Nieuws

Desmopressine bij nycturie

1 reactie
Gepubliceerd
4 december 2013
Wij kunnen ons niet vinden in de aanbeveling die Willemijn de Graaf en Arie Knuistingh Neven geven over het gebruik van desmopressine bij nycturie.1 Zij beschrijven in de slotparagraaf van hun CAT dat desmopressine voorgeschreven kan worden om de nachtelijke plasfrequentie te verlagen.
Hoewel het feitelijk juist is dat dit – of een willekeurig ander – middel voorgeschreven kan worden, verrast deze suggestie ons. Dit advies staat namelijk haaks op de in maart 2013 verschenen NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen. In noot 55 van die standaard wordt – uit grotendeels dezelfde literatuur – een heel andere conclusie getrokken. Er zijn namelijk grote methodologische problemen met de beschikbare studies. Dit wordt in de CAT niet vermeld. Zo blijft bij de door De Graaf aangehaalde RCT van Wang onvermeld dat deelnemers op baseline vijf of meer nachtelijke micties hadden, hetgeen in de huisartsenpraktijk zelden wordt gezien.2 De besproken meta-analyse van Cornu verscheen na de standaard.3 Een kritische beschouwing daarvan ontbreekt in de CAT. Die meta-analyse is onvolledig, wegens het ontbreken van een zorgvuldige beschrijving van de zoekstrategie, data-extractie en kwaliteitsbeoordeling.
Het grote risico op hyponatriëmie als bijwerking onderbouwen de auteurs met een oude meta-analyse. Dit risico doen zij af met een advies om laboratoriumbepalingen te gebruiken bij het starten en continueren van dit middel.
De veiligheid van desmopressine is nog niet op voldoende schaal onderzocht en er is geen enkel onderzoek in de eerste lijn beschikbaar.
Op basis van alle genoemde beperkingen kon de werkgroep niet anders beslissen dan het voorschrijven van desmopressine bij nycturie niet aan te raden. Dit advies is ook toepasbaar voor vrouwen met nycturie.
Namens de werkgroep, Marco Blanker

Antwoord

Wij danken collega Blanker voor zijn reactie op de CAT over nycturie en desmopressine. Wij zijn het helemaal met hem eens dat, gezien het beperkte effect van desmopressine en de kans op het ontstaan van hyponatriëmie, het geen lichtvoetige beslissing moet zijn om desmopressine voor te schrijven aan ouderen. We beschrijven ook nadrukkelijk de risico’s bij hoge leeftijd, comorbiditeit en comedicatie. Wat we hebben willen zeggen is dat, mits een patiënt aan de randvoorwaarden voldoet en er goede controles in acht worden genomen, het voor een bepaalde groep patiënten een meerwaarde kan hebben om een lage dosering desmopressine te geven. Men moet zich overigens wel bewust zijn van het genderverschil (lagere dosering bij vrouwen) en van de leeftijd (lagere dosering bij ouderen dan bij andere volwassenen).
Blanker stelt dat in de huisartsenpraktijk een nachtelijke mictiefrequentie van 5 of meer zelden wordt gezien. Uit een recente prevalentiereview, die overigens verscheen na de NHG-Standaard Mictieklachten, komt een mictiefrequentie van meer dan 2 voor bij 60% van de ouderen.1 In het artikel werd bovendien vastgesteld dat bij personen boven de 80 jaar bij 5 to 8% een nachtelijke mictiefrequentie van > 4 voorkomt. Onze mening is dat we hieraan niet mogen voorbijgaan, omdat mictiefrequenties boven de 2 tot 3 per nacht reeds als zeer belastend worden ervaren.
Uit onderzoek blijkt dat 14% van de mannen boven de 65 jaar hyponatriëmie ontwikkeld.23 Zie ook noot 55 van de standaard. Dit betekent dat 86% van de ouderen in deze studie geen hyponatriëmie ontwikkelt en mogelijk wel een goede respons heeft op desmopressine. Voor een 80-jarige lijkt het ons een grote winst om niet 4 tot 5 keer per nacht het bed uit te moeten.
Het is overigens jammer dat het artikel van Cornu niet in de NHG-Standaard kon worden opgenomen.4 Het artikel is ondanks de beperkte methodologische beschrijving in onze ogen wel degelijk bruikbaar.
Tot slot: gelukkig is er steeds meer aandacht voor nycturie als klinische entiteit. Onderzoek in de toekomst zal ons meer duidelijkheid en hopelijk meer behandelmogelijkheden geven.
Willemijn de Graaf, Arie Knuistingh Neven

Literatuur

  • 1.De Graaf W, Knuistingh Neven A. Nycturie bij ouderen en desmopressine. Huisarts Wet 2013;56:490.
  • 2.Wang CJ, Lin YN, Huang SW, Chang CH. Low dose oral desmopressin for nocturnal polyuria in patients with benign prostatic hyperplasia: a double-blind, placebo-controlled randomized study. J Urology 2011;185:219-23.
  • 3.Cornu JN, Abrams P, Chapple CR, Dmochowski RR, Lemack GEA, Michel, MC, et al. Contemporary assessment of nocturia: definition, epidemiology, pathophysiology, and management: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2012;l62:877-90.
  • 4.Bosch JLH, Weiss JP. The prevalence and causes of nocturia. J Urology 2013:189: S86-S92.
  • 5.Weiss JP, Blaivas JG, Bliwise DL, Dmochowski RR, De Beau CE, Lowe FC, et al. The evaluation and treatment of nocturia a consensus statement. BJU International 2011:108:6-21.
  • 6.McGrother CW, Danaldson MM, Shaw C, Matthews RJ, Hayward TA, Dallosso HM, et al. Storage symptoms of the bladder: prevalence, incidence and need for services in the UK. BJU International 2004;193:763-9.
  • 7.Cornu JN, Abrams P, Chapple CR, Dmochowski RR, Lemack GEA, Michel, MC, et al. Contemporary assessment of nocturia: definition, epidemiology, pathophysiology, and management: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2012;l62:877-90.

Reacties (1)

M.H. Blanker (niet gecontroleerd) 5 december 2013

Ik ben toch verrast door de vasthoudendheid van de auteurs aan hun idee dat desmopressine wel voorgeschreven kan worden, ondanks het ontbreken van relevant onderzoek in de eerste lijn en beter onderzoek naar de bijwerkingen en veiligheid van dit middel.
Beschouwing van het artikel van Cornu had het standpunt in de NHG-standaard niet doen veranderen. Immers Standaard gebaseerd op kritische beschouwing van de literatuur, niet op de niet-kritische beschouwing van Cornu. NHG-standaard onderscheidt zich hiermee ook van urologen richtlijnen (ICS, EAU, AUA) die desmopressine als bewezen-effectief betitelen, overigens op basis van dezelfde matige evidence.
Het opblazen van de hinder van patiënten met meer dan 2 nachtelijke micties tot "zeer belastend" voedt de farmacie, maar helpt patiënten niet: een deel van die patiënten ervaart dit als belastend, maar een heel groot deel helemaal niet. Veel patiënten zien het als een normaal verouderingsverschijnsel. Daarbij is er geen relevant onderzoek waaruit blijkt dat een medicamenteus verlaagde nachtelijke frequentie het levensgeluk vergroot (in trials alleen aandacht voor de objectieve frequentie). Rekensom "hoge frequentie met hinder + behandeling = lage frequentie zonder hinder" gaat niet zomaar op.
Nycturie is multi-factorieel bepaald; dat zouden we bijna vergeten met een discussie over een matig effectieve unifactoriële pil. Medicatie is op zijn vroegst als laatste stap - na uitleg en leefstijlveranderingen en zo nodig analyse naar de oorzaak van de nycturie - te overwegen bij patiënten met een heel hoge nachtelijke plasfrequentie die daar erg veel hinder van ondervinden. Die groep zal klein zijn.

Verder lezen