Samenvatting
Doel Er is gezocht naar verschillen in uitrusting en organisatie van spoedeisende hulp (SEH) tussen praktijken en huisartsen en de mogelijke samenhang met hun achtergrondkenmerken. Nagegaan is of het oordeel van de patiënt over de service bij SEH samenhangt met de gevonden verschillen. Methode Onder 454 huisartsen in 307 praktijken is een transversaal onderzoek gedaan met het Visitatie Instrument Praktijkvoering (VIP) tussen 1997 en 2000. De VIP bevat 385 indicatoren voor de praktijkvoering, waaronder 41 indicatoren op het gebied van SEH. Determinanten van variatie in de uitrusting en organisatie van SEH werden nagegaan. Er is gebruikgemaakt van vragenlijsten voor huisarts, praktijkassistente en patiënten en van observatie in de praktijk door een getrainde consulente. Resultaten Er bleek belangrijke variatie tussen praktijken en huisartsen in uitrusting voor spoedeisende hulp. Praktijken in steden scoorden op alle dimensies van spoedeisende hulp lager dan meer ruraal gelegen praktijken. Solopraktijken scoorden lager op instrumentarium, maar hoger op de service voor SEH. Een negatief patiëntenoordeel over de ‘bereikbaarheid/beschikbaarheid bij spoed’ hing samen met een lagere score op organisatieaspecten van SEH. Conclusie Praktijken en huisartsen verschillen in uitrusting voor SEH. Patiënten schatten de uitrusting en organisatie van SEH in hun praktijk juist in en kiezen – indien aanwezig – eerder voor een nabijgelegen ziekenhuis.
Inleiding
De taak van de huisarts bij spoedgevallen omvat in principe alle psychische en somatische noodhulp. De huisarts wordt verondersteld voor deze noodhulp te zijn toegerust. 1 Over de instrumentele en organisatorische randvoorwaarden voor die spoedeisende hulp (SEH) in de huisartspraktijk en de kwaliteit daarvan is weinig bekend. De patiënt heeft mogelijk twijfel over de kwaliteit van de uitrusting en over de te verwachten hulp. Zelfs bij goede bereikbaarheid en opvang zou de patiënt volgens Sixma namelijk toch voor de SEH van het ziekenhuis kiezen. 2 Wensing en Giesen vonden dat het patiëntenperspectief bij SEH wordt bepaald door de ervaren bedreiging van de gezondheid (bijvoorbeeld hartkloppingen), de verwachte deskundigheid en de verwachte service en onderzoeksfaciliteiten. 3 Voor wat de onderzoeksfaciliteiten betreft is het niet duidelijk in hoeverre de huisarts is toegerust voor SEH en waarmee eventuele verschillen in de organisatie van SEH tussen huisartsen en praktijken samenhangen. 1 Wij onderzochten naast de uitrusting en organisatie van SEH ook het oordeel van de patiënt over de bereikbaarheid en de beschikbaarheid van de huisarts(praktijk).
Methode
De gegevens zijn afkomstig van visitaties bij 307 praktijken (454 huisartsen), die tussen oktober 1997 en april 2000 uitgevoerd zijn met het Visitatie Instrument Praktijkvoering (VIP). Hiermee is het mogelijk verschillen vast te stellen in uitrusting en organisatie voor SEH en in de oordelen van patiënten hierover. De werving vond plaats via de DHV, waarbij huisartsengroepen, praktijken en huisartsen werden gestimuleerd om zich te laten visiteren in het kader van kwaliteitsverbetering. Voor de gegevensverzameling is gebruikgemaakt van een selectie van indicatoren voor SEH uit de VIP. De visitatie alsmede de inhouds- en criteriumvaliditeit van de VIP werden in eerder onderzoek beschreven. 5 De VIP bevat een groot aantal (n= 385) relevante en goed meetbare indicatoren. Hieruit zijn die aspecten van de praktijkvoering geselecteerd die de SEH betreffen. 6 De gegevens werden verzameld met vragenlijsten: twee voor de visitator (praktijk- en huisartsniveau), één voor de praktijkvertegenwoordigende huisarts, één voor de praktijkassistente, één voor individuele huisartsen in de praktijk, en 60 vragenlijsten voor spreekuurpatiënten (30 over de huisarts en 30 over de praktijk).
