Lagerugpijn is een van de meest voorkomende oorzaken van lichamelijk disfunctioneren.12 Ondanks uitgebreid wetenschappelijk onderzoek is er tot nu toe geen consensus over de meest adequate aanpak.36 Aanbevelingen in eerstelijns- en multidisciplinaire richtlijnen komen voor een groot deel overeen wat betreft diagnostiek, risico-inschatting en behandelbeleid. Veel richtlijnen bevelen een diagnostische triage aan waarin onderscheid wordt gemaakt tussen aspecifieke lagerugpijn, het lumbosacraal radiculair syndroom en specifieke lagerugpijn. De aanbevolen behandelstrategie voor aspecifieke lagerugklachten bestaat uit medicatie (veelal paracetamol of NSAID’s), geruststelling, het stimuleren van activiteit en terugkeer naar werk, ook als pijnklachten aanhouden. Zoals veel richtlijnen aangeven staan het adviseren en stimuleren van ‘actief blijven’ en ‘werkhervatting’ centraal.713 Bovendien adviseren ze om terughoudend te zijn met het toepassen van passief gerichte therapieën, zoals massagetherapie, mobilisatie en manipulaties. Op basis van uitkomsten van consensusbijeenkomsten kan soms overwogen worden om bepaalde subgroepen van patiënten te verwijzen voor mobilisaties of manipulaties.14 Het betreft vooral patiënten bij wie het normale functioneren achterblijft en er duidelijke aanwijzingen zijn voor een verminderde beweeglijkheid van de lumbale wervelkolom. Hard bewijs voor deze subgroep ontbreekt echter. Daarbij heeft het de voorkeur om mobilisatie of manipulatie te combineren met gerichte adviezen, actieve oefentherapie en een gedragsmatige benadering bij chronische klachten.15 Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor het inzetten van mobilisatie of manipulatie als enige interventie bij patiënten met aspecifieke lagerugpijn.
Mobilisatie of manipulatie
Er zijn verschillende beroepsgroepen die manipulaties uitvoeren. In Nederland zijn dat voornamelijk chiropractors en manueel therapeuten.
Manuele therapie is een specialisatie binnen de fysiotherapie. De opleiding tot manueel therapeut is een 3-jarige parttime opleiding, aansluitend op de opleiding tot fysiotherapeut (in totaal 7 jaar). De opleiding leidt tot een master of science-diploma (MSc) en is geaccrediteerd door de Nederlands-Vlaamse Accreditatieorganisatie (NVAO). Manueel therapeuten zijn, anders dan chiropractors, BIG-geregistreerd. Daarnaast zijn de opleidingen erkend door de International Federation of Orthopedic Manipulative Physical Therapists (IFOMPT).
Chiropractors zijn in het buitenland opgeleid, acteren niet binnen de reguliere zorg en zijn dus niet BIG-geregistreerd. Ze werken vooral vanuit een biomechanisch perspectief: oorzaak-gevolgrelaties zijn te herleiden tot een mechanisch uitgangspunt, waarbij psychosociale aspecten van ondergeschikt belang zijn. ‘De opleiding chiropractie is een 5-jarige universitaire voltijdsstudie. Hierna volgt nog een praktijk/stagejaar in het land waar men zich wil vestigen. De inhoud van de studie chiropractie kan deels worden vergeleken met een opleiding geneeskunde aan een universiteit in Nederland’, aldus de Nederlandse Chiropractoren Associatie (www.nca.nl).
Bij de overwegingen door de huisarts om patiënten voor mobilisatie of manipulatie naar een manueel therapeut te verwijzen, speelt een aantal factoren een rol.
- De patiënt heeft een specifieke voorkeur voor mobilisatie of manipulatie.
- In Nederland zijn er geen verschillen in de manier waarop chiropractors en manueel therapeuten de manipulaties uitvoeren.16 De manueel therapeut is door de fysiotherapeutische achtergrond en opleiding echter wel beter in staat om bij patiënten met aspecifieke lagerugpijn combinatie-interventies toe te passen (mobilisaties en manipulaties gecombineerd met actieve oefentherapie) dan chiropractors, die zich voornamelijk richten op het separaat uitvoeren van mobilisaties of manipulaties. De behandeling door manueel therapeuten sluit daarmee meer aan bij de nationale en internationale richtlijnen.
- Manueel therapeuten hanteren een biopsychosociale benaderingswijze. Psychische factoren die zijn gerelateerd aan aspecifieke lagerugpijn, de beweegcontext van de patiënt (waaronder werk en sport en hobby), leefstijl, gezondheidsvaardigheden en zelfmanagement worden betrokken bij het formuleren van de behandeldoelen.1718
- Gedragsmatige interventies kunnen aanvullend van meerwaarde zijn. De daarvoor benodigde specifieke competenties maken onderdeel uit van de fysiotherapeutopleiding.
- Zorgverzekeraars vergoeden de behandelingen van manuele therapeuten in het aanvullend pakket, terwijl ze de behandelingen van chiropractors vaak onder de noemer alternatieve geneeskunde scharen.
Conclusie
Voor de meeste patiënten met aspecifieke lagerugpijn is een actieve benadering het meest geschikt en effectief. Manipulatie is effectief bij een subgroep van deze patiënten. Bij een indicatie voor deze interventie bevelen de meeste richtlijnen manipulatie in combinatie met actieve oefentherapie aan. Manueel therapeuten bieden door hun fysiotherapeutische achtergrond een breder zorgpakket aan dan chiropractors.
Lees ook: De waarde van chiropractie bij lagerugklachten van Tønner G, Freeman MD, Rubinstein SM.
