Een kwantitatieve vergelijking van medisch handelen tussen huisartsen met en zonder tropenervaring

Inleiding

Tot voor kort vertrokken jaarlijks 50-60 Nederlandse artsen naar ontwikkelingslanden om daar als tropenarts te gaan werken. Deze artsen zijn over het algemeen goed voorbereid doordat zij veelal een door de Nederlandse Vereniging van Tropische Geneeskunde gesuperviseerde tropenopleiding hebben gevolgd. Deze opleiding bestaat uit twee jaar klinische stages in verloskunde en chirurgie en de nationale tropencursus. Na een eerste contract van ten minste 2 jaar keert circa 90% van de tropenartsen terug voor een definitieve loopbaan in de Nederlandse gezondheidszorg. Ongeveer een derde van hen wordt huisarts.1 Veel artsen doen werkervaring op in de tropen doordat zij voor korte tijd worden uitgezonden in het kader van co-schappen, wetenschappelijke stages, of noodhulpprojecten. Naar schatting heeft 5-10% van de Nederlandse artsen een periode in een ontwikkelingsland gewerkt.2

Volgens veel tropenartsen is werken als arts in een derdewereldland een verrijking van de professionele en persoonlijke ontwikkeling.3456 Er wordt een stevig beroep gedaan op handelingsbekwaamheid, creativiteit en zelfredzaamheid van de tropenarts aangezien deze met weinig middelen onder minimale condities medische zorg moet verlenen. Door vertrouwdheid met niet-inheemse ziekte, openheid voor participatie en kostenbewustzijn zou de ex-tropenarts na repatriëring een specifieke en zinvolle bijdrage kunnen leveren aan het Nederlandse zorgsysteem. Niet iedereen is echter overtuigd van deze meerwaarde.7 De discussie over de formele erkenning van de tropenopleiding en het verlenen van vrijstellingen voor de opleiding tot huisarts is hier een indicatie van.89101112

Tot voor kort werd de werkervaring als tropenarts formeel niet als relevant gezien voor de opleiding tot huisarts. Het College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde verleent ex-tropenartsen weliswaar vrijstelling van onderdelen binnen de opleiding,8 maar deze vrijstelling geldt alleen de klinische ervaring die is opgedaan in de drie jaar durende tropenopleiding. Veel tropenartsen vinden dat juist de opgedane kennis en de ervaring tijdens de uitzending een zeer relevante bijdrage levert aan de vorming tot huisarts.

Kwantitatieve onderzoeksgegevens over de invloed van de werkervaring in de tropen op het latere medisch handelen zijn schaars. In kleinschalig regionaal onderzoek bleken huisartsen met tropenervaring minder voor te schrijven en minder door te verwijzen naar de tweede lijn in vergelijking met collega's uit de HAGRO zonder tropenervaring.2 In dit onderzoek werd echter niet gecontroleerd voor andere factoren zoals urbanisatiegraad, vestigingsvorm en de duur van de tropenperiode.

Wij onderzochten het effect van werkervaring in de tropen op het klinische beleid van de huisarts. Hiervoor vergeleken wij in het gegevensbestand van een grote regionale ziektekostenverzekeraar een aantal indicatoren van huisartsgeneeskundig handelen tussen huisartsen met en zonder tropenervaring.

Methode

De onderzoekspopulatie bestond uit alle 517 huisartsen uit de District Huisartsen Verenigingen Eemland-Noordwest-Veluwe en Utrecht die een contract hebben bij Anova zorgverzekeraar te Amersfoort. In maart 2001 werden alle huisartsen schriftelijk geïnformeerd over het onderzoek. Aan huisartsen met een tropenverleden werd gevraagd een vragenlijst te retourneren over duur en inhoud van hun tropenervaring en hun visie op het effect van een tropenverleden op het verwijs- en voorschrijfpatroon van de huisarts. Op basis van de uitkomsten deelden wij de onderzoekspopulatie op in twee groepen: huisartsen zonder en huisartsen met tropenervaring. Wij definieerden tropenervaring als een periode van ten minste twee jaar waarin een arts klinisch curatief in een derdewereldland gewerkt heeft na een voorbereidende tropenopleiding te hebben gevolgd. Andere vormen van ontwikkelingswerk beschouwden we door de ongestructureerde inhoud niet als substantiële tropenervaring. Indien er in een duopraktijk een huisarts met tropenervaring werkte, werd deze praktijk tot de tropengroep gerekend.

