Wetenschap

Dreigende vroeggeboorte; opvattingen en werkwijze van verloskundigen, huisartsen en gynaecologen

Samenvatting

Dijkstra K, Kuyvenhoven MM, Verheij TJM, Iedema HR, Springer MP, Visser GHA. Dreigende vroeggeboorte; opvattingen en werkwijze van verloskundigen, huisartsen en gynaecologen. Huisarts Wet 2003;46(3):129-33. Doel Inventariseren van werkwijze en opvattingen ten aanzien van dreigende vroeggeboorte in Nederland. Methode Een schriftelijke vragenlijst over dreigende vroeggeboorte en de Verloskundige Indicatielijst (VIL) werden naar verloskundig actieve huisartsen, verloskundigen en gynaecologen verstuurd. Resultaten De respons bedroeg onder verloskundigen 72% (100/139), verloskundig actieve huisartsen 56% (89/159) en gynaecologen 73% (86/118). Er bleek in grote lijnen overeenstemming over het beleid bij dreigende vroeggeboorte onder de drie beroepsgroepen. Gemiddeld 75% van de verloskundigen en gynaecologen was van mening dat de begeleiding van een volgende zwangerschap door de tweede lijn moet worden verzorgd, als een eerdere vroeggeboorte bij een zwangerschapsduur van minder dan 34 weken had plaatsgevonden; voor het merendeel van de huisartsen lag de grens bij 35 weken. Er bleek een positieve houding onder de drie beroepsgroepen ten aanzien van de gehele VIL. Conclusie Er bestaat in grote lijnen overeenstemming over de risicoselectie bij dreigende vroeggeboorte onder de drie beroepsgroepen. Er wordt nu niet meer bij een bevalling na 37 weken zwangerschap van vroeggeboorte gesproken, maar bij 35 weken. De acceptatie van de VIL is nu groter dan 10 jaar geleden.

Inleiding

Vroeggeboorte – een geboorte vóór de 37ste week – is de voornaamste oorzaak van neonatale sterfte en een van de grootste bedreigingen voor het zich ontwikkelende kind.1234 Ruim 7% procent van de bevallingen in Nederland is een vroeggeboorte.56 Vroege diagnostiek is van belang om tijdig te kunnen starten met weeënremmende medicatie, zodat de baring – korte tijd – uitgesteld kan worden om corticosteroïden te geven. Dit kan leiden tot een aanzienlijke daling van morbiditeit en mortaliteit van te vroeg geborenen.7 Het Nederlandse systeem van verloskundige zorg is uniek in vergelijking met andere westerse landen.5891011 Het uitgangspunt is dat zwangeren met een laag risico worden begeleid door de eerstelijns verloskundige zorgverleners: 80% door verloskundigen; 20% door verloskundig actieve huisartsen. Met behulp van de Verloskundige Indicatie Lijst (VIL) – een hulpmiddel voor risico-selectie in de verloskunde12 – kan een betrouwbare inschatting gemaakt worden om bij te verwachten medische of obstetrische problematiek, hetzij zelf de bevalling te begeleiden, hetzij de patiënt (vóór, tijdens of na de bevalling) naar de gynaecoloog te verwijzen. In de VIL zijn de richtlijnen ten aanzien van vroeggeboorte summier beschreven. Om in de toekomst nieuwe handvatten aan te reiken voor de overlegsituatie tussen de eerste en tweede lijn, inventariseerden wij in dit onderzoek de werkwijze, taakafbakening en opvattingen ten aanzien van dreigende vroeggeboorte. Ook onderzochten wij de acceptatie van de VIL onder verloskundigen, verloskundig actieve huisartsen en gynaecologen.1314

Methoden

Het betrof een explorerend beschrijvend onderzoek. De onderzoekspopulatie omvatte een aselecte steekproef van 30% uit het totale aantal zelfstandig gevestigde verloskundigenpraktijken, een aselecte steekproef van 30% uit het totale aantal huis-artsenpraktijken waarbij de huisartsen zelf bevallingen deden en alle vertegenwoordigers van de 118 Nederlandse gynaecologenmaatschappen. We maakten gebruik van een schriftelijke vragenlijst om gegevens te verzamelen over de volgende variabelen:

  • de achtergrond van de verschillende verloskundige hulpverleners;
  • de werkwijze bij dreigende vroeggeboorte gemeten met een zestal gevalsbeschrijvingen (vignetten) waarin symptomen van dreigende vroeggeboorte (bij verschillende zwangerschapsduren) worden beschreven;15
  • opvattingen over taakafbakening tussen eerste en tweede lijn;
  • opvattingen over de richtlijnen in de VIL.