Literatuur
- 1.↲Vos T, Allen C, Arora M, et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016;388:1545-602.
- 2.↲Buchbinder R, Blyth FM, March LM, et al. Placing the global burden of low back pain in context. Best Pract Res Clin Rheumatol 2013;27:575-89.
- 3.↲Wong JJ, Côte P, Sutton DA, et al. Clinical practice guidelines for the noninvasive management of low back pain: a systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Eur J Pain 2017;21:201-16.
- 4.↲Foster N, Anema JR, Cherkin D, et al. Lancet Low Back Pain Series Working Group. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising direction. Lancet 2018;391:2368-83.
- 5.↲Buchbinder R, Van Tulder M, Öberg B, et al. Low back pain: a call for action on behalf of the Lancet Low Back Pain Series Working Group. Lancet 2018;391:2384-8.
- 6.↲Michaleff ZA, Lin CW, Maher CG, et al. Spinal manipulation epidemiology: systematic review of cost effectiveness studies. J Electromyogr Kinesiol 2012;22:655-62.
- 7.↲National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. Manchester: National Institute for Health and Care Excellence, 2016.
- 8.↲Toward Optimized Practice (TOP) Low Back Pain Working Group. Evidence-informed primary care management of low back pain. Clinical practice guideline. Edmonton, AB: Toward Optimized Practice, 2017.
- 9.↲Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007;147:478e9.
- 10.↲Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American college of physicians. Ann Intern Med 2017;166:514e30.
- 11.↲Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, et al. Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview. Eur Spine 2018;27:2791-803.
- 12.↲Bons SCS, Borg MAJP, Van den Donk M, et al. NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn. Utrecht: NHG, 2017. richtlijnen.nhg.org.
- 13.↲Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Rugklachten. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, 2006.
- 14.↲Protheroe J, Saunders B, Bartlam B, et al. Matching treatment options for risk sub-groups in musculoskeletal pain: a consensus groups study. BMC Musculoskelet Disord 2019;20:271.
- 15.↲Hidalgo B. Evidence based othopaedic manual therapy for patients with nonspecific low back pain: An integrative approach. J Back Musculoskeletal Rehabil 2016;29:231-9.
- 16.↲Van de Veen EA, De Vet HC, Pool JJ, et al. Variance in manual treatment of nonspecific low back pain between orthomanual physicians, manual therapists, and chiropractors. J Manipulative Physiol Ther 2005;28:108-16.
- 17.↲Nicholas MK, Linton SJ, Watson PJ, et al. ‘Decade of the Flags’ Working Group. Early identification and management of psychological risk factors (‘yellow flags’) in patients with low back pain: a reappraisal. Phys Ther 2011;91:737-53.
- 18.↲Staal JB, Hendriks EJM, Heijmans M, et al. Verantwoording en toelichting. KNGF-richtlijn Lage rugpijn. Update klinimetrie 2017. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, 2017.
Reacties (2)
Geachte collega, beste Harry Groenwold,
Dank voor uw kritische reactie op de tweetal opinies verschenen in H&W over manipulaties bij rugklachten.
Het doel van een opinie is te prikkelen en ruimte te geven voor discussie, dus uw bijdrage wordt gewaardeerd. Omdat manuele therapie en chiropractie in de praktijk veel worden toegepast en patiënten er zelf ook mee komen als vraag in de spreekkamer, vonden wij het als redactie nuttig om meer hierover te presenteren in H&W. Ook over de wetenschappelijke evidence (of het ontbreken) ervan en de plaatsbepaling t.o.v. andere behandelingen.
We zijn ons ervan bewust dat de Nederlandse Chiropractoren Associatie een beeld vanuit hun beroepsgroep schetst en dat de fysiotherapeuten met een specialisatie in manuele therapie dat ook vanuit hun perspectief doen. Mogelijk hadden wij deze context duidelijker naar voren moeten laten komen bij de artikelen.
Met vriendelijke groet,
mede namens Ivo Smeele, hoofdredacteur H&W
Marian van den Brink, redactielid H&W
- Login om te reageren
In het januari nummer van H&W 2021 staat een artikel over “De waarde van chiropractie bij lage rugklachten”.
Ik verbaas mij over het feit dat H&W dit reclame- artikel voor manipulatie van de wervelkolom opneemt.
Het artikel is geschreven door manueel therapeuten die een podium wordt geboden hun behandeling te promoten.
Ze mogen reclame maken voor een therapie die “net zo effectief is als de gebruikelijke zorg voor patiënten met lage rugklachten” (blijkens een Cochrane studie uit 2019 waaraan zij in het artikel refereren).
In het volgende artikel in H&W “De rol van manueel therapie bij aspecifieke lage rugklachten” krijgen 3 manueel therapeuten de gelegenheid om reclame te maken.
Zij concluderen (uiteraard) dat manueel therapie beter is dan chiropraxie omdat manueel therapeuten een fysiotherapeutische achtergrond hebben en “dus combinatie-interventies toepassen die daardoor beter zijn”.
Kortom: vier bladzijden over therapeutische mogelijkheden die niet beter zijn dan de “gebruikelijke zorg” die huisartsen bieden.
Als het de bedoeling was om die boodschap aan de lezer-huisarts te geven dan was het niet nodig om manueel therapeuten en chiropractici op deze manier de gelegenheid te geven hun vak tussen de regels door te promoten bij huisartsen.
Het lijkt mij ook verstandig om de titel van de bijdragen te wijzigen in “De ontbrekende waarde van chiropraxie..…respectievelijk De afwezige rol van manueel therapie bij….
Harry Groenwold, huisarts n.p.
- Login om te reageren
