Wetenschap

Deprescribing in de specifieke context van het levenseinde

Voor het ontwikkelen van succesvolle deprescribing-interventies is het cruciaal om de factoren te kennen die deprescribing beïnvloeden in de specifieke context van het levenseinde.
0 reacties

Samenvatting

Inleiding Voor het ontwikkelen van succesvolle deprescribing-interventies is het cruciaal om de factoren te kennen die deprescribing beïnvloeden in de specifieke context van het levenseinde.

Methode Voor deze systematische review zochten we in vier online databanken met een combinatie van zoektermen naar relevante onderzoeken.

Resultaten We includeerden 5 van de 1026 gevonden onderzoeken. We vonden drie typen factoren: organisatorische, professionele en patiënt-/familiegerelateerde. De meest prominente bevorderende factoren waren ondersteuning door de organisatie, multidisciplinaire samenwerking en het betrekken van de patiënt en diens familie in het besluitvormingsproces. De belangrijkste barrière was verzet van de familie of de patiënt zelf tegen deprescribing. We vonden geen factoren specifiek voor deprescribing rond het levenseinde.

Conclusie Verder onderzoek is nodig om uit te zoeken welke factoren een rol spelen bij deprescribing in de specifieke context van het levenseinde. Bij het evalueren van de medicatielijst moeten huisartsen onder andere levensverwachting en veranderde zorgdoelen afwegen. Wanneer huisartsen deprescribing overwegen, moeten zij dit bespreken met de patiënt, zijn familie en andere zorgprofessionals. Het ‘hoe’ van deprescribing en het aanleren van vaardigheden om gesprekken hierover te voeren zijn belangrijke onderwerpen die tijdens de medische opleiding aan bod moeten komen.

Afweging
Huisartsen moeten een afweging maken tussen doorgaan met of afbouwen/stoppen van geneesmiddelen op basis van hun inschatting van de resterende levensverwachting.
© iStock

Wat is bekend?

  • Er is onderzoek gedaan naar factoren die invloed hebben op deprescribing bij ouderen met een normale levensverwachting.

  • Weinig onderzoeken focussen op deze aspecten in een populatie met een beperkte levensverwachting.

Wat is nieuw?

  • De meest prominente factoren die deprescribing beïnvloeden in de specifieke context van het levenseinde zijn steun van de organisatie, interdisciplinaire communicatie en samenwerking, en communicatie met de patiënt en zijn familie.

Inleiding

Mensen met een levensbedreigende aandoening gebruiken veel medicatie. Vaak gaat het om een combinatie van middelen voor symptoomcontrole, medicatie voor de behandeling van de levensbedreigende ziekte en comorbiditeiten, en preventieve medicijnen.1 Deze laatste groep is meestal niet geschikt rond het levenseinde omdat deze middelen geen kortetermijnvoordelen opleveren en er een risico is op interacties met de medicatie voor symptoomcontrole.24 Toch vonden eerdere onderzoeken een hoge prevalentie van deze medicatie rond het levenseinde.56 Deprescribing van deze medicatie kan de last door bijwerkingen en het aantal interacties verminderen, en de kwaliteit van leven verbeteren bij mensen met een levensbedreigende aandoening.

De term ‘deprescribing’ verwijst naar een systematisch proces waarbij geneesmiddelen worden gestopt wanneer de bestaande of potentiële nadelen zwaarder wegen dan de bestaande of potentiële voordelen in de context van de zorgdoelen, het huidig functioneren, de levensverwachting, en de waarden en voorkeuren van de individuele patiënt.7 Verschillende factoren kunnen de beslissing van een arts om medicatie te stoppen of te verminderen verhinderen en bevorderen, zoals de kennis en attitude van de voorschrijver en de patiënt.89 Er is eerder onderzoek gedaan naar deze barrières en faciliterende factoren bij mensen met een levensbedreigende aandoening, maar de beschikbare evidence werd nog niet samengevat in een systematische review. Het is belangrijk om deze factoren te kennen, voor we deprescribing-interventies ontwikkelen en implementeren.