Voor statistische bewerkingen werd gebruikgemaakt van frequentieverdelingen en de Spearmans rangcorrelatiecoëfficiënt met behulp van SPSS. Correlaties =0,25 werden relevant geacht.

Resultaten

Van de 139 aangeschreven verloskundigenpraktijken werden 100 ingevulde vragenlijsten terugontvangen (respons 72%); van de 159 aangeschreven huisartsenpraktijken met verloskundig actieve huisartsen werden 89 (56%), en van de 118 aangeschreven gynaecologenmaatschappen werden 86 (73%) ingevulde vragenlijsten geretourneerd. De drie groepen respondenten kwamen wat betreft leeftijd, geslacht, urbanisatiegraad en provincie overeen met de betrokken groepen beroepsbeoefenaren waaruit ze waren geselecteerd.16171819 Er was een geringe oververtegenwoordiging van solistisch werkzame verloskundigen en verloskundig actieve huisartsen en een geringe oververtegenwoordiging van gynaecologen in opleidingsziekenhuizen onder de responderende gynaecologen ( tabel 1).

Tabel1Achtergrondvariabelen van verloskundigen (n=100), verloskundig actieve huisartsen (n=89) en gynaecologen (n=86) in procenten
 vkha gyn 
     
solo28 54  
duo21 34  
groep51 12  
      
     
algemeen (zonder opleiding)   59 
algemeen (met opleiding)   33 
academisch   8 
      
     
man384 74 
vrouw9716 26 
      
40 (10,9)47 (5,8) 48 (7,6) 
      
    
0- 142427 13
15- 295311 4
20- 492188 12
50-10024514 14
>1007440 57
      
     
sterk stedelijk414 75 
matig stedelijk295 17 
weinig/niet stedelijk3091 8 
      
     
= 1× per 6 weken9234 71 
1× per 6 maanden818 26 
= 1 × per jaar/nooit48 3 
vk=verloskundige; ha=verloskundig actieve huisarts; gyn=gynaecoloog
De antwoorden bij 25 en 30 zwangerschapsweken bleken sterk samen te hangen (rs variërend tussen 0,76 en 0,93 (niet in tabel); bij de verdere analyse zijn de antwoorden bij 30 weken als indicator gebruikt voor beide zwangerschapsduren ( tabel 2). Vage buikklachten bij 25/30 en 35 weken en contracties bij 35 weken hoordenvolgens het merendeel van alle beroepsgroepen thuis in de eerste lijn. De werkwijze bij contracties bij 25/30 zwangerschapsweken, bij een angstige patiënt met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis en bij een vermoeden van cervixinsufficiëntie bij 25/30 en 35 weken was minder eenduidig; de verloskundigen gaven aan meer in de eerste lijn te willen houden dan de verloskundig actieve huisartsen en meer dan de gynaecologen wenselijk achtten. Ook bleek het merendeel van elk van de drie beroepsgroepen van oordeel dat patiënten met vaginaal bloedverlies en gebroken vliezen ongeacht de zwangerschapsduur bij de gynaecoloog thuishoren. Er bestond geen samenhang tussen achtergrondvariabelen van de drie groepen beroepsbeoefenaars en de gerapporteerde werkwijze.
Tabel2Frequentieverdeling (in procenten) van het gewenste beleid van 3 verschillende beroepsgroepen bij 6 symptomen van dreigende vro
Symptomen dreigende vroeggeboorte25 én 30 weken35 weken
        
  1e lijnoverlegverwijzing1e lijnoverlegverwijzing
Vage buikklachtenvk95419631
 ha91729442
 gyn70201086104
        
Contracties (2 dagen, enkele malen per uur pijnlijke harde buiken)vk751688884
 ha403129751411
 gyn402931721612
        
Angst vanwege vroeggeboorte in voorgeschiedenisvk56301468239
 ha373429572023
 gyn282943651718
        
Cervixinsufficiëntie (zwaar gevoel onderbuik)vk403723394021
 ha493318503416
 gyn372835382933
        
Vaginaal bloedverlies (plotseling, pijnloos, helderrood)vk6286663163
 ha151372161866
 gyn79321088
        
Gebroken vliezen (bevestigd)vk8921090
 ha118962272
 gyn49631186
* De zwangerschapsduur was 20/25 weken in plaats van 25/30 weken en 30 weken in plaats van 35 weken.
Alle drie de groepen vonden in ruime meerderheid dat prenatale controles bij DES-dochters zonder afwijkingen in de eerste lijn en bij DES-dochters met afwijkingen in de tweede lijn thuishoren, terwijl er vrijwel geen overeenstemming was binnen de drie groepen wie de controles bij een patiënt met een conisatie in de voorgeschiedenis zou moeten doen ( tabel 3). Gemiddeld 75% van de verloskundigen en gynaecologen was van mening dat de begeleiding van een volgende zwangerschap door de tweede lijn moet worden verzorgd als een eerdere vroeggeboorte bij een zwangerschapsduur van minder dan 34 weken had plaatsgevonden; voor het merendeel van de huisartsen lag de grens bij 35 weken ( figuur).
Tabel3Frequentieverdeling in de afbakening van beleid volgens verloskundig actieve hulpverleners (in procenten) tussen 1e en 2e lijn
Voorgeschiedenis 1e lijncombinatiegynaecoloog
DES-dochter zonder afwijkingenvk80164
 ha66286
 gyn75187
     
Conisatie in voorgeschiedenis (i.v.m. afwijkende portiocytologie)vk343729
 ha364321
 gyn263836
     
Vroeggeboorte met gebroken vliezen (bij 28 zwangerschapsweken) in de voorgeschiedenisvk303040
 ha196219
 gyn103060
     
DES-dochter met afwijkingenvk42868
 ha33562
 gyn22870

Beschouwing

De respons op de vragenlijst door verloskundigen en gynaecologen is bevredigend en door de huisartsen matig. Tot nu toe is over het beleid bij vroeggeboorte in Nederland niet eerder onderzoek verricht. Gezien het doel van dit onderzoek om opvattingen te inventariseren en eventuele dilemma's op dit gebied in beeld te brengen is de vignettenmethode geschikt.15 Met name relatieve verschillen binnen en tussen groepen kunnen hiermee goed geïnventariseerd worden. Vroeggeboorte kan ernstige consequenties hebben voor de pasgeborenen van vrouwen met een zwangerschapsduur van 25 à 30 weken. Er is in grote lijnen overeenstemming onder de drie beroepsgroepen dat zwangere vrouwen bij contracties, vaginaal bloedverlies en gebroken vliezen in de tweede lijn moeten worden begeleid. Vrouwen met de symptomen vaginaal bloedverlies en gebroken vliezen horen ook bij 35 weken naar de tweede lijn verwezen te worden. Voorbij deze termijn heeft vroeggeboorte veel minder implicaties en vindt behandeling, zoals weeënremming, niet meer plaats. Onduidelijkheid bestaat er binnen en tussen de beroepsgroepen over de begeleiding van zwangeren met preterme contracties, met symptomen passend bij een vermoeden van cervixinsufficiëntie en met angst voor vroeggeboorte vanwege een belaste anamnese, bij 25 en 30 weken. De onduidelijke en weinig specifieke symptomatologie bij dreigende vroeggeboorte is hier waarschijnlijk debet aan.14 Mogelijk kunnen nieuwe voorspellende testen, zoals een test op foetaal fibronectine in vaginaal of cervixslijm,202122 onderzoek naar bacteriële vaginosis23 en het meten van de lengte van de cervix24 aanvullende duidelijkheid verschaffen.25 De meerderheid van de drie beroepsgroepen was van mening dat de begeleiding van een volgende zwangerschap indien er een eerdere vroeggeboorte tussen 34 en 37 zwangerschapsweken was geweest, niet in de tweede lijn hoeft plaats te vinden. Uit de literatuur blijkt een verhoogd herhalingsrisico voor een (met name vroege) vroeggeboorte in de anamnese. Het omslagpunt naar een minder hoog herhalingsrisico lijkt te liggen in de periode 32-34 weken.262728 Er blijkt in grote lijnen overeenstemming in werkwijze tussen de beroepsgroepen, maar de verloskundig actieve huisarts is meer geneigd te overleggen en te verwijzen naar de gynaecoloog dan de verloskundige. De acceptatie van de VIL is met name onder de gynaecologen (74%) aanzienlijk beter dan bij de evaluatie van 1991 (37%).19 Wel blijken de drie beroepsgroepen niet eenduidig achter de weinig gespecificeerde richtlijnen bij vroeggeboorte in de VIL te staan. Dit onderzoek is verricht op een moment dat er nog onduidelijkheid is over diagnostiek en beleid en er nog geen evidence-based richtlijnen voor het beleid bij dreigende vroeggeboorte zijn opgesteld. In het algemeen blijkt overeenstemming onder de drie beroepsgroepen te bestaan over de risicoselectie bij dreigende vroeggeboorte en over het beleid na een eerdere vroeggeboorte in de anamnese; mogelijk biedt dit een basis voor nieuwe richtlijnen voor het beleid bij dreigende vroeggeboorte. Een goede risicoselectie is van belang voor het instandhouden van het Nederlandse verloskundige systeem met de mogelijkheid van thuisbevallingen: een systeem dat op dit moment onder druk staat.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen