Nieuws

Dipsticks en urineweginfecties bij vrouwen

1 reactie
Gepubliceerd
5 augustus 2014
Dossier

Inleiding

Onlangs verscheen de nieuwe NHG-Standaard Urineweginfecties.1 Hierin staan duidelijke stroomdiagrammen over de aanpak van (mogelijke) urineweginfecties bij verschillende patiëntengroepen. Het eerste stroomdiagram betreft patiënten met mictieklachten die huisartsen het meest zien: niet-zwangere vrouwen vanaf 12 jaar, zonder koorts. Bij deze patiënten moet de huisarts volgens de standaard vier vragen stellen: Pijn bij plassen op de voorgrond? Vaginale klachten? Verhoogd soa-risico? Klachtenduur korter dan 7 dagen? Als de vrouw deze vragen bevestigend beantwoordt en de klachten herkent, gaat de huisarts uit van een cystitis. Bij ontkennende antwoorden of als zij de klachten niet herkent, volgt een dipsticktest.
In de praktijk wordt de volgorde anamnese-urineonderzoek nog wel eens omgedraaid en wordt eerst de urine nagekeken. De huisarts krijgt de uitslag van het urineonderzoek vaak samen met de informatie die de assistente (telefonisch, mondeling of via een vragenlijstje) over de patiënt heeft verzameld. Daarom is het belangrijk stil te staan bij de positief en negatief voorspellende waarde van de dipsticktest. Wat zegt het als de vakjes voor nitriet, leukocyten en erytrocyten aankleuren op een dipstick? Het onlangs gepubliceerde onderzoek van Little et al. betrof de validiteit van de dipsticktest en klinische predictoren voor de diagnose urineweginfectie.2

Onderzoek

Methode Bij een onderzoek in 62 huisartsenpraktijken in het zuiden van Engeland werden 434 niet-zwangere vrouwen geïncludeerd die zich hadden gemeld met klachten over een (mogelijke) urineweginfectie. Zij waren ouder dan 18 jaar en hadden meestal last van dysurie en toegenomen frequentie. De onderzoekers excludeerden vrouwen met ernstige psychische ziektes (bijvoorbeeld dementie) en/of bij vermoeden van andere ziektes (zoals vaginale klachten).
De klachten werden op een driepuntsschaal weergegeven: niet ernstig, matig of ernstig. De urine werd gescoord op troebelheid en afwijkende geur, waarna een dipsticktest werd gedaan. Als gouden standaard werd een urinekweek verricht (afkappunt voor een positieve kweek 10³).
Resultaten Van de 434 vrouwen had 66% (n = 287) op basis van de kweek een urineweginfectie. Van alle variabelen bleek nitriet het meest voorspellend voor een urineweginfectie (OR 5,6; 95%-BI 2,7 tot 11,7), gevolgd door leukocyten (OR 3,5; 95%-BI 2,1 tot 5,8) en erytrocyten (OR 2,1; 95%-BI 1,3 tot 3,4). De positief voorspellende waarde (PVW) voor nitriet was 81%, de negatief voorstellende waarde (NVW) 57%. De PVW voor erytrocyten of leukocyten was 74-76%, de NVW 68-76%. Waren alledrie de tests positief, dan was de PVW 91%. De kans dat een vrouw een urineweginfectie had als de dipsticktest positief was voor nitriet, leukocyten en erytrocyten was dus 91%. De NVW was 40%, je mist dan ook 60% van de urineweginfecties als je de afkapwaarde legt bij 3 positieve tests. Zijn alledrie de tests negatief, dan is de NVW 76%. Met andere woorden: van de vrouwen die een mogelijke urineweginfectie hadden, maar negatief scoorden op nitriet, leukocyten en erytrocyten had 76% geen urineweginfectie maar 24% wel, ondanks het negatief zijn van de drie tests.
Slecht 2 klinische variabelen bleken goede voorspellers voor een urineweginfectie: troebelheid van de urine en matige tot ernstige dysurie. Nycturie bleek een matig goede voorspeller. Voor de combinatie van troebelheid, dysurie en nycturie zochten de onderzoekers opnieuw naar een juist afkappunt. Bij aanwezigheid van minimaal 1 van deze 3 symptomen was de NVW 67%, bij aanwezigheid van alledrie was de PVW 82%.

Interpretatie

Urineweginfecties zijn in de dagelijkse praktijk van de huisarts een veelvoorkomend probleem. Met de NHG-Standaard Urineweginfectie kan dit probleem vaak naar tevredenheid worden opgelost.
Urineweginfecties komen vaker voor bij vrouwen met dysurie, nycturie en troebele urine. De afwezigheid van deze symptomen kan een urineweginfectie echter niet uitsluiten. De dipsticktest verbetert de precisie van de diagnostiek, maar de huisarts moet de beperkte NVW in acht nemen. Volgens de standaard wordt de diagnose urineweginfectie gesteld als de dipsticktest positief is voor nitriet. Gezien de hoge PVW is de nitriettest zeker geschikt om urineweginfecties aan te tonen. Een urineweginfectie wordt bij een lage voorafkans uitgesloten bij een dipsticktest die negatief is voor nitriet en vervolgens voor leukocyten en erytrocyten. Het onderzoek van Little et al. toont dat als de dipsticktest negatief is voor nitriet, leukocyten en erytrocyten, nog 24% van de vrouwen een urineweginfectie kan hebben. Dit maakt het in de praktijk lastig om een urineweginfectie uit te sluiten op basis van de resultaten van de dipsticktest alleen. Een dipslide is in dat geval wellicht toch aan te bevelen.

Literatuur

  • 1.Van Pinxteren B, Knottnerus BJ, Geerlings SE, Visser HS, Klinkhamer S, Van der Weele GM, et al. NHG-Standaard Urineweginfecties (derde herziening). Huisarts Wet 2013;56:270-80.
  • 2. Little P, Turner S, Rumsby K, Jones R, Warner G, Moore M, et al. Validating the prediction of lower urinary tract infection in primary care: sensitivity and specificity of urinary dipsticks and clinical scores in women. Br J Gen Pract 2010;60:495-500.

Reacties (1)

B.J. Knottnerus (niet gecontroleerd) 29 augustus 2014

Op basis van een in 2010 gepubliceerd artikel van Little et al. concluderen de auteurs dat vrouwen met een dipsticktest die negatief is voor nitriet, leukocyten en erytrocyten in 24% van de gevallen een cystitis hebben. Om bij deze vrouwen een cystitis te kunnen uitsluiten suggereren zij om bij hen een dipslide te doen.
Wij delen de conclusie van de auteurs dat een cystitis niet altijd kan worden uitgesloten op basis van alleen een dipstick, maar willen drie kanttekeningen plaatsen bij hun aanbeveling om na een negatieve dipstick in alle gevallen een dipslide te doen. Deze kanttekeningen zijn gebaseerd op een in 2012 door ons gepubliceerd proefschrift.(1)
Ten eerste adviseren wij om niet uitsluitend op dipstickresultaten te varen, maar tevens enkele vragen te stellen. Belangrijk daarbij zijn vooral de mate van pijn en het UWI-vermoeden van de vrouw zelf, zowel voor het aantonen als voor het uitsluiten van een cystitis. Als beide suggestief zijn voor de aan- dan wel afwezigheid van een cystitis is dat volgens onze analyses voldoende om de diagnose te stellen dan wel te verwerpen, ongeacht de uitslag van de dipstick.
Ten tweede erkennen wij dat na het stellen van vragen en het verrichten van dipsticktests niet bij alle vrouwen een cystitis kan worden uitgesloten (of aangetoond). In onze onderzoekspopulatie bleek echter juist bij deze vrouwen een dipslide weinig toe te voegen: ook na het verrichten van een dipslide (of een sediment) kon niet altijd met voldoende zekerheid worden gesteld of er sprake was van een cystitis of juist niet.
Ten derde is het de vraag hoe erg het is als bij 24% van de gezonde, niet-zwangere vrouwen een cystitis ten onrechte wordt uitgesloten. De prognose van deze vrouwen is immers goed (bij een kwart tot de helft van de vrouwen zijn de klachten na een week spontaan verbeterd) en de kans op een pyelonefritis is verwaarloosbaar (aangezien pyelonefritiden vaak snel ontstaan en meestal niet worden voorafgegaan door klachten van een cystitis). Bij gezonde, niet-zwangere vrouwen is het dus verantwoord om een afwachtend beleid te voeren en hoeft een cystitis niet onmiddellijk te worden uitgesloten.

Bart Knottnerus en Gerben ter Riet
AMC-UvA, afdeling Huisartsgeneeskunde

(1) Knottnerus BJ. Uncomplicated urinary tract infections in general practice (proefschrift). Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 2012.

Verder lezen