Praktijk

Een ongewoon beloop

0 reacties
Gepubliceerd
10 november 2008

Samenvatting

Pouw J, Knuistingh Neven A. Een ongewoon beloop. Huisarts Wet 2008;51(12):626-28. Onder alledaagse klachten en afwijkingen gaan soms onverwachte en ernstige aandoeningen schuil. De huisarts kan deze zeldzame ziekten meestal niet snel herkennen, maar moet bij een afwijkend beloop bedacht zijn op een zeldzame en ernstige aandoening. De ziekte van Wegener is zo’n aandoening die zich kan manifesteren als een alledaagse klacht – in dit geval een gewone folliculitis.

Inleiding

De huisarts ziet vooral alledaagse klachten, maar de zeldzaamheden horen er ook bij. Onderstaande casus laat nog eens zien dat de huisarts altijd alert moet blijven, juist bij ongewone zaken.

Casus

Wilfred de Groot is een 30-jarige man met een blanco voorgeschiedenis. Hij bezoekt de huisarts vanwege een ontsteking op zijn kin. De huisarts denkt aan een folliculitis en behandelt hem met flucloxacilline. Een aantal dagen daarna meldt Wilfred zich ’s avonds bij de SEH omdat de ontsteking toeneemt en inmiddels pijnlijk is. De dienstdoende assistent heelkunde vertelt hem dat de ontsteking nog niet rijp genoeg is om ‘in te snijden’. De assistent verhoogt de dosis flucloxacilline en geeft pijnmedicatie (diclofenac). Weer een paar dagen later is de pijn onhoudbaar en gaat Wilfred opnieuw naar de huisarts. De pijn straalt van de hele rechterkaak door naar het rechteroor. Ook de mondholte is zeer pijnlijk, met name het tandvlees. Hij voelt zich beroerd. De huisarts ziet een abcederende ontsteking waar pus uitkomt en een nieuw kaal plekje in de baardstreek dat lijkt op een ingegroeid haartje. De huisarts vertrouwt het niet en verwijst de patiënt direct door naar de chirurg. Daar krijgt hij na een incisie en een kweekafname een ander antibioticum voorgeschreven, namelijk clindamycine. Drie weken na het begin van de klachten komt Wilfred via de chirurg bij de dermatoloog terecht. De situatie is onveranderd en inmiddels gebruikt hij voor de pijn paracetamol, diclofenac en tramadol. De dermatoloog ziet twee ulcererende ontstekingen op de kin. Histologisch onderzoek van het weefselbiopt toont een ulcererende granulerende ontsteking. Bacteriologisch onderzoek laat geen pathogenen zien. Uit laboratoriumonderzoek blijkt een hoge bezinking (80 mm/1e uur), een leucocytose (11,3 x 109/L) met granulocytose en monocytose. Wilfred krijgt opnieuw een breed spectrum antibioticum, nu ciprofloxacine. Een week later blijkt dat ook deze kuur geen verbetering heeft gegeven. De dermatoloog stelt vervolgens min of meer als uitsluiting de diagnose ‘maligne pyoderma gangrenosum’ en verwijst patiënt door naar een universitair centrum. Daar constateert men na uitgebreid onderzoek uiteindelijk de ziekte van Wegener, met pyoderma gangrenosum als eerste uiting.

Beschouwing

In deze casus komen drie diagnosen aan de orde: folliculitis, pyoderma gangrenosum en de ziekte van Wegener.

Folliculitis

Een oppervlakkige folliculitis is een ontsteking van de hals van de haarfollikel, wat zich uit als een oppervlakkige pustel.1 Oorzaak is de stafylokok, en vaak is er sprake van een huidbeschadiging of lokaal gebruik van corticosteroïden. Een folliculitis geneest doorgaans spontaan binnen één tot twee weken. Bij hardnekkige klachten kan een arts flucloxacilline voorschrijven. Bij een furunkel of diepe folliculitis zien we een diepe necrotiserende ontsteking van de haarfollikel (figuur). De verwekker is meestal de stafylokok, maar ook de streptokok, proteus- of pseudomonasbacterie kunnen de boosdoeners zijn. Mogelijk spelen een belemmerde afvoer in de follikel en een huidbeschadiging een rol. In de basis van de follikel ontstaat een abces dat zich meestal binnen een week spontaan ontlast. Bij fluctuatie helpen incisie en drainage de genezing te bespoedigen. In de volgende situaties is een antibioticakuur met flucloxacilline geïndiceerd:

  • een furunkel die niet geneest;
  • een furunkel boven de lijn van mondhoek tot oor (furunculus nasi, furunculus morti!);
  • een verhoogd risico op endocarditis;
  • algemene malaise en koorts;
  • influenza;
  • een verminderde weerstand.

Pyoderma gangrenosum

Pyoderma gangrenosum is een ulceratieve huidziekte met onbekende oorzaak.2 Bij 50% van de patiënten is er een onderliggende systeemziekte zoals IBD (Crohn of colitis ulcerosa), artritis, een lymfoproliferatieve ziekte of de ziekte van Wegener. De ziekte begint vaak op de benen als een folliculaire erythemateuze papel of pustel, een geïnfecteerde nodulus of een hemorrhagische bulla. Deze verandert later in een ulcus, en nog later in meerdere ulcera. De differentiaal diagnose bestaat onder andere uit diepe mycoses, bacteriële huidinfecties, ulceratieve herpes simplex en vasculitis. Vaak wordt in eerste instantie een verkeerde diagnose gesteld. Een huidbiopt leidt meestal tot de juiste diagnose. Het biopt laat necrose zien met een infiltraat van neutrofielen en betrokkenheid van bloedvaten. Verder onderzoek naar een onderliggende aandoening is daarna altijd noodzakelijk.

Ziekte van Wegener

De Duitse patholoog Friedrich Wegener beschreef de ziekte van Wegener in 1934.3 Hij ontdekte bij twee lijkschouwingen granulerende necrotiserende ontstekingen van de luchtwegen en een necrotiserende glomerulonefritis. Reden voor Wegener om verder onderzoek te doen naar de ziekte die later naar hem werd vernoemd. De ziekte van Wegener is een auto-immuunziekte, een systemische vasculitis van de kleine en middelgrote bloedvaten.4 Er zijn twee vormen. De meest voorkomende is klassieke Wegener waarbij de bovenste en onderste luchtwegen en de nieren zijn aangedaan.5 De tweede vorm komt voor bij 25% van de patiënten met Wegener. Bij deze beperkte Wegener zijn alleen de luchtwegen (bovenste luchtwegen of longen) betrokken. De ziekte heeft een recidiverend karakter en kan irreversibele schade veroorzaken in de betrokken weefsels.6

Symptomen

De meeste patiënten melden zich bij de huisarts met klachten van de bovenste luchtwegen, zoals persisterende rinorroe, purulent neusslijmvlies, nasale en/of orale ulcera en sinusitis.7 Ook subglottische stenose komt voor als eerste uiting.8 Veel voorkomende klachten van de lagere luchtwegen zijn hoesten, benauwdheid, hemoptoë en pleurapijn. Deze luchtwegklachten gaan vaak samen met algemene klachten zoals koorts, nachtzweten, gewichtsverlies en malaise. Een röntgenfoto van de thorax toont vaak infiltratieve afwijkingen, noduli en caviteiten in de longen. Als de nieren bij de ziekte zijn betrokken, laat een urinesediment een microscopische hematurie zien. De ziekte kan zich ook uiten in gewrichten, ogen, huid en zenuwstelsel.

Epidemiologie

De prevalentie van de ziekte van Wegener wordt geschat op 3:100.000 in de Verenigde Staten.9 In Europa zou de prevalentie 5:100.000 zijn.3 De ziekte komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. De eerste verschijnselen openbaren zich meestal als de patiënt tussen de 45 en 64 jaar oud is (35%) en bij personen van 65 jaar en ouder (56%).9

Diagnose

De diagnose Wegener wordt gesteld op basis van klinische bevindingen, afwijkend laboratoriumonderzoek (leukocytose, trombocytose, verhoogde bezinking, normochrome en normocytaire anemie) en de aanwezigheid van ANCA’s (antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen). Deze auto-immuunantistoffen richten zich tegen de neutrofiele granulocyt en de monocyt. ANCA's lijken samen met omgevingsfactoren – zoals dragerschap van de S. Aureus – een rol te spelen in het ontstaansmechanisme van Wegener. ANCA’s worden aangetoond met immunofluorescentie en ELISA. De ANCA-test is positief bij 85% van de patiënten met een actieve Wegener.7 Bevestiging van de diagnose kan met een weefselbiopt, bij voorkeur uit het nasopharynxgebied of uit een aangedaan orgaan. Een typische bevinding hierbij is acute en chronische ontsteking met granulomateuze verandering. Bij een derde van de patiënten wordt ook vasculitis aangetoond.

Behandeling

De aanbevolen behandeling voor de ziekte van Wegener is het immuunsuppressivum cyclofosfamide in combinatie met prednison.71011 Zodra de therapie aanslaat kan men de prednison langzaam afbouwen. De cyclofosfamide heeft toxische bijwerkingen en wordt daarom vervangen zodra ziekte in remissie is, meestal drie tot zes maanden na de start van de behandeling. Meestal krijgt de patiënt dan methotrexaat; patiënten met nierinsufficiëntie krijgen azathioprine. Wanneer de ziekte in remissie blijft kan de behandeling na ongeveer twaalf tot achttien maanden stoppen. Sommige patiënten krijgen een terugval. Dan kan een langdurige onderhoudstherapie met methotrexaat of azathioprine nodig zijn.

Prognose

Zonder behandeling sterft 90% van de patiënten met de ziekte van Wegener binnen 2 jaar. Met de huidige therapeutische mogelijkheden bereikt echter meer dan 90% van de patiënten een klinische verbetering; 75% komt zelfs in een complete remissie.6 Een groot deel van de patiënten (89%) blijft permanent last houden van de ziekte (gehoorverlies, proteïnurie) of van de behandeling (toegenomen kans op maligniteiten, orgaanfalen, infertiliteit). De ziektelast is dus groot.

Conclusie

Bovenstaande casus laat zien hoe een ogenschijnlijk alledaagse kwaal, een folliculitis, uiteindelijk een zeer zeldzame huidaandoening blijkt te zijn met een ernstige onderliggende ziekte. Huisarts en chirurg gingen aanvankelijk uit van een folliculitis, respectievelijk abces van de huid. De primaire keuze van de huisarts, flucloxacilline 3 x daags 500 mg gedurende 7 dagen, was conform de NHG-Standaard.1 Een alternatief had een macrolide kunnen zijn, bijvoorbeeld claritromycine of azitromycine. De chirurg koos na afname van purulent materiaal voor clindamycine (een macrolide); in een later stadium schreef de dermatoloog een chinolon (ciprofloxacine) voor. De folliculitis reageerde niet op diverse antibiotica en de incisie. Door de combinatie met het heftige ontstekingsbeeld dacht de dermatoloog uiteindelijk aan pyoderma gangrenosum. Deze diagnose zal de huisarts niet vaak tegenkomen, waardoor het dwaalspoor voor de hand ligt. De les voor de huisarts is dat bij ontstekingen van de huid die niet reageren op de standaardtherapie een advies van de dermatoloog is geïndiceerd. Verder is het belangrijk om als huisarts de symptomen van de ziekte van Wegener te kennen, omdat te late onderkenning van deze diagnose kan leiden tot blijvende morbiditeit en zelfs tot sterfte.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties