Hartrevalidatie in de toekomst thuis?

Hart- en vaatziekten kostten in Nederland in 2015 863.100 gezonde levensjaren: 517.000 door slechte gezondheid en 346.100 door vroegtijdig overlijden.1 In Nederland doorloopt de patiënt na een cardiaal event in de regel een poliklinisch revalidatieprogramma met oefentherapie en psychische en educatieve interventies.24 Na deelname aan Nederlandse hart-revalidatie is het overlijdensrisico tot vier jaar na afloop 35% lager, maar ze worden door slechts een minderheid van de patiënten gevolgd.5 Vooral vrouwen, ouderen en mensen uit een lagere sociaal-economische klasse (SES) starten minder vaak.57 Ook de uitval is aanzienlijk: 20% van de deelnemers haakt voortijdig af, met name patiënten die diabetes hebben, roken of eerder een myocardinfarct doorgemaakt hebben.

In het Verenigd Koninkrijk biedt het Heart Manual Programme een alternatief voor poliklinische hartrevalidatie: revalidatie in de woonomgeving met ondersteuning van een zelfhulpboek en een gezondheidszorgmedewerker.8

Hartrevalidatie in nederland vanuit eerste lijn?

Kunnen we in Nederland de hartrevalidatie ook niet beter vanuit de eerste lijn organiseren? Recentelijk was de conclusie uit een cochranereview dat revalidatie in de woonomgeving even effectief is als poliklinische hartrevalidatie.9 De reviewers includeerden 23 trials waarin bij elkaar 2890 patiënten na een myocardinfarct, revascularisatie of hartfalen gerandomiseerd thuis of poliklinisch revalideerden. De thuisrevalidatie omvatte een gestructureerd programma met een fysieke component, duidelijke doelstellingen en controleconsulten door een medisch begeleider die eventueel ook schriftelijk, telefonisch of via telehealth mochten plaatsvinden. Dit programma was grotendeels vergelijkbaar met het Britse Heart Manual Programme. De patiënten in de andere behandelarm volgden revalidatieprogramma’s in bijvoorbeeld poliklinieken, fysiotherapiecentra of sportcentra. Van de in totaal 23 programma’s bevatten er zes alleen een fysieke component.

De reviewers vonden na maximaal twaalf maanden follow-up geen verschil tussen de beide behandelarmen voor wat betreft de totale mortaliteit (relatief risico (RR) 1,19; 95%-BI 0,65 tot 2,16), inspanningsvermogen (gestandaardiseerd gemiddeld verschil –0,13; 95%-BI –0,28 tot 0,02) of gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (geen kwantificering mogelijk). In de thuisrevalidatiearm voltooiden iets meer deelnemers het hele programma dan in de poliklinische-revalidatiearm (RR 1,04; 95%-BI 1,00 tot 1,08). De kwaliteit van het bewijs was echter zeer laag (mortaliteit) tot hooguit middelmatig (kwaliteit van leven). De reviewers vonden geen aanwijzingen dat een van beide vormen van hartrevalidatie kosteneffectiever was dan de andere. Ze concludeerden dat beide opties gelijkwaardig zijn en dat patiënten dus wat te kiezen hebben.

Poliklinische revalidatieprogramma’s na een cardiaal event zijn effectief

Relatief laag gezondheidsrisico deelnemers

Of beide opties, zeker in de Nederlandse situatie, echt gelijkwaardig zijn, is de vraag. In de review valt op dat het gezondheidsrisico voor de meeste deelnemers relatief laag was en dat slechts drie van de 23 onderzoeken uitkomsten hadden na meer dan twaalf maanden. De cijfers over mortaliteit zijn daarom weinig informatief – uit een eerdere cochranereview bleek dat hartrevalidatie bij laagrisicopatiënten de eerste twaalf maanden wel effect heeft op ziekenhuisopnames, maar niet op de mortaliteit.10 De geïncludeerde onderzoeken waren bovendien heterogeen: de interventies verschilden zozeer wat betreft inhoud, intensiteit en begeleiding, dat de resultaten lastig te vergelijken zijn. Daarbij was slechts 19% van de deelnemers vrouw en hadden de reviewers maar één Nederlands onderzoek geïncludeerd, een beweeginterventie met een follow-up van niet meer dan twaalf weken.11

De gangbare Nederlandse manier van hartrevalidatie is poliklinisch en multidisciplinair.34 Dit geeft mogelijk betere resultaten dan de instellingen die onderzocht zijn in de review, waarvan zes onderzoeken zich alleen op het fysieke aspect richtten. Alvorens onze aanpak van hartrevalidatie te veranderen, zouden we daarom moeten weten wat de deelnamepercentages en effecten zijn in de groepen die voor Nederland relevant zijn om te vergelijken: thuisbehandeling, een multidisciplinaire aanpak dichtbij huis, bijvoorbeeld met training in een lokaal fysiotherapiecentrum, en programma’s in een ziekenhuis of revalidatie-instelling.

Het Britse thuisprogramma bestaat al 25 jaar en is ingebed in het nationale gezondheidszorgsysteem.8 De verpleegkundigen en fysiotherapeuten die de patiënten begeleiden, krijgen een training van twee dagen. Afgeleide thuisprogramma’s worden al uitgebreid buiten het Verenigd Koninkrijk gebruikt. Voor Nederland bieden de goede uitkomsten van de thuisprogramma’s wellicht al mogelijkheden voor mensen die afhaken bij gangbare programma’s. Bij gebrek aan onderzoeken met patiënten met een hoog risico lijkt het beter om deze groep voorlopig te blijven motiveren deel te nemen aan een (poli)klinisch opgezet revalidatieprogramma.