Via Anova zorgverzekeringen werden in een geautomatiseerde declaratieregistratie voor 570.000 aangesloten ziekenfondsverzekerden indicatoren van huisartsgeneeskundig handelen verzameld. De groepen huisartsen met en zonder tropenervaring vergeleken we aan de hand van deze indicatoren. De verzamelde gegevens (1999) hadden betrekking op vier indicatoren: verwijscijfers, voorschrijfcijfers, aanvullende diagnostiek en verrichtingen in de eigen praktijk.

Voor de verwijscijfers kozen we voor een vergelijking van het totale aantal verwijzingen naar een beperkt aantal disciplines. We selecteerden die disciplines waarnaar we op grond van de tijdens tropenperiode opgebouwde expertise (interne geneeskunde, chirurgie, kindergeneeskunde) of onbekendheid (fysiotherapie) minder verwijzingen zouden verwachten. Om de hypothese te toetsen dat tropenartsen minder voorschrijven, vergeleken we erkende indicatoren van voorschrijfbeleid (antibiotica, antihypertensiva en tranquillizers).13 Om verschil in voorschrijven van geneesmiddelen bij nieuwe indicatiegebieden in kaart te brengen vergeleken we prostaat- en osteoporosemiddelen. Voorschrijfcijfers werden geanalyseerd in defined daily dose (DDD). Voor de vergelijking van de door huisartsen aangevraagde aanvullende diagnostiek brachten we het aantal aanvragen voor röntgenfoto's en laboratoriumbepalingen in kaart. Omdat de declaraties geen volledig inzicht gaven in het precieze aantal verrichtingen in de eigen praktijk (ECG's, spirometrie en kleine chirurgische ingrepen), volstonden we met een dichotome vergelijking, waarin we vastlegden of de betreffende verrichting wel of niet in de eigen praktijk plaatsvond.

Alle indicatoren werden gestandaardiseerd naar leeftijds- en geslachtsopbouw van de patiëntenpopulatie in de betreffende praktijk en weergegeven per 1000 patiënten. Vervolgens berekenden we de gemiddelden voor beide groepen. Per praktijk werd ook een aantal sociodemografische determinanten van huisartsgeneeskundig handelen vastgelegd: leeftijd van de arts, aantal ziekenfondsverzekerden, mate van verstedelijking (gekoppeld aan sociale vestigingsplaats) en vestigingsvorm (solo, duo/trio en gezondheidscentrum). Leeftijd van de arts werd mede geregistreerd als een schatting van de tijd die verstreken is sinds de tropenperiode.

Verschillen tussen de beide groepen in sociodemografische parameters en verschillen in de vier indicatoren van beleid werden geanalyseerd en getoetst (chi-kwadraat- en Student-T-test, tweezijdige toetsing, p-drempel 0,05). Vervolgens deden we een multivariate analyse van het overall effect van tropenervaring, in één model met drie beleidsparameters (verwijscijfers, voorschrijfcijfers en aanvullende diagnostiek) met genoemde sociodemografische factoren. Omdat we rekening moeten houden met een potentiële correlatie tussen de drie beleidsparameters, met ongebalanceerde gegevens (meer artsen zonder tropenervaring dan met) en kanskapitalisatie kozen we voor een general lineair model.14

Resultaten

Van de 517 huisartsen bleken van 14 huisartsen de opgeslagen declaratiegegevens onvolledig en 24 huisartsen bleken bij het versturen van de vragenlijst niet meer in de betreffende praktijk werkzaam. Ten slotte werd een samenwerkingsverband (van 7 huisartsen) uitgesloten waar maar 1 tropenarts werkzaam was. De gegevens van 472 huisartsen (91%) waren beschikbaar voor analyse. Van deze groep bleken 37 huisartsen meer dan 2 jaar werkervaring als tropenarts te hebben (7,8%). Daarnaast hadden 31 huisartsen (6,6%) een – meestal kortere – periode in een ontwikkelingsland gewerkt in het kader van een co-schap, noodhulp of in een niet-klinische sector.

In sociodemografische factoren verschilden de huisartsen met tropenervaring alleen significant van hun collega's met betrekking tot de vestigingsvorm ( tabel 1): een meerderheid (70% versus 55,8%) van de huisartsen met tropenervaring werkte in een samenwerkingsverband (p=0,043).

Uit de enquête bleek dat een meerderheid van de huisartsen met tropenervaring meende dat tropenervaring in het algemeen leidt tot minder verwijzen (72%) en voorschrijven (62%). Bij analyse van de voorschrijfgegevens bleek het voorschrijfpatroon van huisartsen met tropenervaring echter niet significant te verschillen van dat van hun collega's ( tabel 2). Het totale aantal voorschriften was weliswaar 7% lager in de groep van ex-tropenartsen, maar dit verschil bleek niet significant (95%-BI van het verschil – 97.751-175.347 per 1000 patiënten). Dat gold ook voor het aantal voorschriften in de 5 medicatiesubgroepen. Huisartsen met tropenervaring verwezen in 1999 gemiddeld 56 (95%-BI 9-102) patiënten minder door naar de tweede lijn ( tabel 2). Dit significante verschil kon niet worden teruggevonden voor de verwijzingen naar de specifieke specialismen of fysiotherapie zoals we aanvankelijk vermoedden. Het totale aantal diagnostische verrichtingen bleek 12% lager voor de ex-tropenartsen ( tabel 2), maar dit verschil bleek niet significant (95%-BI van het verschil= -3-351). Dat gold ook voor het aantal aanvragen voor röntgen- en laboratoriumdiagnostiek.

Huisartsen met tropenervaring deden niet vaker verrichtingen in eigen praktijk: 83% verrichte kleine chirurgische ingrepen in de eigen praktijk, tegen 68% van de huisartsen zonder tropenervaring (verschil 15%, 95%-BI -29-0,91). In 20% van de praktijken van voormalige tropenartsen vond spirometrie plaats, tegen 14% in de praktijken van de overige huisartsen (verschil 5,8%, 95%-BI -21-8,9). Voor het maken van ECG's in de eigen praktijk waren deze cijfers 13,5 % tegen 9,5% (verschil 4%, 95%-BI -16-8,8).

Bij multivariate analyse bleek de factor tropenervaring geen overall effect te hebben op de drie gecombineerde indicatoren (p=0,202). Dat gold ook voor de afzonderlijke sociodemografische factoren. Er bleek wel sprake van effectmodificatie: er werd meer verwezen en meer aanvullende diagnostiek aangevraagd door jongere huisartsen die werkzaam waren in grotere praktijken (p=0,010), in sterk verstedelijkte gebieden (p=0,031) of in groepspraktijken (p=0,043). Het percentage verklaarde verschillen tussen huisartsen in verwijs-, voorschrijfcijfers en aanvullende diagnostiek bedroeg respectievelijk 32%, 14% en 28%.

Beschouwing

Dit onderzoek is uitgevoerd naar aanleiding van de discussie over de meerwaarde van medische werkervaring in ontwikkelingslanden voor het klinisch handelen in de latere medische carrière. Tropenervaring bleek geen invloed te hebben op het handelen van de huisarts. We vonden geen verschil in voorschrijfgedrag en gebruik van diagnostiek tussen huisartsen met en zonder tropenervaring. Voormalige tropenartsen verwezen weliswaar minder, maar dat bleek niet door de werkervaring in de tropen te kunnen worden verklaard. Slechts een derde van de gevonden verschillen in klinisch beleid bleek te kunnen worden verklaard door huisarts- of praktijkgebonden factoren.

