Eerstelijnszorgmodel voor diabetes type 2: toepasbaar en haalbaar

Inleiding

In 1999 kregen de toenmalige Districts Huisartsen Verenigingen (DHV) de opdracht om met de regionale zorgverzekeraar(s) de implementatie van praktijkondersteuning te begeleiden.1 De DHV Zuidoost-Brabant bereidde zich op deze taak voor door een plan te maken voor taakherschikking van de regionale eerstelijnsdiabeteszorg waarmee de zorg volgens landelijke diabetesrichtlijnen2 zou kunnen plaatsvinden. Het uitgangspunt van het plan was dat de taakherschikking zou aansluiten bij vertrouwde werkwijzen en bestaande samenwerkingsafspraken. Daartoe werden bestaande werkwijzen, protocollen en samenwerkingsafspraken in kaart gebracht. Een voorbeeld van zo’n samenwerkingsafspraak was die tussen DHV, internisten, thuiszorg en diabetesdienst over omzetting op insuline: de diabetesdienst coördineerde de instelling op insuline die werd uitgevoerd door de diabetesverpleegkundige van de thuiszorg. Vervolgens zijn alle bij de diabeteszorg betrokken hulpverleners en organisaties in kaart gebracht: huisartsen, praktijkassistentes, diëtisten en diabetesverpleegkundigen van de thuiszorg, laboratoria, diabetesdienst, functieafdelingen van de ziekenhuizen en apothekers. De inventarisatie werd verwerkt in een overzicht van wat er gedaan moet worden in elke fase van het zorgproces, wie die taak bij voorkeur zou kunnen uitvoeren en hoe de taak er precies inhoudelijk uitziet. De taken die de huisartsen moesten delegeren hebben we geordend in vijf groepen die de pijlers vormden onder de taakherschikking en waarvan bekend is dat die het implementeren van richtlijnen faciliteren:

• een patiëntenregister;3
• een actief oproepsysteem voor het driemaandelijkse bloedonderzoek en het jaarlijkse bloed- en aanvullend onderzoek;4
• een controlesysteem waarin een zorgverlener minimaal driemaandelijks de uitslagen van het onderzoek en de consequenties daarvan met de patiënt bespreekt;56
• feedback op praktijkniveau;789
• kwaliteitsbewaking op praktijkniveau waarbij het vooral gaat om het bewaken van het controlesysteem en de volledigheid ervan.710

De uitvoering zou worden gedelegeerd aan de diabetesdienst en praktijkondersteuners. De diabetesdienst kreeg een grotere – namelijk systematische – rol bij het oproepen van patiënten voor periodiek onderzoek en daarmee de verantwoordelijkheid voor het patiëntenregister en het oproepsysteem. Nieuw voor de diabetesdienst was het geven van feedback over management (monitoring op populatieniveau) en kwaliteit van zorg. De praktijkondersteuner kreeg de verantwoordelijkheid voor het uitvoeren van de controles en de kwaliteitsbewaking. Met deze taakherschikking was een nieuw eerstelijnszorgmodel voor diabetes ontstaan dat in 2002 operationeel was. In dit artikel beschrijven we de toepasbaarheid van het model en met name de mate waarin het lukte om patiënten in een systematische controle op te nemen en te houden.

Achtergrond

We onderzochten de haalbaarheid en toepasbaarheid van het eerstelijnszorgmodel (zie kader). Daarvoor benaderden we huisartsen die:

• zich in 2001 hadden aangemeld voor praktijkondersteuning en aan alle voorwaarden voldeden zoals omschreven in het districtsplan;11
• in 2002 een praktijkondersteuner aanstelden voor de diabeteszorg;
• minimaal 2 jaar ervaring hadden met de diabetesdienst;
• per 1 januari 2002 minimaal 10 patiënten hadden aangemeld bij de diabetesdienst.

We sloten huisartsen uit die al voor 2002 een praktijkondersteuner hadden aangesteld, ongeacht het takenpakket. Het onderzoek is uitgevoerd in 23 huisartsenpraktijken met in totaal 34 huisartsen, van wie 70% man. De huisartsen hadden bij de start van het onderzoek een gemiddelde leeftijd van 47 jaar. Van de onderzochte praktijken was 35% gevestigd in een stedelijk gebied (>50.000 inwoners); bij 39% ging het om een solopraktijk met één huisarts op de praktijklocatie. De praktijken hadden bij elkaar voor de diabeteszorg 9 praktijkondersteuners aangesteld met in totaal 1,7 fte per 1000 diabetespatiënten. Alle 1628 mensen die bij deze 23 praktijken bekend waren met diabetes mellitus type 2 zijn voor dit onderzoek ingesloten.

Belangrijkste kwaliteitsmaten

We wilden weten of huisartsen taken voor de diabeteszorg aan praktijkondersteuner en diabetesdienst overeenkomstig het model delegeerden. Daarnaast onderzochten we hoeveel van de diabetespatiënten die bij de huisarts bekend waren, zorg volgens het zorgmodel ontvingen. Voor de toepassing van het model verzamelden we gegevens over het percentage praktijken met geprotocolleerde taakdelegatie voor het patiëntenregister, het oproep- en volgsysteem, het controlesysteem, managementinformatie en feedback, en kwaliteitsbewaking. Daarnaast onderzochten wij wie de bijbehorende taken uitvoerden: de praktijkondersteuner, diabetesdienst of huisarts. Wat betreft de inclusie van patiënten wilden we weten hoeveel diabetespatiënten eind 2004 onder behandeling bij de huisarts waren; wie van hen eind 2004 zorg volgens het model ontvingen en wat de opkomst was van de patiënten in het zorgmodel over 2004. We verzamelden gegevens via documenten (protocollen), interviews (uitleg bij de protocollen) en registraties van de diabetesdienst en huisartspraktijken (inclusie patiënten). Om te beoordelen of de implementatie van het model succesvol was, hanteerden we de volgende afkappunten:

• In alle deelnemende praktijken (100%) moesten de 5 taakclusters van het zorgmodel deel uitmaken van het eigen protocol.
• Minimaal 90% van de patiënten onder behandeling van de huisarts moest zorg volgens het model ontvangen.1213
• Minimaal 90% van de patiënten moest op alle afgesproken controles verschijnen.1415

Interventie

Voor de implementatie van het model werd een Modellenwegwijzer geschreven met richtlijnen waarmee de huisartsenpraktijken een eigen diabetesprotocol konden samenstellen.16 In nascholingsbijeenkomsten voor huisartsen kwam het principe van het werken met het zorgmodel aan de orde. Tijdens de opleiding voor praktijkondersteuning werd de praktijkondersteuner voorbereid op het werken volgens het zorgmodel.

Effecten

In de 23 onderzochte huisartsenpraktijken werden alle onderdelen van het model systematisch uitgevoerd, op kwaliteitsbewaking na waar 18 van de 23 praktijken aan de eisen voldeed (tabel).

Oproepsysteem en patiëntregister

Van elke praktijk bestonden twee registers, één in de praktijk zelf en één bij de diabetesdienst. De praktijkondersteuner hield een overzicht bij van alle door de huisarts gediagnosticeerde diabetespatiënten. Daarin stonden ook de patiënten die naar de medisch specialist waren verwezen. De diabetesdienst had een register van alle mensen die voor het driemaandelijkse en/of jaarlijkse onderzoek moesten worden opgeroepen. Zestien huisartsenpraktijken lieten elk kwartaal het huisartsenlaboratorium bloedonderzoek doen. In zeven praktijken prikten de praktijkondersteuners zelf elk kwartaal nuchtere glucose en jaarlijks HbA1c; ze riepen ook zelf de patiënten daartoe op. De diabetesdienst werd in die praktijken alleen ingeschakeld bij de oproep voor de jaarcontroles.

Controlesysteem door praktijkondersteuner

In alle praktijken voerde de praktijkondersteuner de kwartaalcontrole uit. Zij begeleidde patiënten die volgens de huisarts daarvoor in aanmerking kwamen én die met deze vorm van begeleiding akkoord gingen (voor aantallen zie Inclusie patiënten). In zeven praktijken voerde de huisarts de jaarcontrole uit, in de andere zestien de praktijkondersteuner.

Feedback en kwaliteitsbewaking

De consulente van de diabetesdienst bezocht alle praktijken minimaal een keer met feedbackgegevens. De feedback bevatte managementinformatie: in hoeverre worden bij alle patiënten de tests uitgevoerd die volgens de richtlijn noodzakelijk zijn en hoe verhouden de gemiddelde testuitslagen van de patiënten in de praktijk zich tot het regiogemiddelde? In achttien praktijken werd de feedback gebruikt voor de kwaliteitsbewaking. Dat gold zowel voor de volledigheid van het controlesysteem (patiënten markeren die niet alle tests hadden ondergaan) als voor het vastleggen van aandachtsgebieden. In dit laatste geval zou het bijvoorbeeld kunnen gaan om de gemiddelde gemeten bloeddruk van de patiënten, wanneer die in een praktijk hoger bleek dan die van de totale regio.

Inclusie patiënten

In de 23 huisartsenpraktijken samen waren anderhalf jaar na aanvang 1628 diabetes-type-2-patiënten ingeschreven (prevalentie 2,6%). Van deze patiënten waren er 325 (20%) onder behandeling van de internist (figuur). Van de 1303 in de huisartsenpraktijk behandelde patiënten was 97% in het zorgmodel ingesloten. Dat betekent zowel dat deze patiënten de zorg volgens het model kregen aangeboden als dat zij de zorg volgens het model accepteerden. Bij 91% van deze patiënten deed de praktijkondersteuner de kwartaalcontroles en bij 9% voerde de huisarts alle controles uit (gelijkelijk verdeeld over de 23 praktijken). Wanneer de huisarts patiënten zelf begeleidde, was dat vanwege comorbiditeit, of om zaken als hoge leeftijd en mobiliteit (dus niet-diabetesgerelateerde problemen). Op het meetmoment verkeerde 2% van de patiënten nog in de diagnostische fase en kreeg om die reden nog geen zorg volgens het model. Negenendertig patiënten (3%) kwamen in aanmerking om zorg te krijgen volgens het zorgmodel, maar wensten geen periodieke controles. Van de 1264 patiënten in het zorgmodel verscheen 93% op alle controleafspraken.

Leerpunten en vervolg

Het eerstelijnszorgmodel voor diabetes blijkt goed toepasbaar: de huisarts delegeert de taken zoals bedoeld en sluit vrijwel alle patiënten volgens model in. Patiënten accepteren in hoge mate controles volgens dit model. De deelname aan het controlesysteem was in ons onderzoek erg hoog: 97% van de uitgenodigde patiënten werd geïncludeerd en 93% verscheen op alle afspraken. Ter vergelijking: bij een proef met een Amerikaanse kliniek voor chronische zorg verscheen 65% van de uitgenodigde patiënten.17 Monitoring op populatieniveau was in alle 23 huisartsenpraktijken een nieuwe taak. Dat na anderhalf jaar toch al 18 praktijken aan kwaliteitsbewaking deden, vloeit waarschijnlijk rechtstreeks voort uit de feedback van de diabetesdienst. Met die gegevens is het gemakkelijk een overzicht te maken van de volledigheid van het controlesysteem. Met de regionale referentiecijfers kan de praktijk zich kwaliteitsdoelen stellen voor het volgende jaar. Het lijkt slechts een kwestie van tijd of ook de andere 5 praktijken gebruiken de feedback op die manier. Niet alle onderdelen van het model konden in één keer worden aangepakt. De jaarcontrole wordt vaker uitgevoerd door de praktijkondersteuner dan door de huisarts. De vraag is of huisartsen op die manier niet te ver af komen staan van de diabeteszorg en of ze nog wel als eindverantwoordelijke kunnen optreden. Of huisartsen nu wél of niet zelf de jaarcontrole doen, ze vinden allemaal dat ze door taakdelegatie niet de diabeteszorg uit handen geven. In het overleg met de praktijkondersteuner brengt de huisarts kennis in over comorbiditeit en complexe problematiek. Hij brengt ook de ‘menselijke maat’ aan in het zorgaanbod vanuit de huisartsenpraktijk omdat hij de diabetes kan plaatsen in het totale beeld van een patiënt. Op die manier kan de huisarts heel goed de regiefunctie vervullen, zelfs als de praktijkondersteuner specifiekere kennis heeft van diabetes dan hijzelf. Het zorgmodel is bedoeld om de zorg voor diabetespatiënten in de eerste lijn te optimaliseren en niet om diabetes op te sporen of patiënten van tweede naar eerste lijn te halen. Toch zal de invloed van het model mogelijk verder reiken dan de patiënten die nu al in de eerste lijn worden behandeld. Door de feedback van de diabetesdienst wordt de huisarts zich bewust van de diabetesprevalentie in de eigen praktijk ten opzichte van die in de regio. Wijkt die naar beneden af, dan kan dat een stimulans vormen tot een actievere houding in de opsporing. Doordat het model voorziet in de begeleiding van insulinegebruikers is een aanpassing te verwachten in het verwijsbeleid van huisartsen die voorheen insulinepatiënten doorverwezen naar de medisch specialist. Insulinegebruik alleen is binnen het model immers geen verwijscriterium. De elementen patiëntenregister, oproepsysteem, controlesysteem, feedback en kwaliteitsbewaking op praktijkniveau blijken goed inpasbaar in één model. Daarmee lijkt het te gaan om een veelbelovend model, waarmee de huisartsenpraktijk kan voldoen aan vigerende richtlijnen.18 Verder onderzoek zal moeten uitwijzen wat de effecten zijn op de gezondheidstoestand van de diabetespatiënten die zorg krijgen volgens het zorgmodel.