In dit systematische literatuuronderzoek wijzen we factoren aan die deprescribing verhinderen (barrières) en bevorderen (faciliterende factoren) bij mensen met een levensbedreigende aandoening.

Methode

In vier online databanken zochten we naar relevante onderzoeken: MEDLINE (via de PubMed-interface), EMBASE, Web of Science en CENTRAL, met een combinatie van zoektermen. Voor de exacte methode verwijzen we naar het oorspronkelijke artikel.10

Resultaten

Onze zoekstrategie leverde 1134 artikelen op (1026 na het verwijderen van duplicaten), waarvan we er vijf includeerden.1115 Nadat we contact hadden gezocht met de auteurs van de geïncludeerde onderzoeken en hen om extra onderzoeken hadden gevraagd, konden we nog één extra artikel toevoegen.16 Dat betrof een onderzoek dat we al hadden gevonden, en daarom hebben we beide artikelen samengevoegd. 12 Twee van de vijf onderzoeken waren kwalitatief van aard, twee betroffen kwantitatieve cross-sectionele onderzoeken in de vorm van een enquête, en één onderzoek was een secundaire analyse van gegevens van een pragmatisch klinisch onderzoek.1116

We vonden verschillende soorten factoren, die we onderbrachten in drie categorieën: organisatorische, professionele en patiënt- en/of familiegerelateerde factoren. Voor een gedetailleerd overzicht van de verschillende factoren verwijzen we naar [tabel 1] (factoren die van toepassing zijn voor huisartsen) en [tabel 2] (factoren die relevant zijn voor verpleeghuizen).

De meest prominente factoren waren ondersteuning door de organisatie (bijvoorbeeld voor een gestandaardiseerde interdisciplinaire medicatiereview), interdisciplinaire communicatie en samenwerking, en communicatie met de patiënt en zijn familie. Uit deze beperkte verzameling bevindingen uit de literatuur blijkt dat er weinig onderzoek is gedaan naar factoren die deprescribing beïnvloeden bij mensen met een levensbedreigende aandoening. Er zijn meer onderzoeken naar deprescribing van potentieel ongeschikte geneesmiddelen in de bredere context van ouderen met een normale levensverwachting.917 De bevindingen uit deze onderzoeken gelden echter niet volledig voor een populatie met een verminderde levensverwachting, noch voor de context van de palliatieve zorg, omdat de medische focus op langetermijnvoordelen volledig verandert in een focus op comfort van het individu. In deze context is alle medicatie voor primaire en secundaire preventie geschikt voor deprescribing, terwijl restricties met betrekking tot verslaving (bijvoorbeeld aan opiaten) irrelevant zijn wanneer kortetermijnvoordelen en comfort absolute prioriteit hebben. Toch vonden we een aantal overeenkomsten, zoals de invloed van de medicatiereview, multidisciplinaire samenwerking, het regelgevingsbeleid (bijvoorbeeld verplichte apotheekservice in verpleeghuizen) en communicatie.81822 Een belangrijke barrière in de context van multidisciplinaire samenwerking die we niet vonden in de geïncludeerde onderzoeken is de beperkte tijd die huisartsen en andere zorgverleners hebben om zorgdoelen te bespreken en de patiënt na deprescribing adequaat te monitoren.

