Dreigende vroeggeboorte; opvattingen en werkwijze van verloskundigen, huisartsen en gynaecologen

Inleiding

Vroeggeboorte – een geboorte vóór de 37ste week – is de voornaamste oorzaak van neonatale sterfte en een van de grootste bedreigingen voor het zich ontwikkelende kind.1234 Ruim 7% procent van de bevallingen in Nederland is een vroeggeboorte.56 Vroege diagnostiek is van belang om tijdig te kunnen starten met weeënremmende medicatie, zodat de baring – korte tijd – uitgesteld kan worden om corticosteroïden te geven. Dit kan leiden tot een aanzienlijke daling van morbiditeit en mortaliteit van te vroeg geborenen.7 Het Nederlandse systeem van verloskundige zorg is uniek in vergelijking met andere westerse landen.5891011 Het uitgangspunt is dat zwangeren met een laag risico worden begeleid door de eerstelijns verloskundige zorgverleners: 80% door verloskundigen; 20% door verloskundig actieve huisartsen. Met behulp van de Verloskundige Indicatie Lijst (VIL) – een hulpmiddel voor risico-selectie in de verloskunde12 – kan een betrouwbare inschatting gemaakt worden om bij te verwachten medische of obstetrische problematiek, hetzij zelf de bevalling te begeleiden, hetzij de patiënt (vóór, tijdens of na de bevalling) naar de gynaecoloog te verwijzen. In de VIL zijn de richtlijnen ten aanzien van vroeggeboorte summier beschreven. Om in de toekomst nieuwe handvatten aan te reiken voor de overlegsituatie tussen de eerste en tweede lijn, inventariseerden wij in dit onderzoek de werkwijze, taakafbakening en opvattingen ten aanzien van dreigende vroeggeboorte. Ook onderzochten wij de acceptatie van de VIL onder verloskundigen, verloskundig actieve huisartsen en gynaecologen.1314

Methoden

Het betrof een explorerend beschrijvend onderzoek. De onderzoekspopulatie omvatte een aselecte steekproef van 30% uit het totale aantal zelfstandig gevestigde verloskundigenpraktijken, een aselecte steekproef van 30% uit het totale aantal huis-artsenpraktijken waarbij de huisartsen zelf bevallingen deden en alle vertegenwoordigers van de 118 Nederlandse gynaecologenmaatschappen. We maakten gebruik van een schriftelijke vragenlijst om gegevens te verzamelen over de volgende variabelen:

• de achtergrond van de verschillende verloskundige hulpverleners;
• de werkwijze bij dreigende vroeggeboorte gemeten met een zestal gevalsbeschrijvingen (vignetten) waarin symptomen van dreigende vroeggeboorte (bij verschillende zwangerschapsduren) worden beschreven;15
• opvattingen over taakafbakening tussen eerste en tweede lijn;
• opvattingen over de richtlijnen in de VIL.

Voor statistische bewerkingen werd gebruikgemaakt van frequentieverdelingen en de Spearmans rangcorrelatiecoëfficiënt met behulp van SPSS. Correlaties =0,25 werden relevant geacht.

Resultaten

Van de 139 aangeschreven verloskundigenpraktijken werden 100 ingevulde vragenlijsten terugontvangen (respons 72%); van de 159 aangeschreven huisartsenpraktijken met verloskundig actieve huisartsen werden 89 (56%), en van de 118 aangeschreven gynaecologenmaatschappen werden 86 (73%) ingevulde vragenlijsten geretourneerd. De drie groepen respondenten kwamen wat betreft leeftijd, geslacht, urbanisatiegraad en provincie overeen met de betrokken groepen beroepsbeoefenaren waaruit ze waren geselecteerd.16171819 Er was een geringe oververtegenwoordiging van solistisch werkzame verloskundigen en verloskundig actieve huisartsen en een geringe oververtegenwoordiging van gynaecologen in opleidingsziekenhuizen onder de responderende gynaecologen ( tabel 1).

De antwoorden bij 25 en 30 zwangerschapsweken bleken sterk samen te hangen (rs variërend tussen 0,76 en 0,93 (niet in tabel); bij de verdere analyse zijn de antwoorden bij 30 weken als indicator gebruikt voor beide zwangerschapsduren ( tabel 2). Vage buikklachten bij 25/30 en 35 weken en contracties bij 35 weken hoordenvolgens het merendeel van alle beroepsgroepen thuis in de eerste lijn. De werkwijze bij contracties bij 25/30 zwangerschapsweken, bij een angstige patiënt met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis en bij een vermoeden van cervixinsufficiëntie bij 25/30 en 35 weken was minder eenduidig; de verloskundigen gaven aan meer in de eerste lijn te willen houden dan de verloskundig actieve huisartsen en meer dan de gynaecologen wenselijk achtten. Ook bleek het merendeel van elk van de drie beroepsgroepen van oordeel dat patiënten met vaginaal bloedverlies en gebroken vliezen ongeacht de zwangerschapsduur bij de gynaecoloog thuishoren. Er bestond geen samenhang tussen achtergrondvariabelen van de drie groepen beroepsbeoefenaars en de gerapporteerde werkwijze. Alle drie de groepen vonden in ruime meerderheid dat prenatale controles bij DES-dochters zonder afwijkingen in de eerste lijn en bij DES-dochters met afwijkingen in de tweede lijn thuishoren, terwijl er vrijwel geen overeenstemming was binnen de drie groepen wie de controles bij een patiënt met een conisatie in de voorgeschiedenis zou moeten doen ( tabel 3). Gemiddeld 75% van de verloskundigen en gynaecologen was van mening dat de begeleiding van een volgende zwangerschap door de tweede lijn moet worden verzorgd als een eerdere vroeggeboorte bij een zwangerschapsduur van minder dan 34 weken had plaatsgevonden; voor het merendeel van de huisartsen lag de grens bij 35 weken ( figuur).

Beschouwing

De respons op de vragenlijst door verloskundigen en gynaecologen is bevredigend en door de huisartsen matig. Tot nu toe is over het beleid bij vroeggeboorte in Nederland niet eerder onderzoek verricht. Gezien het doel van dit onderzoek om opvattingen te inventariseren en eventuele dilemma's op dit gebied in beeld te brengen is de vignettenmethode geschikt.15 Met name relatieve verschillen binnen en tussen groepen kunnen hiermee goed geïnventariseerd worden. Vroeggeboorte kan ernstige consequenties hebben voor de pasgeborenen van vrouwen met een zwangerschapsduur van 25 à 30 weken. Er is in grote lijnen overeenstemming onder de drie beroepsgroepen dat zwangere vrouwen bij contracties, vaginaal bloedverlies en gebroken vliezen in de tweede lijn moeten worden begeleid. Vrouwen met de symptomen vaginaal bloedverlies en gebroken vliezen horen ook bij 35 weken naar de tweede lijn verwezen te worden. Voorbij deze termijn heeft vroeggeboorte veel minder implicaties en vindt behandeling, zoals weeënremming, niet meer plaats. Onduidelijkheid bestaat er binnen en tussen de beroepsgroepen over de begeleiding van zwangeren met preterme contracties, met symptomen passend bij een vermoeden van cervixinsufficiëntie en met angst voor vroeggeboorte vanwege een belaste anamnese, bij 25 en 30 weken. De onduidelijke en weinig specifieke symptomatologie bij dreigende vroeggeboorte is hier waarschijnlijk debet aan.14 Mogelijk kunnen nieuwe voorspellende testen, zoals een test op foetaal fibronectine in vaginaal of cervixslijm,202122 onderzoek naar bacteriële vaginosis23 en het meten van de lengte van de cervix24 aanvullende duidelijkheid verschaffen.25 De meerderheid van de drie beroepsgroepen was van mening dat de begeleiding van een volgende zwangerschap indien er een eerdere vroeggeboorte tussen 34 en 37 zwangerschapsweken was geweest, niet in de tweede lijn hoeft plaats te vinden. Uit de literatuur blijkt een verhoogd herhalingsrisico voor een (met name vroege) vroeggeboorte in de anamnese. Het omslagpunt naar een minder hoog herhalingsrisico lijkt te liggen in de periode 32-34 weken.262728 Er blijkt in grote lijnen overeenstemming in werkwijze tussen de beroepsgroepen, maar de verloskundig actieve huisarts is meer geneigd te overleggen en te verwijzen naar de gynaecoloog dan de verloskundige. De acceptatie van de VIL is met name onder de gynaecologen (74%) aanzienlijk beter dan bij de evaluatie van 1991 (37%).19 Wel blijken de drie beroepsgroepen niet eenduidig achter de weinig gespecificeerde richtlijnen bij vroeggeboorte in de VIL te staan. Dit onderzoek is verricht op een moment dat er nog onduidelijkheid is over diagnostiek en beleid en er nog geen evidence-based richtlijnen voor het beleid bij dreigende vroeggeboorte zijn opgesteld. In het algemeen blijkt overeenstemming onder de drie beroepsgroepen te bestaan over de risicoselectie bij dreigende vroeggeboorte en over het beleid na een eerdere vroeggeboorte in de anamnese; mogelijk biedt dit een basis voor nieuwe richtlijnen voor het beleid bij dreigende vroeggeboorte. Een goede risicoselectie is van belang voor het instandhouden van het Nederlandse verloskundige systeem met de mogelijkheid van thuisbevallingen: een systeem dat op dit moment onder druk staat.