Een gerandomiseerd onderzoek naar het effect van systeeminterventie bij patiënten met onbegrepen lichamelijke klachten

Inleiding

Patiënten die frequent onverklaarde lichamelijke klachten presenteren, kunnen een probleem vormen voor huisartsen. Huisartsen vinden die patiënten vaak moeilijk: ze komen frequent op het spreekuur, dringen aan op verder onderzoek en laten zich maar moeilijk geruststellen. 12345 Dit kan leiden tot verwijzingen naar somatisch specialisten, vruchteloze diagnostiek, hoge medische consumptie en dus hoge kosten, maar ook tot meer gezondheidsrisico's. 567891011 Het begrip ‘somatisatie’ wordt afhankelijk van de setting nogal verschillend gebruikt. De ICPC definieert somatisatie als: ‘een sterke gerichtheid op, en een herhaalde presentatie van, lichamelijke symptomen en klachten gecombineerd met aanhoudend aandringen op medische onderzoekingen ondanks herhaalde negatieve onderzoeksresultaten en geruststelling door de arts. De patiënt presenteert gedurende minstens een jaar uiteenlopende en vaak wisselende klachten aan de huisarts ondanks geruststellen en het ontbreken van lichamelijke oorzaken’. 12 Bij onderzoeken naar interventies bij somatiserende patiënten wordt, voor zover ons bekend, uitsluitend de somatiserende patiënt betrokken en niet diens sociale omgeving. 10,13141516 Maar psychische overbelasting, psychiatrische ziekten en sociale factoren kunnen ook een rol spelen bij het ontstaan of blijven bestaan van onverklaarde klachten. 5,1718192021 McDaniel beschrijft een systeemtherapeutische interventie bij somatiserende patiënten waarbij vooral de invloed van de omgeving van de patiënt – hulpverleners én gezin – betrokken wordt. 6 Het doel van deze interventie is niet het genezen van de ziekte, maar het aanleren van een betere copingstrategie van zowel de patiënt als het gezin, betere communicatie met hulpverleners, minder gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen en een betere kwaliteit van leven voor de patiënt en het gezin. De effecten van zo'n systeemtherapeutische interventie zijn echter nooit systematisch onderzocht. In dit gerandomiseerde onderzoek vergeleken wij de effectiviteit van systeemtherapie bij somatiserende patiënten en hun gezin met een controlegroep die de gebruikelijke zorg ontving. Wij formuleerden de volgende onderzoeksvragen:

• Welke invloed heeft de interventie op verschillende aspecten van het welbevinden van de somatiserende patiënt, zoals het psychisch en sociaal functioneren, en het functioneren van het gezin?
• Vermindert door de interventie de medische consumptie?
• Welke invloed heeft de interventie op de perceptie van de patiënt door de huisarts?

Methode

Selectie van patiënten

In de periode april 1996 – juni 1997 werden patiënten geselecteerd uit 31 huisartspraktijken (10 gezondheidscentra) in Almere. Tijdens een bijeenkomst vroeg de onderzoeker aan huisarts en assistente om spontaan namen van patiënten te noemen die mogelijk zouden voldoen aan de definitie van somatisatie volgens de ICPC. Dit leverde een groot aantal namen van patiënten op. Om geen patiënten te selecteren met een betrekkelijk normaal ziektegedrag, beperkten we ons tot patiënten die volgens het dossier in één jaar ten minste drie episodes met somatische klachten hadden gepresenteerd zonder dat daarvoor een lichamelijke oorzaak gevonden was. 22 Ook patiënten met somatische comorbiditeit werden in principe geselecteerd omdat somatisatie ook bij deze patiënten kan voorkomen. Uitgesloten werden: alleenstaanden, patiënten jonger dan 18 jaar, patiënten die niet bij de belangrijkste zorgverzekeraar verzekerd waren voor het ziekenfonds, en patiënten die de Nederlandse taal onvoldoende beheersten of korter dan 1 jaar in de praktijk ingeschreven stonden. Ten slotte werden patiënten uitgesloten bij wie volgens de huisarts een psychiatrische en/of somatische contra-indicatie aanwezig was voor de interventie of het onderzoek.

De interventie

De patiënten in de interventiegroep werden door een psychiater of een systeemtherapeut benaderd voor een eerste afspraak. Tevoren besprak de psychiater met de huisarts de somatische diagnoses, de contactfrequentie over de afgelopen twee jaar en de ideeën van de huisarts over de problematiek. Het eerste gesprek met de patiënt en de partner (of ander gezinslid) was bedoeld voor nadere psychiatrische en systeemdiagnostiek. In de vervolggesprekken werden de klachten benoemd als onbegrepen lichamelijk lijden, waarbij het accent werd verschoven van de onvindbare oorzaak naar de duidelijk aanwijsbare gevolgen van de klachten. In overleg met patiënt en partner werd gezocht naar een nieuw begrip van de klachten, die een uitweg kon bieden uit de vaak lang bestaande interactie- en gedragspatronen. In het afrondend gesprek wisselden patiënt, partner, systeemtherapeut en huisarts de nieuwe gezichtspunten uit en werd het beleid geformuleerd voor de verdere behandeling in de eerste lijn. De huisarts werd door de interventie in staat gesteld zijn rol van de expert die naar oorzaken zoekt, in te wisselen voor een begeleidende rol waarin hij meedenkt over de gevolgen.

Metingen

Alle geselecteerde patiënten kregen een enquête toegestuurd. Deze enquête bevatte vragen over sociodemografische kenmerken en over het welbevinden van de patiënt, zoals angst, depressie, algemene gezondheidstoestand en gezinsfunctioneren. Klachten over angst en depressie werden gemeten met de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). 23,24 Met behulp van de MOS Short-Form General Health Survey (MOS-SF-20) werd de algemene gezondheidstoestand gemeten. 25,26 Daarnaast vulde de patiënt de subschaal Somatisatie van de Symptom Checklist (SCL-90) in, die klachten weerspiegelt die met een algemeen gevoeld disfunctioneren samenhangen. 27 Het functioneren van het gezin werd gemeten met de Family Assessment Device (FAD). 28 De medische consumptie werd op twee manieren gemeten: 1) de consumptie in guldens gedeclareerd bij de belangrijkste regionale zorgverzekeraar, opgesplitst in ziekenhuiskosten, specialistische hulp, paramedische kosten en farmacologische kosten (één jaar voorafgaand aan de startmeting); 2) de frequentie van bezoek aan de huisarts en de aard van de gepresenteerde morbiditeit, zoals geregistreerd in het patiëntendossier één jaar voorafgaand aan de startmeting. De perceptie van de huisarts werd gemeten met de Difficult Doctor-Patient Relationship Questionnaire (DDPRQ-10). Deze vragenlijst meet hoe moeilijk de huisarts het vindt om met een patiënt om te gaan. 2,29,30 Patiënten met een score hoger dan 30 worden door Almeerse huisartsen als moeilijk ervaren. 30 Alle gegevens werden voorafgaand aan de interventie gemeten. Eén en twee jaar na de startmeting vulden deelnemende patiënten nog een keer dezelfde vragenlijsten in; de huisarts vulde op die tijdstippen de DDPRQ in. Gegevens over de medische consumptie werden tot twee jaar na de startmeting verzameld. Het betrof dezelfde gegevens als één jaar voorafgaand aan de startmeting.

Randomisatie

Nadat de huisarts hiervoor toestemming had gevraagd, kregen alle geselecteerde patiënten de vragenlijsten toegestuurd, vergezeld van een informatiebrief waarin werd uitgelegd waaruit het onderzoek en de interventie bestond, en een toestemmingsformulier voor het beschikbaar stellen van de gegevens van de zorgverzekeraar. Alleen patiënten die de vragenlijst en het ondertekende formulier terugstuurden, deden mee aan de randomisatieprocedure. De onderzoeker (CHW) die de randomisatie verrichtte, kende de patiënten niet, maar had wel de medische dossiers ingezien. Zij verzamelde de namen van alle patiënten van één huisarts en wees door middel van het trekken van lootjes met patiëntennamen de patiënten beurtelings toe aan de interventiegroep en de controlegroep. De allereerste patiënt werd aan de interventiegroep toegewezen. De eerste patiënt van de volgende huisarts werd aan de interventiegroep toegewezen als de laatste patiënt van de vorige huisarts aan de controlegroep was toegewezen, en vice versa. Huisartsen en patiënten waren niet aanwezig bij de randomisatie en konden deze dus niet beïnvloeden.

Statistische analyse

Om na te gaan of patiënten uit de controlegroep en patiënten uit de interventiegroep bij de startmeting verschilden, zijn t-testen uitgevoerd op enkele achtergrondvariabelen, scores op vragenlijsten en medische consumptie. Alle analyses zijn gedaan inclusief de patiënten die ingeloot waren in de interventiegroep, maar de interventie uiteindelijk niet gevolgd hebben (intention to treat). Per uitkomstvariabele werden slechts die patiënten geanalyseerd van wie alle drie metingen aanwezig waren. Een herhaalde-metingen-variantieanalyse met een between subject factor (interventie- versus controlegroep) is uitgevoerd op uitkomstvariabelen om te bepalen of de interventiegroep verschilde van de controlegroep. Bij de medische consumptie in de tweede lijn, paramedische en farmaceutische kosten zijn non-parametrische testen gedaan (Kruskal Wallis en Friedman). De significantiedrempel was vastgesteld op p=0,05.

Resultaten

Onderzoekspopulatie

De 31 deelnemende huisartsen selecteerden 152 somatiserende patiënten (zie figuur 1). Per huisarts verschilde het aantal somatiseerders nogal (1-16). Zes patiënten werden uitgesloten in verband met een contra-indicatie. Drie van hen waren onder behandeling bij een psychiater, één patiënt was opgenomen in het ziekenhuis en bij twee andere patiënten durfde de huisarts het niet aan. De overblijvende 146 patiënten kregen een vragenlijst toegestuurd. Honderdacht patiënten (73%) stuurden de vragenlijst terug. De 38 patiënten die de vragenlijst niet terugstuurden, hadden daarvoor – voor zover bekend – verschillende redenen: zij waren te oud, sommigen ontkenden dat ze problemen hadden, anderen waren verhuisd naar een andere praktijk en een enkeling vond de vragenlijst te moeilijk. Het aantal consulten, aantal klachten, leeftijd en geslacht verschilden niet tussen de patiënten die de vragenlijst wel en patiënten die deze niet terugstuurden.

Welbevinden

De scores op de vragenlijsten laten zien dat de totale groep patiënten over het algemeen een lager welbevinden had dan de doorsneebevolking. Dit wordt duidelijk als we de scores van de totale patiëntengroep vergelijken met de normscores van de verschillende vragenlijsten ( tabel 2). Patiënten hadden meer angsten depressiegevoelens, meer klachten die met een algemeen gevoeld disfunctioneren samenhangen en een slechtere ervaren gezondheidstoestand dan de doorsneebevolking. Ze lieten zich ook iets negatiever uit over het functioneren van het gezin. Bij de startmeting vonden we geen significante verschillen in scores op de vragenlijsten tussen patiënten uit de interventiegroep en die uit de controlegroep, behalve met betrekking tot affectieve respons in het gezin.

Medische consumptie

Het aantal consulten met de huisarts daalde in de loop van twee jaar in beide groepen (F (2,176)=8,02; ptabel 3). De totale groep patiënten had een beduidend hogere medische consumptie in de tweede lijn dan de gemiddelde verzekerde. Dit gold zowel voor ziekenhuiskosten, specialistenkosten, paramedische kosten als kosten voor geneesmiddelen. Er was geen verschil tussen patiënten uit de interventiegroep en patiënten uit de controlegroep bij vergelijking van de medische consumptie in de twee jaar na de basismeting ( tabel 3). De patiënten met extreem hoge ziekenhuiskosten (>10.000 NLG) waren gelijkelijk verdeeld over de interventiegroep en de controlegroep (drie en vier patiënten). Een analyse zonder de patiënt met 84.000 NLG aan ziekenhuiskosten maakte geen verschil.

DDPRQ

Van 61 patiënten hebben de huisartsen op de drie meetmomenten de DDPRQ ingevuld. De gemiddelde score bij de startmeting voor de controlegroep en de interventiegroep was nagenoeg gelijk en lag boven de 30 ( tabel 4). De scores voor patiënten uit de interventiegroep dalen sterker dan die voor patiënten uit de controlegroep: huisartsen ervoeren patiënten uit de interventiegroep na twee jaar als minder moeilijk dan patiënten uit de controlegroep (F (1,59)=7,27; p=0.01). De gemiddelde score voor patiënten uit de interventiegroep is gelijk aan de gemiddelde score van patiënten uit eerder onderzoek. 30 Dat wil zeggen dat huisartsen patiënten uit de interventiegroep twee jaar na de interventie niet als moeilijker ervoeren dan de doorsneepatiënt. Patiënten uit de controlegroep werden daarentegen nog steeds als moeilijk ervaren. Analyses waarbij alleen die patiënten uit de interventiegroep werden geïncludeerd die de interventie gevolgd hadden, gaven dezelfde uitkomsten.

Beschouwing

In dit onderzoek werd het effect van een systeemtherapeutische interventie bij somatiserende patiënten in de huisartspraktijk onderzocht. Het welbevinden van patienten veranderde niet. In beide groepen was er een sterke daling van de medische consumptie. Hoewel de daling in de interventiegroep groter was dan in de controlegroep, was dit verschil niet significant. De interventie bleek wel effect te hebben op de perceptie van de patiënt door de huisarts: de patiënten werden niet meer als ‘moeilijk’ ervaren. Verrassend was dat eenderde van de ingesloten patiënten een medische consumptie had die lager was dan het gemiddelde van de Nederlandse bevolking, terwijl in die groep de consumptie van huisartsgeneeskundige zorg wel sterk verhoogd was. Mogelijk speelt hier de selectiemethode een rol, waarbij huisartsen werd gevraagd vooral namen te genereren van patiënten die zij als moeilijk ervoeren. Meestal waren dat patiënten die zij frequent op het spreekuur zagen. Door deze samenstelling is er mogelijk sprake van een bodemeffect: veel patiënten consumeerden al zo weinig dat de kosten nauwelijks lager konden. Dat ook bij de patiënten die wel een hoge consumptie hadden, geen effect is gevonden, kan veroorzaakt zijn door de kleine aantallen. De vraag is hoe deze resultaten geïnterpreteerd moeten worden. De volgende effecten zouden een rol kunnen spelen.

• Regressie naar het gemiddelde. De groep werd geselecteerd op extreem ziektegedrag. Op statistische gronden mag verwacht worden dat bij een tweede meting waarden worden gevonden die dichter bij het gemiddelde liggen. Een gedeelte van de extreme bevinding bij de selectie kan toegeschreven worden aan toevallige factoren die bij herhaalde meting terugneigen naar het gemiddelde.
• Consultatie-effect. Door insluiting in het onderzoek op grond van informatie van de huisarts en dossieronderzoek zijn alle patiënten voorzien van het diagnostisch label somatisatie, waar zij voorheen alleen als moeilijke patiënt werden gezien. Dit kan het gedrag van de huisarts hebben beïnvloed voor zowel patiënten uit de controlegroep als patiënten uit de interventiegroep.
• Carry-over-effect. Doordat de randomisatie per patiënt plaatsvond en de huisarts intensief bij de interventie werd betrokken, bestaat de kans dat huisartsen de nieuwe behandelinzichten ook toepasten bij patiënten uit de controlegroep.
• Hawthorne-effect. Het meten met vragenlijsten, het benoemen van de doelstelling van het onderzoek als het beperken van de gevolgen van onbegrepen lichamelijk lijden en de extra aandacht van de huisarts kunnen ook bij patiënten uit de controlegroep invloed hebben gehad op de omgang met hun klachten.

In theorie zijn beide laatste effecten te voorkomen met een ander onderzoeksontwerp, zoals randomiseren van huisartsen of groepspraktijken, blinderen van huisartsen en van controlepatiënten. Maar dit heeft weer andere praktische en vooral ethische bezwaren.

De interventie betrof niet alleen de interactie tussen patiënt en gezin, maar ook die tussen patiënt en huisarts. Niet de hoeveelheid werk voor de huisarts nam af, maar wel de ervaren zwaarte, hetgeen een belangrijk effect is tegen de achtergrond van werkdruk en arbeidssatisfactie in de huisartsenpraktijk. Het gevonden effect zou zowel een gevolg kunnen zijn van een veranderde houding van de patiënt als van de huisarts als gevolg van de interventie. Bij een vervolgonderzoek is het belangrijk de verschillende typen van somatisatie te onderscheiden. Bij somatiserende patiënten met een hoge consumptie in de eerste lijn kan de interventie bestaan uit eenmalige consultatie met diagnostiek en beleidsadvies als ondersteuning van de huisarts. Bij somatiserende patiënten die vooral een hoge consumptie hebben in de tweede lijn zou selectie vanuit de tweede lijn moeten plaatsvinden en bestaat de interventie uit behandeling gericht op patiënt en diens systeem gevolgd door overdracht naar de huisarts.

Dankbetuiging

Met dank aan ANOZ verzekeringen die dit onderzoek mede mogelijk heeft gemaakt.