Wat is bekend?
- Voor spoedeisende hulp gaan veel patiënten niet naar de huisarts, maar naar het ziekenhuis.
- Het is niet duidelijk of huisartsen en huisartspraktijken voldoende zijn toegerust voor spoedeisende hulpverlening.
Wat is nieuw?
- Huisartsen en huisartspraktijken op het platteland zijn beter toegerust voor spoedeisende hulpverlening dan die in de stad. Verschillen worden evenwel ook door individuele voorkeuren bepaald.
- Een breder aanbod van EHBO-posten in ziekenhuizen bemand door huisartsen kan het aantal zelfverwijzers verminderen.
Aan de patiënt is zijn mening gevraagd over de SEH. Bij het ontbreken van ervaring met SEH kon de patiënt ‘niet van toepassing’ invullen. Met behulp van factoranalyse (principale componentenanalyse met varimaxrotatie) is gezocht naar dimensies die een maat vormen voor de mate waarin praktijk en huisarts zijn uitgerust voor SEH. De dimensies werden gecontroleerd op interne consistentie (Cronbach's alpha 7). De factoranalyse bevestigde de in eerder onderzoek 5, 6 gevonden dimensies:
- het instrumentarium voor spoedeisende hulp in de praktijk, 10 indicatoren (a = 0,66);
- de inhoud van de dokterstas nodig bij spoedeisende hulp, 10 indicatoren (a =0,59);
- de organisatieaspecten van spoedeisende hulp in de praktijk, 13 indicatoren (a = 0,57);
- het patiëntenoordeel over de bereikbaarheid en beschikbaarheid bij spoed, 8 indicatoren (a =0,78).
De antwoordcategorieën waren: ja/nee/niet van toepassing, minuten of aantallen (ampullen).
Analyse
De berekende somscores over deze dimensies vormden de afhankelijke variabelen in lineaire regressieanalyses (deels multilevel). Wij onderzochten de invloed van de gedichotomiseerde achtergrondkenmerken van praktijk en huisarts op deze afhankelijke variabelen.
Resultaten
De gegevens van visitaties in 307 praktijken (454 huisartsen) werden vergeleken met landelijke gegevens van huisartsen (NIVEL-registratie uit 1998). De groepen bleken vergelijkbaar op een aantal achtergrondkenmerken, maar in deeltijd werkende huisartsen waren in het onderzoek ondervertegenwoordigd. In de DHV's van de drie grote steden en van Noord-Nederland zijn nauwelijks visitaties gedaan (tabel 1).
| Huisartskenmerk | Gevisiteerden | NIVEL |
|---|---|---|
| Solopraktijk | 53 | 58 |
| 48 | 45 | |
| 36 | 33 | |
| Vrouw | 18 | 20 |
| Voltijds werkzaam | 73 | 36 |
| Verstedelijkt | 44 | 52 |
Er bleek een belangrijke variatie tussen praktijken en huisartsen in de uitrusting voor spoedeisende hulp van de praktijk (tabellen 2 en 3) . Zo had de helft van de praktijken geen vingerspalken, 32% geen complete anafylaxieset en 22% geen neustampon. Van de huisartsen ging 60% op stap zonder de in de NHG-Standaard genoemde oplaaddosis aspirine in de dokterstas en 48% had geen katheter bij zich. Afspraken met het ziekenhuis, de ambulance en/of de GGD over beleid bij spoedeisende hulp bleken in de helft van de praktijken niet te bestaan of men wist hier niet van. Eenenveertig procent van de patiënten vond dat de dienstregeling en 31% dat de EHBO-opvang door de praktijk verbeterd kon worden.
| 1 | Vingerspalken | 50 |
| 2 | Nood-infuusset | 32 |
| 3 | Volledige anafylaxieset | 68 |
| 4 | Mayo-tube | 40 |
| 5 | Slijmzuiger | 49 |
| 6 | Verschillende katheters (3) | 74 |
| 7 | Caustica neus voor recidiverende epistaxis | 53 |
| 8 | Neustampon | 78 |
| 9 | Ringzaagtang | 60 |
| 10 | ECG-apparaat | 28 |
| 1 | Lijmen van wondjes door de praktijkassistente | 39 |
| 2 | Verwijderen van splinters door de praktijkassistente | 45 |
| 3 | Verwijderen van vuiltje uit het oog door de praktijkassistente | 9 |
| 4 | Het maken van een ECG in de praktijk | 20 |
| 5 | Afspraken met het ziekenhuis over beleid bij EHBO-patiënten | 54 |
| 6 | ECG laten beoordelen in de tweede lijn | 42 |
| 7 | Contact tussen huisarts en specialist bij calamiteiten | 71 |
| 8 | Afspraken tussen praktijk en GGD | 55 |
| 9 | Afspraken met de ambulance over de taakverdeling bij EHBO | 49 |
| 10 | Afspraken over hulpaanbod van de huisarts met het verzorgingshuis | 41 |
| 11 | Afspraken over beleid bij overlijden van patiënten in verzorgingshuis | 49 |
| 12 | Minder dan vier minuten wachttijd voor telefonisch contact | 50 |
| 13 | Beleid EHBO-patiënten besproken in waarneemgroep/Hagro | 27 |
| 1 | Praktijk is makkelijk telefonisch bereikbaar bij spoed | 83 |
| 2 | Praktijk biedt de gewenste hulp bij spoedeisende klachten overdag | 88 |
| 3 | Praktijk heeft duidelijke informatie over praktijkregels | 87 |
| 4 | De dienstregeling kan verbeterd worden | 41 |
| 5 | De EHBO-opvang van de praktijk kan verbeterd worden | 31 |
| 6 | Patiënt krijgt vaker dan één keer een antwoordapparaat buiten kantooruren | 21 |
| 7 | De huisarts is makkelijk voor een telefonisch advies te raadplegen | 74 |
| 8 | De assistente is geen belemmering voor contact krijgen met de huisarts | 91 |
| Inhoud van de dokterstas nodig bij spoedeisende hulp* | ||
|---|---|---|
| 1 | Meer dan 9 ampullen aanwezig | 50 |
| (op totaal van 10 ampullen; n=122) | ||
| Meer dan 13 ampullen aanwezig | 50 | |
| (op totaal van 18 ampullen; n=109) | ||
| 2 | Meer dan 7 niet verlopen ampullen aanwezig | 50 |
| (op totaal van 10 ampullen; n=122) | ||
| Meer dan 10 niet verlopen ampullen aanwezig | 50 | |
| (op totaal van 18 ampullen; n=109) | ||
| 3 | Steriele urinekatheter met glijmiddel | 52 |
| 4 | Zakje steristrips | 39 |
| 5 | Mayo-tube | 61 |
| 6 | Slijmzuiger | 25 |
| 7 | Neustampon | 34 |
| 8 | Bètasympathicomimeticum in een spray | 82 |
| 9 | Diazepam-rectiole (clonazepam-druppels) | 79 |
| 10 | Acetylsalicylzuur in zakjes voor eerste hulp bij hartinfarct | 40 |
Een hogere score voor instrumentarium evenals voor de organisatie van de SEH hing samen met een meer rurale ligging van de praktijk, met een groter praktijkverband (duo, groepspraktijk) en met de aanwezigheid van een opleidingspraktijk voor HAIO's of co-assistenten. Deel uitmaken van een grote waarneemgroep (>18.000 patiënten) hing samen met een hogere score voor de organisatie van de SEH. De dokterstas bleek voller op het platteland. Een positief patiëntenoordeel over de bereikbaarheid/ beschikbaarheid werd gevonden bij meer rurale praktijken, solopraktijken en praktijken aan huis. Het percentage praktijkassistentie, de verhouding ziekenfonds/particulier en het aantal jaren werkzaam als huisarts laten weinig verschil in score zien evenals deeltijd of voltijds werkzaam, NHG-lidmaatschap en ervaring als tropenarts. Een matig patiëntenoordeel over de bereikbaarheid/beschikbaarheid bij spoed hing samen met een lage score op organisatieaspecten van spoedeisende hulp. Een matig oordeel over de EHBO-opvang en over het aantal malen dat de patiënt een antwoordapparaat aantrof, bleek verder samen te hangen met een lage score op instrumentarium voor spoedeisende hulp in de praktijk.
Beschouwing
De uitkomsten van dit onderzoek laten zien dat in steden de uitrusting en organisatie van de spoedeisende hulp bij de huisarts minder goed geregeld is dan op het platteland. Dat de dokterstas minder gevuld is bij huisartsen die werken in stadspraktijken is daarmee in overeenstemming. Samenwerkingsverbanden van meerdere huisartsen blijken beter toegerust voor spoedeisende hulp dan solopraktijken. De verschillen tussen huisartsen en praktijken kunnen maar ten dele door de gekozen achtergrondkenmerken worden verklaard en hebben mogelijk meer te maken met persoonlijke voorkeuren van huisartsen. Een mogelijke beperking van dit onderzoek is de representativiteit. Vooral in de grote steden is niet gevisiteerd. Verder vormen huisartsen die meedoen aan visitatie, mogelijk een positieve selectie. Gemiddeld scoort de ‘gemiddelde’ huisarts dus lager. Een oordeel over de kwaliteit van de SEH door de huisarts wordt bemoeilijkt door het ontbreken van richtlijnen. Er is een verouderde NHG-standaard Bereikbaarheid/beschikbaarheid bij spoed. Daarnaast zijn er enige richtlijnen over de benodigde uitrusting in de NHG-Bouwstenen der praktijkvoering echter zonder de status van NHG-Standaard. Het ontbreken van een stimulans voor huisartsen in steden om zich te profileren op SEH – mede door de lage drempel van ziekenhuizen – sluit aan bij de matiger uitrusting en het meer negatieve patiëntenoordeel over de service voor SEH van huisartspraktijken aldaar. Een beter aanbod van hulp in EHBO-posten – bemand door huisartsen – lijkt de 66% van de goed door de huisarts behandelbare zelfverwijzers op een ziekenhuis-EHBO 8 te kunnen keren, zelfs met een verminderde belasting voor de huisarts 9, 10 en meer tevredenheid van patiënten. 11
Literatuur
- 1.↲↲LHV. Basistakenpakket van de huisarts. Deel III, Utrecht: LHV, 1987:67-8.
- 2.↲Sixma H. EHBO: patiëntenstromen. Medisch Contact 1988:503-5.
- 3.↲Wensing M, Giesen P. Spoedeisende geneeskunde: het patiëntenperspectief. Huisarts Wet 2000;43:503-6.
- 4.Baker R. General practice in Gloucestershire, Avon and Somerset: explaining variations in standards. Br J of Gen Pract 1992;42:415-8.
- 5.↲↲Van den Hombergh P, Grol R, Van den Bosch WJHM, Van den Hoogen HJM. Assessment of management in General Practice: Validation of a practice visit method. Br J Gen Pract 1998;48:1743-50.
- 6.↲↲Van den Hombergh P. Practice visits assessing and improving management in general practice [Proefschrift]. Nijmegen: KUN, 1998.
- 7.Cronbach LJ, Meehl PE. Constructvalidity in psychological tests. Psychological Bulletin 1955;52:281-302.
- 8.↲Creutzberg CL, Jansen PP, Merkelbach JW. EHBO-bezoek: eerste of tweedelijnskarakter? Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133:73-6.
- 9.↲Ebbens E, De Bruijne M. Geneeskundige zorg buiten kantooruren in Almere. Huisarts Wet 2000;43:511-3.
- 10.↲Giesen PHJ, Haandrikman LGR, Broens S, Schreuder, Mokkink HGA. Centrale huisartsenposten: wordt de huisarts er beter van? Huisarts Wet 2000;24:508-10.
- 11.↲Van Wieringen AJ, IJzermans CJ, Vrakking AWGM, Van Weert HJM, Sixma H, Bindels PJE. Gebruikers oordelen over een gebruikerspost. Huisarts Wet 2000;24:518-20.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