De uitkomsten van de enquête bevestigen het gevoel dat leeft onder veel voormalige tropenartsen, namelijk dat ze minder voorschrijven en verwijzen. Daar hebben ze weliswaar gelijk in, maar zij schrijven dit ten onrechte aan hun tropenervaring toe.

Een eventueel in de loop der jaren ‘uitdoven’ van de invloed van de tropenervaring op het klinisch beleid konden wij niet bevestigen; de leeftijd van de arts – en daarmee de tijd verlopen sinds het tropenverblijf – had geen significante invloed op die indicatoren. De leeftijd van de arts speelde wel een rol als effectmodificator, maar daarbij bleek dat juist jonge artsen onder bepaalde omstandigheden meer verwijzen en aanvullende diagnostiek aanvragen.

Bij de opzet en analyses van dit onderzoek zijn enige kritische kanttekeningen te plaatsen. Bewust hebben we ons op een aantal eenvoudig meetbare indicatoren van medisch handelen gericht. Een groot aantal andere beleidsaspecten, zoals kennis, communicatie en attitude komen niet aan bod. De kans bestaat dat tropenervaring daar wel – een positieve dan wel negatieve – invloed op heeft.

Om de gegevens te verzamelen en de analyses mogelijk te maken waren een aantal stappen onvermijdelijk. Ten eerste konden we alleen beschikken over gegevens van ziekenfondspatiënten. Uit de literatuur is bekend dat er verschillen zijn in voorschrijf- en verwijsgedrag voor de diverse sociale klassen. We kunnen dus slechts uitspraken doen voor een deel van de patiëntenpopulatie. Verder declareren sommige samenwerkingsverbanden bij de verzekeraar op praktijk, en niet op individuele huisarts. Daarom werden duopraktijken met ten minste één arts met tropenervaring gecodeerd als een praktijk met tropenervaring, uitgaande van de veronderstelling dat een eventueel effect van tropenervaring door de intensieve samenwerking invloed heeft op de overige collega's. Dit heeft mogelijk geleid tot een onderschatting van het effect van een tropenverleden. Bij het vaststellen van de beleidsindicatoren zijn keuzes gemaakt. Zo zijn van de voorschrijfcijfers alleen defined daily dosis geanalyseerd. Hoewel dit als de meest gangbare meeteenheid wordt gezien, is het slechts een kwantitatieve indicatie van het voorschrijfbeleid.15 We hebben niet gekeken naar andere indicatoren van rationeel voorschrijfbeleid, zoals een beperkte diversiteit en rationele indicatie. De aanvullende laboratoriumdiagnostiek en röntgenfoto's zijn geregistreerd als aantallen declaraties. Hierbij is het mogelijk dat voor een laboratoriumbepaling meerdere declaraties zijn ingevoerd, waarmee een overschatting van het reële aantal bepalingen plaatsvond. Het aantal verrichtingen in de eigen praktijk kon slechts kwalitatief worden onderzocht, omdat er een te grote variatie bestond in het declareren hiervan.

Dit is een eerste rapportage van verschillen in klinische beleidsparameters tussen huisartsen met en zonder tropenwerkervaring. Gezien de omvang en de representativiteit van de onderzoeksgroep lijken deze resultaten extrapoleerbaar naar de Nederlandse huisarts.

Tropenervaring heeft geen invloed op het latere beleid van de huisarts gemeten aan de hand van kwantitatieve beleidsparameters. Eerder lieten Van den Hombergh et al. zien dat tropenervaring geen invloed heeft op de praktijkorganisatie van de huisarts.16 Resteert de vraag of er kwalitatieve verschillen in beleid zijn tussen huisartsen met en zonder tropenervaring.