Beschouwing

We vonden geen specifieke factoren in de expliciete context van een levensbedreigende aandoening en palliatieve zorg. We vermoeden dat deze factoren in het kader van palliatieve zorg dringender en dwingender zijn vanwege de afgenomen levensverwachting van de patiënt. In deze context willen we de nadruk leggen op een aantal relevante kwesties. Ten eerste zou het risico op het optreden van interacties met middelen voor symptoomcontrole deprescribing van medicatie zonder kortetermijnvoordelen moeten faciliteren, maar dat zagen we in geen enkel geïncludeerd onderzoek. Het blijft een open vraag of dit een indicatie is van prognostische onzekerheid of therapeutische hardnekkigheid. Misschien zijn huisartsen zich niet bewust van de mogelijkheid tot deprescribing van medicatie die geen kortetermijnvoordelen meer biedt.23 Ten tweede zou vroegtijdige zorgplanning mogelijkheden moeten creëren om de voorkeuren van de patiënt met betrekking tot zorg en behandeldoelen te bespreken en deprescribing moeten faciliteren. Eén onderzoek ging in op het bespreken van de medicatie op het moment van opname in een hospice als faciliterende factor voor deprescribing bij mensen met dementie, maar driekwart van de families had daar problemen mee.13 Bovendien werd dit in geen enkel ander onderzoek beschreven. Een belangrijke vraag die we hierbij kunnen stellen is of gesprekken over deprescribing moeilijker zijn in een palliatieve dan in een algemenere context. Een van de belangrijkste oorzaken waardoor artsen een behandeling die geen kortetermijnvoordelen biedt voortzetten is een gebrek aan communicatie tussen de voorschrijver en de patiënt en zijn familie. Eerder onderzoek liet zien dat huisartsen bang zijn dat de patiënt en zijn familie hun aanbevelingen ten onrechte zien als het ‘opgeven van de patiënt’.212324 Huisartsen vrezen ook dat de patiënt kort na het stoppen van een bepaald geneesmiddel plotseling achteruit gaat of overlijdt.212324 Spreken over medicatiegerelateerde aspecten en het betrekken van de patiënt en zijn familie bij beslissingen rond het voorschrijven en deprescribing kan potentiële verkeerde interpretaties voorkomen. Daarom is het aan te raden om opties met betrekking tot overbodige behandelingen en palliatieve zorg met de patiënt en zijn familie te bespreken.25 In deze context is het belangrijk om te focussen op de voordelen van deprescribing en niet op de nadelen van het blijven nemen van de middelen.23 De huisarts is als voorschrijver weliswaar verantwoordelijk voor de uiteindelijke beslissing om over te gaan tot deprescribing, maar toestemming van de patiënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger blijft noodzakelijk.

Conclusie

Verder onderzoek is nodig om uit te zoeken welke factoren een rol spelen bij deprescribing in de specifieke context van het levenseinde. Huisartsen moeten bij het evalueren van de medicatielijst een afweging maken tussen doorgaan met of afbouwen/stoppen van een bepaald geneesmiddel op basis van hun inschatting van de resterende levensverwachting, de tijd die er nodig is om voordeel te hebben van dit geneesmiddel, bijwerkingen en eventuele interacties, en de veranderde zorgdoelen van de patiënt. Wanneer huisartsen deprescribing van een geneesmiddel overwegen, bevelen we aan om dit uitvoerig te bespreken met de patiënt en zijn familie, en met de andere professionals die betrokken zijn bij de zorg voor de betreffende patiënt. De medische opleiding dient ook meer te focussen op het ‘hoe’ van deprescribing en het aanleren van vaardigheden om de, toch wel moeilijke, gesprekken hierover te voeren.

Tabel 1: Barrières en faciliterende factoren voor deprescribing die van toepassing zijn voor de huisarts
  Barrières Faciliterende factoren
Organisatorisch Contextuele factoren:- Contextuele factoren:➞ medicatiereview geleid door een apotheker faciliteert deprescribing van psychotropica1216
  Zorginstelling:- Zorginstelling:➞ verblijfplaats: wanneer de patiënt in het ziekenhuis verblijft is er meer kans op deprescribing van simvastatine en quetiapine bij demente personen aan het levenseinde, in vergelijking met patiënten die thuis of in een verpleeghuis verblijven11
  Nationaal gezondheidszorgsysteem:➞ het land waar de arts zijn praktijk heeft: artsen die praktiseren in de Republiek Ierland zijn minder geneigd tot deprescribing van quetiapine bij patiënten met dementie aan het levenseinde dan praktiserende artsen in Noord-Ierland11 Nationaal gezondheidszorgsysteem:➞ het land waar de arts zijn praktijk heeft: artsen die praktiseren in een ziekenhuis in de Republiek Ierland zijn meer geneigd tot deprescribing van donepezil hydrochloride en memantine hydrochloride bij patiënten met dementie aan het levenseinde dan praktiserende artsen in Noord-Ierland11
Professioneel Patiëntgerelateerde karakteristieken:➞ ervaren moeilijkheden of verzet van familie met betrekking tot deprescribing kan een barrière zijn voor artsen om cholinesterase-inhibitoren en NMDA-receptorantagonisten te stoppen13➞ verzet van de familie en/of de patiënt zelf is een uitdaging bij deprescribing van psychotropica1216 Patiëntgerelateerde karakteristieken:–
  Medicatiegerelateerde karakteristieken:➞ artsen zijn minder geneigd om deprescribing van cholinesterase-inhibitoren en NMDA-receptorantagonisten aan te bevelen wanneer zij geloven dat deze medicatie een positief effect heeft13➞ artsen zijn minder geneigd om deprescribing van cholinesterase-inhibitoren en NMDA-receptorantagonisten aan te bevelen wanneer zij geloven dat deprescribing van deze medicatie een negatief effect heeft13 Medicatiegerelateerde karakteristieken:➞ de erkenning dat medicatie een interventie is die klachten of last veroorzaakt bevordert de bereidwilligheid tot deprescribing15
  Interdisciplinaire communicatie:➞ zorgprofessionals vinden hun onderlinge communicatie frustrerend, vooral door de complexiteit van de zorg aan het levenseinde en dit verhindert veranderingen zoals deprescribing15➞ traditionele en hiërarchische houding van artsen verhindert verpleegkundigen om hun suggesties voor medicatiereview en deprescribing van psychotropica bekend te maken1216➞ de afwezigheid van artsen tijdens formele besprekingen van medicatie verhindert communicatie over zorgen over continu gebruik van psychotropica1216 Interdisciplinaire communicatie:➞ gezamenlijke besluitvorming tussen zorgprofessionals, patiënt en mantelzorger wordt ervaren als belangrijk wanneer deprescribing overwogen wordt15
Patiënt-/familiegerelateerd Medicatiegerelateerde karakteristieken:➞ potentiële risico’s en bezorgdheden gerelateerd aan deprescribing14:dat ze andere problemen zullen ervaren in aanvulling op de huidigedat hen eerder verteld werd om nooit met hun statines te stoppendat stoppen zou betekenen dat al hun eerdere inspanningen nutteloos warendat stoppen betekent dat hun arts hen opgeeftdat stoppen betekent dat hun arts denkt dat ze gaan sterven Medicatiegerelateerde karakteristieken:➞ potentiële voordelen van deprescribing14:dat stoppen van statines hen minder geld zal kostendat ze een betere kwaliteit van leven hebben na het stoppen van statinesdat ze minder symptomen hebben na het stoppen van statinesdat ze misschien nog andere medicatie kunnen stoppen wanneer ze met statines stoppen➞ patiënten zijn vaak overweldigd door het volume van hun medicatie en dit verergert wanneer ze slikproblemen hebben15
  Communicatie met zorgprofessionals:➞ soms wordt bij het starten van medicatie tegen de patiënt gezegd dat hij deze medicatie voor ‘de rest van zijn leven’ zal moeten gebruiken. Dit wordt door de patiënt letterlijk geïnterpreteerd als ‘tot de dag van overlijden’. Deze ervaring leidt tot een wanverhouding tussen de verwachtingen van de zorgprofessionals en de patiënt en zijn familie met betrekking tot de behandeling en lijkt een belangrijke barrière te zijn voor deprescribing15 Communicatie met zorgprofessionals:➞ mantelzorgers staan open voor deprescribing op voorwaarde dat de voor- en nadelen duidelijk worden uitgelegd en dat het gebeurt in het voordeel van de patiënt15➞ gezamenlijke besluitvorming tussen zorgprofessionals, patiënt en mantelzorger wordt ervaren als belangrijk wanneer deprescribing wordt overwogen15
Tabel 2: Barrières en faciliterende factoren voor deprescribing in het verpleeghuis
  Barrières Faciliterende factoren
Organisatorisch Contextuele factoren:➞ personeelstekort ’s nachts verhindert deprescribing van psychotropica bij demente personen met gedrags- en slaapstoornissen1216➞ betrokkenheid van verpleeghulpen bij zorgbeslissingen met betrekking tot psychotropica, die niet wordt ondersteund door het management, verhindert de deelname van verpleeghulpen aan medicatiereview, terwijl deze deelname juist bijdraagt tot deprescribing1216 Contextuele factoren:➞ wanneer deprescribing van cholinesterase-inhibitoren en NMDA-receptorantagonisten een onderdeel is van het zorgplan in een hospice, dan is er meer kans op deprescribing13➞ formeel georganiseerde besprekingen van medicatie (bijvoorbeeld MAC-meetings in Australië, audits) maken artsen er bewuster van dat het belangrijk is om het continu gebruik van psychotropica opnieuw te beoordelen1216➞ medicatiereview geleid door een apotheker faciliteert deprescribing van psychotropica1216➞ formele bijeenkomsten met de familie bij opname in een verpleeghuis om de medicatie van de resident te bespreken bevordert deprescribing1216➞ een positieve houding van het management van verpleeghuizen tegenover niet-farmacologische behandeling van gedrags- en slaapproblemen moedigt de voorschrijver aan om het continu gebruik van psychotropica opnieuw te beoordelen wanneer het welzijn van de resident in het gedrang komt1216➞ ondersteuning van het management voor interdisciplinaire medicatiereview draagt bij tot deprescribing van psychotropica1216
  Zorginstelling:– Zorginstelling:➞ verblijfplaats: wanneer patiënten in het ziekenhuis verblijven is er meer kans op deprescribing van simvastatine en quetiapine bij demente personen aan het levenseinde dan bij patiënten die thuis of in een verpleeghuis verblijven11
Professioneel Patiëntgerelateerde karakteristieken:➞ ervaren moeilijkheden of verzet van familie met betrekking tot deprescribing kunnen een barrière zijn voor artsen om cholinesterase-inhibitoren en NMDA-receptorantagonisten te stoppen13➞ verzet van de familie en/of de resident zelf vormt een uitdaging bij deprescribing van psychotropica1216 Patiëntgerelateerde karakteristieken:➞ zorgprofessionals in verpleeghuizen vinden het belangrijk om de voor- en nadelen van het gebruik van psychotropica aan de patiënt en zijn familie uit te leggen om deprescribing te bevorderen1216
  Medicatiegerelateerde karakteristieken:➞ als een behandeling met psychotropica eenmaal is gestart, hebben artsen het gevoel dat deprescribing niet welkom is bij de zorgprofessionals in verpleeghuizen uit angst voor escalatie van gedrags- en slaapproblemen met een toename van de werklast als gevolg1216 Medicatiegerelateerde karakteristieken:➞ de erkenning dat medicatie een interventie is die klachten of last veroorzaakt bevordert de bereidwilligheid tot deprescribing15
  Kennis:➞ de onzekerheid van verpleeghulpen over hun kennis van medicatie maakt dat ze zich niet capabel voelen om deel te nemen aan medicatiereview (hun deelname draagt juist bij tot deprescribing)1216 Kennis:–
Patiënt-/familiegerelateerd Zie [tabel1] Zie [tabel1]
Dit is een bewerkte vertaling van Paque K, Vander Stichele R, Elseviers M, Pardon K, Dilles T, Deliens L, Christiaens T. Barriers and enablers to deprescribing in people with a life-limiting disease: A systematic review. 2019;33:37-48. Palliat
Med 2019;33:37-48. Publicatie gebeurt met toestemming.
Paque K, Vander Stichele R, Elseviers M, Pardon K, Dilles T, Deliens L, Christiaens T. Deprescribing in de specifieke context van het levenseinde. Huisarts Wet 2019;62:DOI:10.1007/s12445-019-0285-6.
Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties