Geen antibiotica bij diverticulitis

Wereldwijd is het gebruikelijk ongecompliceerde diverticulitis (dat wil zeggen zonder peritonitis of abcesvorming) met antibiotica te behandelen.12 De NHG-Standaard Diverticulitis ontraadt dit echter op basis van één cohortonderzoek uit 2007, dat weliswaar enige effectiviteit van antibiotica laat zien, maar matig van kwaliteit is. Is dat niet een wat al te gewaagde conclusie? Het onderwerp is door het NHG dan ook aangemerkt als een van de kennislacunes.3 Is er inmiddels betere literatuur voorhanden om een oordeel op te baseren?

In de Cochrane Library zochten de auteurs in september 2018 op ‘diverticulitis antibiotics’, beperking ‘review’. Dit leverde één resultaat op.4 In PubMed vonden ze geen recentere, gemiste reviews. Hierna zochten ze op nieuwere, niet in de review geïncludeerde RCT’s: diverticulitis[tiab] AND antibiotic*- [tiab] AND trial[tiab], filter: na 28/1/2011. Deze zoekopdracht leverde negentien artikelen op, waaronder twee RCT’s. De DIABOLO-trial vergeleek als enige conservatieve behandeling direct met antibiotica.5

De Cochrane-review includeerde drie RCT’s, die zowel antibiotica met conservatieve therapie, als antibioticaregimes onderling vergeleken bij patiënten met ongecompliceerde diverticulitis. De onderzoeken waren van goede kwaliteit, maar te heterogeen voor een statistische meta-analyse. Eén onderzoek vergeleek conservatieve therapie met antibiotica. Dit gerandomiseerde multicenteronderzoek betrof 669 patiënten in Zweedse ziekenhuizen en liet in het optreden van diverticulitiscomplicaties, spoedoperaties en recidieven binnen één jaar geen significante verschillen zien. Acht patiënten ontwikkelden milde negatieve reacties op antibiotica. In de andere onderzoeken kwamen echter ook ernstige complicaties voor (pseudomembraneuze colitis, toxisch megacolon).

Daniels en collega’s (DIABOLO-trial) includeerden 531 patiënten met een eerste, CT-bewezen, ongecompliceerde diverticulitis op SEH’s in verschillende Nederlandse ziekenhuizen. Ze randomiseerden de patiënten centraal en vervolgden ze twaalf maanden. De patiënten kregen een tiendaagse kuur amoxicilline-clavulaanzuur (eerst i.v., na 48 uur zo mogelijk oraal en poliklinisch), of een conservatieve behandeling (indien mogelijk direct poliklinisch). Er was geen significant verschil in de mediane tijd tot volledig herstel (14 dagen in de conservatieve groep versus 12 dagen bij antibiotica, HR = 0,91; p = 0,15), noch in het optreden van gecompliceerde diverticulitis (3,8% versus 2,6%; p = 0,38), sigmoïdresectie (3,8 versus 2,3%; p = 0,32), recidieven of heropnames. Milde of ernstige nadelige effecten kwamen evenveel voor in beide groepen, behalve antibioticagerelateerde effecten. Een vervolgpublicatie laat een vergelijkbaar beeld na 24 maanden zien.6 Er is alleen een opvallend, trendmatig verschil in sigmoïdresectie (9,0 versus 5,0%; p = 0,09) in de conservatieve groep. Omdat het onderzoek niet was opgezet om verschillen in deze secundaire uitkomstmaat aan te tonen, is er een kleine kans dat een dergelijk verschil toch op een echt verband kan wijzen.

Geen behandeling met antibiotica

Dit literatuuroverzicht toont aan dat een conservatieve behandeling van ongecompliceerde diverticulitis veilig is en niet onderdoet voor antibiotische behandeling, terwijl met antibioticagebruik samenhangende nadelen (bijwerkingen, resistentie) worden vermeden. Er zijn wel enkele beperkingen. De Cochrane-review kon geen meta-analyse uitvoeren en slechts een van de in deze review geïncludeerde onderzoeken vergeleek antibiotica direct met conservatieve behandeling. Alle onderzoeken vonden in de tweede lijn plaats en betroffen alleen patiënten zonder aanzienlijke comorbiditeit, met een eerste ziekte-episode. Patiënten in de huisartsenpraktijk zijn over het algemeen minder ziek dan SEH-patiënten, maar huisartsen beschikken niet over de diagnostische middelen om complicaties van diverticulitis met eenzelfde zekerheid uit te sluiten. Het blijft daarom van belang in de behandelkeuze patiënt- en contextfactoren te betrekken, actief te vervolgen, vangnetadviezen te geven en te verwijzen bij een verslechterend beloop. Het advies uit de NHG-Standaard om diverticulitispatiënten zonder aanwijzingen voor complicaties thuis zonder antibiotica te behandelen blijft, met een aanmerkelijk betere onderbouwing, van kracht.