbepaling t.o.v. andere behandelingen.
We zijn ons ervan bewust dat de Nederlandse Chiropractoren Associatie een beeld vanuit hun beroepsgroep schetst en dat de fysiotherapeuten met een specialisatie in manuele therapie dat ook vanuit hun perspectief doen. Mogelijk hadden wij deze context duidelijker naar voren moeten laten komen bij de artikelen.

Met vriendelijke groet,

mede namens Ivo Smeele, hoofdredacteur H&W

Marian van den Brink, redactielid H&W

GitteTonner 18 januari 2021

De auteurs (manueel therapeuten en fysiotherapeut/hoogleraar) menen dat het van belang is lage rugpijn vanuit het biopsychosociale model te beschouwen. Zij stellen dat chiropractoren niet vanuit het biopsychosociale model werken maar een zuivere mechanische kijk hebben op rugklachten. Dit zonder enige vorm van bewijsvoering. Volgens ons is dit onterecht.

  1. Chiropractie is van oudsher gericht op de biopsychosociale context, al ver voordat het biopsychosociale model regulier werd  Zo zijn oefeningen, zowel spierversterkend als mobiliteit verhogend, integraal onderdeel van een chiropractische behandeling, inclusief advies op het gebied van ergonomie en leefstijl (bijvoorbeeld voeding, stress, lichaamsbeweging) (Gliedt et al, 2017).
  2. In enquêtes verschillen de opvattingen van chiropractoren m.b.t. het hanteren van het biopsychosociale model t.o.v. het biomedische model, niet van andere manuele therapieën (Innes et al, 2015).
  3. Psychosociale variabelen zijn slechts voor een zeer klein deel van de lage rugpijn patiënten voorspellend voor de uitkomst na therapie (Ailliet et al, 2016). Bovendien is het zeer de vraag of het gebruik van de biopsychosociale model onterecht de overhand heeft gekregen. Het lijkt immers dat wij de ‘bio’ in het model zijn vergeten (Hancock, 2011). 

Tot slot zouden rugpijn patiënten hoogstwaarschijnlijk beter af zijn wanneer zorgverleners een open dialoog met respect voor elkaars expertises aangaan. Dat biedt veel meer mogelijkheden tot verbetering van rugzorg dan het polariseren van beroepsgroepen die meer gemeen hebben dan ze van elkaar verschillen.  

Referenties:

Foster, N. E., Anema, J. R., Cherkin, D., Chou, R., Cohen, S. P., Gross, D. P., … Koes, B. W. (2018). Series Low back pain 2 Prevention and treatment of low back pain : evidence , challenges , and promising directions, 6736(18), 1–16. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30489-6

Gliedt, J.A., Schneider, M.J., Evans, M.W. et al. The biopsychosocial model and chiropractic: a commentary with recommendations for the chiropractic profession. Chiropr Man Therap 25, 16 (2017). https://doi.org/10.1186/s12998-017-0147-x

Hancock MJ, Maher CG, Laslett M, Hay E, Koes B. Discussion paper: what happened to the 'bio' in the bio-psycho-social model of low back pain? Eur Spine J. 2011 Dec;20(12):2105-10. doi: 10.1007/s00586-011-1886-3. Epub 2011 Jun 25. PMID: 21706216; PMCID: PMC3229745.

Innes SI, Werth PD, Tuchin PJ, Graham PL. Attitudes and beliefs of Australian chiropractors' about managing back pain: a cross-sectional study. Chiropr Man Therap. 2015 May 11;23:17. doi: 10.1186/s12998-015-0062-y. PMID: 26085924; PMCID: PMC4470072.

Harry Groenwold 13 januari 2021

In het januari nummer van H&W 2021 staat een artikel over “De waarde van chiropractie bij lage rugklachten”.

Ik verbaas mij over het feit dat H&W dit reclame- artikel voor manipulatie van de wervelkolom opneemt.

Het artikel is geschreven door manueel therapeuten die een podium wordt geboden hun behandeling te promoten.

Ze mogen reclame maken voor een therapie die “net zo effectief is als de gebruikelijke zorg voor patiënten met lage rugklachten” (blijkens een Cochrane studie uit 2019 waaraan zij in het artikel refereren).

In het volgende artikel in H&W “De rol van manueel therapie bij aspecifieke lage rugklachten” krijgen 3 manueel therapeuten de gelegenheid om reclame te maken.

Zij concluderen (uiteraard) dat manueel therapie beter is dan chiropraxie omdat manueel therapeuten een fysiotherapeutische achtergrond hebben en “dus combinatie-interventies toepassen die daardoor beter zijn”.

Kortom: vier bladzijden over therapeutische mogelijkheden die niet beter zijn dan de “gebruikelijke zorg” die huisartsen bieden.

Als het de bedoeling was om die boodschap aan de lezer-huisarts te geven dan was het niet nodig om manueel therapeuten en chiropractici op deze manier de gelegenheid te geven hun vak tussen de regels door te promoten bij huisartsen.

Het lijkt mij ook verstandig om de titel van de bijdragen te wijzigen in “De ontbrekende waarde van chiropraxie..…respectievelijk De afwezige rol van manueel therapie bij….

Harry Groenwold, huisarts n.p.

Verder lezen