Een pijnlijke zwelling in de lies

Inleiding

Met een incidentie van 6,5 per 1000 patiënten is een vergrote lymfeklier een veelvoorkomende klacht in de huisartsenpraktijk.1 De aandoening is meestal onschuldig en self-limiting, maar anamnese en lichamelijk onderzoek zijn altijd nodig om een eventueel minder onschuldige oorzaak te kunnen onderkennen.

Een vergrote lymfeklier in de lies

In de huisartsenpraktijk zien we regelmatig patiënten met een voelbare lymfeklier. In driekwart van de gevallen gaat het om een lokaal verschijnsel: bij 55% van de patiënten zit de vergrote lymfeklier in de hals, bij 14% in de liezen, bij 5% in de oksels en bij 1% supraclaviculair. Een kwart van de patiënten heeft een gegeneraliseerde lymfadenopathie, met vergrote klieren op meerdere plaatsen.2 In 40% van de gevallen verdwijnt de vergrote lymfeklier spontaan en wordt de oorzaak niet gevonden.3 Vergrote lymfeklieren hebben inderdaad meestal een onschuldige oorzaak, maar bij een klein percentage is er een ernstige ziekte in het spel. Hoe kunnen we die laatste groep patiënten nu snel onderscheiden? Voor de differentiaaldiagnose van een solitair vergrote lymfeklier is de lokalisatie van belang. Een lokale lymfeklierzwelling is meestal het gevolg van een infectie in het drainagegebied van de betreffende klier door een virus, bacterie, parasiet of schimmel. Bij een bacteriële infectie is er vaak een duidelijke porte d’entrée in het drainagegebied. De liesklieren draineren het gehele been aan hun kant en daarnaast het (uro)genitale gebied. Ook soa’s kunnen dus een lokale lymfeklierzwelling in de lies veroorzaken. Een lokale lymfeklierzwelling kan ook het gevolg zijn van een maligniteit, maar dit is bij slechts 1,1% van de patiënten het geval.1 Maligniteiten van de lymfeklier zelf zijn hodgkin- en non-hodgkinlymfomen en lymfatische leukemie, en ook metastasen kunnen zich manifesteren in een lymfeklier. Vergrote lymfeklieren veroorzaakt door een maligniteit zitten echter zelden in de lies, maar veelal in de hoofdhalsregio.3 Bovendien is er bij een maligniteit vaak ook sprake van alarmsymptomen zoals gewichtverlies, algehele malaise en nachtzweten.

Een ulcus op de penis

Mogelijke oorzaken

Nu er toch een wondje (ulcus) op de penis blijkt te zijn geweest, verandert de differentiaaldiagnose. Patiënt ontkent dat hij een soa zou kunnen hebben, maar een soa zou wel bij zijn symptomen passen. De volgende soa’s zijn geassocieerd met de aanwezigheid van een ulcus op de penis.

• Herpes genitalis komt veel voor in Nederland.4 Het wordt veroorzaakt door de herpessimplexvirussen type 1 en 2. HSV-2 komt het meest voor, maar HSV-1 is de laatste jaren in opmars.4 Een primo-infectie gaat vaak gepaard met lymfadenopathie en soms met pijnlijke vesikels, pustels of ulcera.
• Syfilis, veroorzaakt door Treponema pallidum, kenmerkt zich in het eerste stadium door een niet-pijnlijk, hard aanvoelend ulcus, veelal op de penis, waarbij ook een regionale lymfeklierzwelling kan optreden.
• Het ulcus molle, veroorzaakt door Haemophilus ducreyi, was vroeger de bekendste exotische import-soa in Europa en de Verenigde Staten. Tegenwoordig zien we het nog zelden.4 Het begint meestal als een papel of pustel, dat na een dag of drie verandert in een ulcus. Anders dan bij syfilis is dit ulcus pijnlijk en week aanvoelend. Ook bij het ulcus molle kan een regionale lymfeklierzwelling bestaan.
• Een soa die in Nederland zelden wordt gediagnosticeerd maar die wel vaker voorkomt in Latijns-Amerika en Zuid-Afrika is donovanose (granuloma inguinale).4 De verwekker is Calymmatobacterium granulomatis. Het begint vaak met een papel of pustel, die kan evolueren tot een verheven, niet-pijnlijk ulcus. Lymfeklierzwelling is bij donovanose zeer zeldzaam, maar in een verder gevorderd stadium kan uitgebreide granulering van omliggend weefsel optreden.
• Een laatste soa waarbij zich een ulcus kan voordoen is lymphogranuloma venereum (LGV). Deze aandoening wordt veroorzaakt door de L-serotypes van Chlamydia trachomatis en is in de tropen en subtropen endemisch, maar in Nederland zeldzaam.4 Het eerste symptoom kan een papel of ulcus op de penis zijn. Dit ulcus is veelal pijnloos en meestal droger dan het ulcus molle (dat vaak wat nattend is). In een later stadium ontstaat vaak een pijnlijke regionale lymfeklierzwelling.

Diagnostiek

De eerste stap in de diagnostiek van een ulcus op de penis is natuurlijk te denken aan één van de genoemde soa’s. Bij verdenking op een HSV-infectie kan PCR-diagnostiek worden ingezet op blaasjesvocht of materiaal van het ulcus. Ook een kweek is mogelijk. Een syfilisinfectie kan met serologisch onderzoek aangetoond worden, maar de uitslag is pas betrouwbaar als dat onderzoek één tot drie maanden na de besmetting plaatsvindt. Sommige laboratoria kunnen syfilis aantonen met PCR-diagnostiek van een ulcusuitstrijk of -biopt en op de soa-poli kan dit met donkerveldmicroscopie. Ook een ulcus molle kan in sommige laboratoria aangetoond worden met PCR-diagnostiek op een ulcusuitstrijkje of biopt. Onderzoek naar de subtypes van Chlamydia die LGV veroorzaken, is helaas alleen mogelijk in een aantal gespecialiseerde centra. Deze PCR-diagnostiek kan gedaan worden op een uitstrijkje of biopt van het ulcus, op aspiraat van de abcederende lymfeklier, op een uitstrijkje van cervix, proctum of urethra, of op urine. Wanneer de huisarts dergelijke gerichte diagnostiek noodzakelijk acht, is het aan te raden eerst te overleggen met de dermato-venereoloog of microbioloog.45

Lymphogranuloma venereum (LGV)

LGV wordt veroorzaakt door Chlamydia trachomatis (CT). Chlamydia is in Nederland de meest voorkomende verwekker van seksueel overdraagbare aandoeningen.5 Er zijn verschillende serotypen, die verantwoordelijk zijn voor verschillende presentaties van de ziekte. De serotypen A, B, Ba en C komen veelal in de tropen voor en veroorzaken trachoom, een oogontsteking die tot blindheid kan leiden.6 De serotypen D tot en met K veroorzaken veelal asymptomatische urogenitale infecties. De serotypen L1, L2 en L3 zijn verantwoordelijk voor LGV. Deze serotypen zijn invasiever en infecteren niet alleen het slijmvliesepitheel maar ook de diepere lagen, waardoor de infectie zich meer verspreidt en heftiger verloopt.7 De Chlamydia-serotypen D tot en met L zijn seksueel overdraagbaar en bij vaginale bevalling ook van moeder op kind.6 De incubatietijd van Chlamydia-infecties is één tot drie weken.8

Epidemiologie

LGV komt vooral voor in de tropen en subtropen, maar toch zien we deze soa sinds een jaar of tien steeds vaker in Nederland. In 2003 was er in Rotterdam een kleine epidemie onder homoseksuele mannen en nadien volgden er meer meldingen uit de rest van Nederland, Europa en de Verenigde Staten.9 Sindsdien worden in Nederland jaarlijks ongeveer tachtig nieuwe infecties gemeld. In Nederland zijn anogenitale LGV-infecties tot nu toe alleen gediagnosticeerd bij (merendeels hiv-positieve) mannen die onbeschermd homoseksueel contact hadden, maar in andere westerse landen werden al in 2008 kleine epidemietjes onder heteroseksuelen beschreven.41011 Uit gegevens van het RIVM blijkt dat in 2010 in de Nederlandse soa-centra 11.526 nieuwe Chlamydia-infecties werden vastgesteld en dat 66 daarvan LGV-infecties waren. Van deze laatste was 74% tevens hiv-positief.12 Recent is ook een LGV-infectie geconstateerd bij een heteroseksuele vrouw (persoonlijke mededeling S. Morré, F. Sebens). Omdat er geen aangifteplicht is voor Chlamydia-infecties, is het aantal bekende infecties slechts het topje van de ijsberg. Het totaal aantal nieuwe Chlamydia-infecties in Nederland wordt geschat op 60.000 per jaar.5

Klinisch beeld

Lymphogranuloma venereum kan een zeer heftig en ernstig klachtenpatroon geven. We onderscheiden drie stadia. Het eerste stadium is het inoculatiestadium (tien tot veertien dagen na incubatie) waarbij soms een pijnloze papel, ulcus of vesikel op de penis of vaginawand zit. Vier tot acht weken na incubatie volgt het locoregionale stadium, waarin zich vaak een éénzijdige, pijnlijke zwelling van een inguïnale lymfeklier voordoet. Het late stadium wordt bereikt wanneer de LGV-infectie langdurig (meer dan acht weken na incubatie) onbehandeld blijft. In dit stadium kan de infectie leiden tot ernstige irreversibele complicaties zoals fistelvorming en het ‘frozen pelvis syndrome’, en kunnen er verklevingen ontstaan van alle organen van het kleine bekken.513 Afhankelijk van de inoculatieplaats kan men drie LGV-syndromen onderscheiden, elk met een eigen klachtenpatroon (zie de [tabel]).513 Bij patiënten met een LGV moet men altijd bedacht zijn op een hiv-infectie. Er is namelijk sprake van synergie. Patiënten die één van beide infectieziekten hebben, zijn extra ontvankelijk voor de andere infectieziekte en hebben dus een groter besmettingsrisico.51415

Diagnostiek

Alleen gespecialiseerde centra in Amsterdam en Rotterdam zijn in staat de Chlamydia-subtypen te typeren. Serologisch onderzoek naar Chlamydia-antistoffen kan in vrijwel alle laboratoria in Nederland worden verricht.714 Deze laboratoria kunnen alleen vaststellen of er sprake is van een Chlamydia-infectie (die overigens ook in het verleden kan zijn opgelopen), en niet om welk subtype het gaat. Wel is een invasieve infectie zoals LGV waarschijnlijker als de antistoftiter erg hoog is.

Behandeling

Eerste keus voor de behandeling van LGV-infecties is doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 21 dagen. Een alternatief is erytromycine 4 dd 500 mg gedurende 21 dagen. Pijnlijke, fluctuerende en abcederende lymfeklieren (bubo’s) moeten chirurgisch ontlast worden om langdurige abcedering en fisteling te voorkomen.1617

Conclusie

Internationaal reizigersverkeer verandert de epidemiologie van infectieziekten, ook die van soa’s. Luc Montagnier, de ontdekker van het hiv-virus, noemde de Boeing 747 niet voor niets ‘de vector van het hiv-virus’. Voor LGV is dat niet anders. Bij een pijnlijke inguïnale lymfadenopathie of een ulcus aan de penis staat deze ‘tropische’ soa nu ook in Nederland in de differentiaaldiagnose. Bij verdenking op LGV is consultatie van een specialist noodzakelijk, aangezien de specifieke diagnostiek alleen in gespecialiseerde centra wordt verricht en de aandoening een ernstig beloop kan hebben. Omdat er sprake is van synergie tussen de verschillende soa’s, komt elke patiënt met een soa in aanmerking voor een test op de ‘big five’: Chlamydia, gonorroe, hiv, syfilis en hepatitis-B. Ook partnerbehandeling is onderdeel van het soa-consult. Actieve opsporing en behandeling van partners voorkomt de verdere verspreiding van deze infectieziekten. Zo nodig kan de GGD hierbij worden ingeschakeld.