Wetenschap

De uitrusting en organisatie van spoedeisende hulp in de huisartspraktijk en het oordeel van de patiënt

Samenvatting

Doel Er is gezocht naar verschillen in uitrusting en organisatie van spoedeisende hulp (SEH) tussen praktijken en huisartsen en de mogelijke samenhang met hun achtergrondkenmerken. Nagegaan is of het oordeel van de patiënt over de service bij SEH samenhangt met de gevonden verschillen. Methode Onder 454 huisartsen in 307 praktijken is een transversaal onderzoek gedaan met het Visitatie Instrument Praktijkvoering (VIP) tussen 1997 en 2000. De VIP bevat 385 indicatoren voor de praktijkvoering, waaronder 41 indicatoren op het gebied van SEH. Determinanten van variatie in de uitrusting en organisatie van SEH werden nagegaan. Er is gebruikgemaakt van vragenlijsten voor huisarts, praktijkassistente en patiënten en van observatie in de praktijk door een getrainde consulente. Resultaten Er bleek belangrijke variatie tussen praktijken en huisartsen in uitrusting voor spoedeisende hulp. Praktijken in steden scoorden op alle dimensies van spoedeisende hulp lager dan meer ruraal gelegen praktijken. Solopraktijken scoorden lager op instrumentarium, maar hoger op de service voor SEH. Een negatief patiëntenoordeel over de ‘bereikbaarheid/beschikbaarheid bij spoed’ hing samen met een lagere score op organisatieaspecten van SEH. Conclusie Praktijken en huisartsen verschillen in uitrusting voor SEH. Patiënten schatten de uitrusting en organisatie van SEH in hun praktijk juist in en kiezen – indien aanwezig – eerder voor een nabijgelegen ziekenhuis.

Inleiding

De taak van de huisarts bij spoedgevallen omvat in principe alle psychische en somatische noodhulp. De huisarts wordt verondersteld voor deze noodhulp te zijn toegerust. 1 Over de instrumentele en organisatorische randvoorwaarden voor die spoedeisende hulp (SEH) in de huisartspraktijk en de kwaliteit daarvan is weinig bekend. De patiënt heeft mogelijk twijfel over de kwaliteit van de uitrusting en over de te verwachten hulp. Zelfs bij goede bereikbaarheid en opvang zou de patiënt volgens Sixma namelijk toch voor de SEH van het ziekenhuis kiezen. 2 Wensing en Giesen vonden dat het patiëntenperspectief bij SEH wordt bepaald door de ervaren bedreiging van de gezondheid (bijvoorbeeld hartkloppingen), de verwachte deskundigheid en de verwachte service en onderzoeksfaciliteiten. 3 Voor wat de onderzoeksfaciliteiten betreft is het niet duidelijk in hoeverre de huisarts is toegerust voor SEH en waarmee eventuele verschillen in de organisatie van SEH tussen huisartsen en praktijken samenhangen. 1 Wij onderzochten naast de uitrusting en organisatie van SEH ook het oordeel van de patiënt over de bereikbaarheid en de beschikbaarheid van de huisarts(praktijk).

Methode

De gegevens zijn afkomstig van visitaties bij 307 praktijken (454 huisartsen), die tussen oktober 1997 en april 2000 uitgevoerd zijn met het Visitatie Instrument Praktijkvoering (VIP). Hiermee is het mogelijk verschillen vast te stellen in uitrusting en organisatie voor SEH en in de oordelen van patiënten hierover. De werving vond plaats via de DHV, waarbij huisartsengroepen, praktijken en huisartsen werden gestimuleerd om zich te laten visiteren in het kader van kwaliteitsverbetering. Voor de gegevensverzameling is gebruikgemaakt van een selectie van indicatoren voor SEH uit de VIP. De visitatie alsmede de inhouds- en criteriumvaliditeit van de VIP werden in eerder onderzoek beschreven. 5 De VIP bevat een groot aantal (n= 385) relevante en goed meetbare indicatoren. Hieruit zijn die aspecten van de praktijkvoering geselecteerd die de SEH betreffen. 6 De gegevens werden verzameld met vragenlijsten: twee voor de visitator (praktijk- en huisartsniveau), één voor de praktijkvertegenwoordigende huisarts, één voor de praktijkassistente, één voor individuele huisartsen in de praktijk, en 60 vragenlijsten voor spreekuurpatiënten (30 over de huisarts en 30 over de praktijk).

Wat is bekend?

  • Voor spoedeisende hulp gaan veel patiënten niet naar de huisarts, maar naar het ziekenhuis.
  • Het is niet duidelijk of huisartsen en huisartspraktijken voldoende zijn toegerust voor spoedeisende hulpverlening.

Wat is nieuw?

  • Huisartsen en huisartspraktijken op het platteland zijn beter toegerust voor spoedeisende hulpverlening dan die in de stad. Verschillen worden evenwel ook door individuele voorkeuren bepaald.
  • Een breder aanbod van EHBO-posten in ziekenhuizen bemand door huisartsen kan het aantal zelfverwijzers verminderen.

Aan de patiënt is zijn mening gevraagd over de SEH. Bij het ontbreken van ervaring met SEH kon de patiënt ‘niet van toepassing’ invullen. Met behulp van factoranalyse (principale componentenanalyse met varimaxrotatie) is gezocht naar dimensies die een maat vormen voor de mate waarin praktijk en huisarts zijn uitgerust voor SEH. De dimensies werden gecontroleerd op interne consistentie (Cronbach's alpha 7). De factoranalyse bevestigde de in eerder onderzoek 5, 6 gevonden dimensies:

  • het instrumentarium voor spoedeisende hulp in de praktijk, 10 indicatoren (a = 0,66);
  • de inhoud van de dokterstas nodig bij spoedeisende hulp, 10 indicatoren (a =0,59);
  • de organisatieaspecten van spoedeisende hulp in de praktijk, 13 indicatoren (a = 0,57);
  • het patiëntenoordeel over de bereikbaarheid en beschikbaarheid bij spoed, 8 indicatoren (a =0,78).

De antwoordcategorieën waren: ja/nee/niet van toepassing, minuten of aantallen (ampullen).

Analyse

De berekende somscores over deze dimensies vormden de afhankelijke variabelen in lineaire regressieanalyses (deels multilevel). Wij onderzochten de invloed van de gedichotomiseerde achtergrondkenmerken van praktijk en huisarts op deze afhankelijke variabelen.

Resultaten

De gegevens van visitaties in 307 praktijken (454 huisartsen) werden vergeleken met landelijke gegevens van huisartsen (NIVEL-registratie uit 1998). De groepen bleken vergelijkbaar op een aantal achtergrondkenmerken, maar in deeltijd werkende huisartsen waren in het onderzoek ondervertegenwoordigd. In de DHV's van de drie grote steden en van Noord-Nederland zijn nauwelijks visitaties gedaan (tabel 1).

Tabel1Achtergrondkenmerken van de deelnemende huisartsen (n=307 praktijken, 454 huisartsen) vergeleken met de registratie van het NIV
HuisartskenmerkGevisiteerdenNIVEL
Solopraktijk5358
4845
3633
Vrouw1820
Voltijds werkzaam7336
Verstedelijkt4452

Er bleek een belangrijke variatie tussen praktijken en huisartsen in de uitrusting voor spoedeisende hulp van de praktijk (tabellen 2 en 3) . Zo had de helft van de praktijken geen vingerspalken, 32% geen complete anafylaxieset en 22% geen neustampon. Van de huisartsen ging 60% op stap zonder de in de NHG-Standaard genoemde oplaaddosis aspirine in de dokterstas en 48% had geen katheter bij zich. Afspraken met het ziekenhuis, de ambulance en/of de GGD over beleid bij spoedeisende hulp bleken in de helft van de praktijken niet te bestaan of men wist hier niet van. Eenenveertig procent van de patiënten vond dat de dienstregeling en 31% dat de EHBO-opvang door de praktijk verbeterd kon worden.

Tabel2Indicatoren voor toerusting voor spoedeisende hulp op praktijkniveau (n=307) (percentages bevestigende antwoorden)
1Vingerspalken50
2Nood-infuusset32
3Volledige anafylaxieset68
4Mayo-tube40
5Slijmzuiger49
6Verschillende katheters (3)74
7Caustica neus voor recidiverende epistaxis53
8Neustampon78
9Ringzaagtang60
10ECG-apparaat28
   
1Lijmen van wondjes door de praktijkassistente39
2Verwijderen van splinters door de praktijkassistente45
3Verwijderen van vuiltje uit het oog door de praktijkassistente9
4Het maken van een ECG in de praktijk20
5Afspraken met het ziekenhuis over beleid bij EHBO-patiënten54
6ECG laten beoordelen in de tweede lijn42
7Contact tussen huisarts en specialist bij calamiteiten71
8Afspraken tussen praktijk en GGD55
9Afspraken met de ambulance over de taakverdeling bij EHBO49
10Afspraken over hulpaanbod van de huisarts met het verzorgingshuis41
11Afspraken over beleid bij overlijden van patiënten in verzorgingshuis49
12Minder dan vier minuten wachttijd voor telefonisch contact50
13Beleid EHBO-patiënten besproken in waarneemgroep/Hagro27
   
1Praktijk is makkelijk telefonisch bereikbaar bij spoed83
2Praktijk biedt de gewenste hulp bij spoedeisende klachten overdag88
3Praktijk heeft duidelijke informatie over praktijkregels87
4De dienstregeling kan verbeterd worden41
5De EHBO-opvang van de praktijk kan verbeterd worden31
6Patiënt krijgt vaker dan één keer een antwoordapparaat buiten kantooruren21
7De huisarts is makkelijk voor een telefonisch advies te raadplegen74
8De assistente is geen belemmering voor contact krijgen met de huisarts91
* a 0,66 † a 0,57 ‡ a 0,78
Tabel3Indicatoren voor toerusting voor spoedeisende hulp op huisartsniveau (n=454) (percentages bevestigende antwoorden)
Inhoud van de dokterstas nodig bij spoedeisende hulp*
1Meer dan 9 ampullen aanwezig50
 (op totaal van 10 ampullen; n=122)  
 Meer dan 13 ampullen aanwezig50
 (op totaal van 18 ampullen; n=109)  
2Meer dan 7 niet verlopen ampullen aanwezig50
 (op totaal van 10 ampullen; n=122)  
 Meer dan 10 niet verlopen ampullen aanwezig50
 (op totaal van 18 ampullen; n=109)  
3Steriele urinekatheter met glijmiddel52
4Zakje steristrips39
5Mayo-tube61
6Slijmzuiger25
7Neustampon34
8Bètasympathicomimeticum in een spray82
9Diazepam-rectiole (clonazepam-druppels)79
10Acetylsalicylzuur in zakjes voor eerste hulp bij hartinfarct40
* a 0,59 † Het aantal ampullen is uitgebreid van 10 naar 18 essentiële ampullen in een nieuwere versie van de VIP

Een hogere score voor instrumentarium evenals voor de organisatie van de SEH hing samen met een meer rurale ligging van de praktijk, met een groter praktijkverband (duo, groepspraktijk) en met de aanwezigheid van een opleidingspraktijk voor HAIO's of co-assistenten. Deel uitmaken van een grote waarneemgroep (>18.000 patiënten) hing samen met een hogere score voor de organisatie van de SEH. De dokterstas bleek voller op het platteland. Een positief patiëntenoordeel over de bereikbaarheid/ beschikbaarheid werd gevonden bij meer rurale praktijken, solopraktijken en praktijken aan huis. Het percentage praktijkassistentie, de verhouding ziekenfonds/particulier en het aantal jaren werkzaam als huisarts laten weinig verschil in score zien evenals deeltijd of voltijds werkzaam, NHG-lidmaatschap en ervaring als tropenarts. Een matig patiëntenoordeel over de bereikbaarheid/beschikbaarheid bij spoed hing samen met een lage score op organisatieaspecten van spoedeisende hulp. Een matig oordeel over de EHBO-opvang en over het aantal malen dat de patiënt een antwoordapparaat aantrof, bleek verder samen te hangen met een lage score op instrumentarium voor spoedeisende hulp in de praktijk.

Beschouwing

De uitkomsten van dit onderzoek laten zien dat in steden de uitrusting en organisatie van de spoedeisende hulp bij de huisarts minder goed geregeld is dan op het platteland. Dat de dokterstas minder gevuld is bij huisartsen die werken in stadspraktijken is daarmee in overeenstemming. Samenwerkingsverbanden van meerdere huisartsen blijken beter toegerust voor spoedeisende hulp dan solopraktijken. De verschillen tussen huisartsen en praktijken kunnen maar ten dele door de gekozen achtergrondkenmerken worden verklaard en hebben mogelijk meer te maken met persoonlijke voorkeuren van huisartsen. Een mogelijke beperking van dit onderzoek is de representativiteit. Vooral in de grote steden is niet gevisiteerd. Verder vormen huisartsen die meedoen aan visitatie, mogelijk een positieve selectie. Gemiddeld scoort de ‘gemiddelde’ huisarts dus lager. Een oordeel over de kwaliteit van de SEH door de huisarts wordt bemoeilijkt door het ontbreken van richtlijnen. Er is een verouderde NHG-standaard Bereikbaarheid/beschikbaarheid bij spoed. Daarnaast zijn er enige richtlijnen over de benodigde uitrusting in de NHG-Bouwstenen der praktijkvoering echter zonder de status van NHG-Standaard. Het ontbreken van een stimulans voor huisartsen in steden om zich te profileren op SEH – mede door de lage drempel van ziekenhuizen – sluit aan bij de matiger uitrusting en het meer negatieve patiëntenoordeel over de service voor SEH van huisartspraktijken aldaar. Een beter aanbod van hulp in EHBO-posten – bemand door huisartsen – lijkt de 66% van de goed door de huisarts behandelbare zelfverwijzers op een ziekenhuis-EHBO 8 te kunnen keren, zelfs met een verminderde belasting voor de huisarts 9, 10 en meer tevredenheid van patiënten. 11

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen