Wetenschap

Het aanvragen van laboratoriumtests bij patiënten met onbegrepen klachten

Gepubliceerd
10 augustus 2004

Samenvatting

Van der Weijden T. Het aanvragen van laboratoriumtests bij patiënten met onbegrepen klachten. Op het kruispunt van evidence-based en practice-based geneeskunde. Huisarts Wet 2004;47(9):404-7. Bij patiënten die zich aan de huisarts presenteren met onbegrepen of vage klachten is er diagnostische onzekerheid met een lage pretestkans op ernstige aandoeningen. De NHG-Standaard Bloedonderzoek beveelt een afwachtend beleid aan, in eerste instantie zonder laboratoriumonderzoek. In de praktijk wordt echter ruim twee keer zo vaak laboratoriumonderzoek aangevraagd voor deze groep patiënten vergeleken met de overige patiënten die zich bij de huisarts melden. De wens van de patiënt ten aanzien van laboratoriumonderzoek bleek hierin een krachtige factor. Het aanvragen van laboratoriumonderzoek wordt bepaald door een complex samenspel van medische en niet-medische arts- of patiëntgebonden factoren. Huisartsen die beredeneerd afwijken van de richtlijnen omwille van niet-medische redenen handelen weliswaar niet ‘evidence-based’, maar er kan sprake zijn van rationele ‘practice based’ zorg, waarbij relevante strategische en tactische motieven een rol spelen. Dergelijke inzichten in determinanten van aanvraaggedrag zijn belangrijk in de keuze voor strategieën waarmee de kwaliteit van aanvraaggedrag bevorderd kan worden. Dit artikel is een verkorte bewerking van: Van der Weijden T, Van Bokhoven MA, Dinant G-J, Van Hasselt CM, Grol RPTM. Understanding laboratory testing in diagnostic uncertainty: a qualitative study in general practice (Br J Gen Pract 2002;52:974-80) en Van der Weijden T, Van Velsen M, Dinant GJ, Van Hasselt CM, Grol RPTM. Unexplained complaints in general practice: prevalence, patient’ expectations, and professionals’ test-ordering behavior (Med Decis Making 2003;23:226-31).

Inleiding

Een patiënt die met onbegrepen of vage klachten op het spreekuur komt, is een dagelijks fenomeen voor de huisarts. De onbegrepen klacht is gedefinieerd in de NHG-Standaard Bloedonderzoek. Een klacht is onbegrepen of vaag als er geen alarmsymptomen zijn, de huisarts geen enkele plausibele medische of psychosociale verklaring kan bedenken en niet kan beslissen over een specifieke diagnose na anamnese, lichamelijk-diagnostisch onderzoek en overweging van de psychosociale context.1 Volgens de richtlijn kan de huisarts wachten met het aanvragen van bloedonderzoek. De pretestkans op ziekte is immers te laag en de huisarts kan geen gerichte test kiezen om ziekte uit te sluiten vanwege het ontbreken van een waarschijnlijkheidsdiagnose. In een huisartsgeneeskundig onderzoek werden de determinanten van laboratoriumonderzoek bij patiënten die met onbegrepen klachten bij de huisarts komen, geïnventariseerd.23 Inzicht in deze determinanten is van belang bij het vaststellen van strategieën voor kwaliteitsbevordering van aanvraaggedrag van huisartsen. Om meer inzicht in het aanvraaggedrag van de huisarts te verkrijgen werd een cross-sectioneel observationeel onderzoek uitgevoerd dat werd gecombineerd met een kwalitatieve inventarisatie van de determinanten van het aanvraaggedrag.

Wat is bekend?

  • Er zijn aanwijzingen dat de dagelijkse praktijk niet strookt met het voorgeschreven afwachtend beleid ten aanzien van bloedonderzoek bij patiënten die zich melden met onbegrepen klachten. Empirische gegevens ontbreken echter.

Wat is nieuw?

  • In gemiddeld 1 op de 8 consulten ervaart de huisarts een klacht als onbegrepen. Er is daarbij grote interdoktervariatie.
  • Bijna 15% van de patiënten heeft vóór het consult een positieve verwachting van laboratoriumonderzoek.
  • De kans dat de huisarts daadwerkelijk tot laboratoriumonderzoek overgaat, is viermaal zo groot bij patiënten die laboratoriumonderzoek verwachten, ongeacht de aard van de klachten.

Methoden

Bij een groep van 21 huisartsen, die wat betreft leeftijd, geslacht, mate van verstedelijking en praktijkvorm gevarieerd was opgebouwd, observeerde een huisarts-in-opleiding alle consulten gedurende een of twee spreekuren. Het ging in totaal om 567 consulten, gemiddeld 27 per huisarts (spreiding: 7-65). Tijdens ieder consult registreerde de haio de redenen van komst en het beleid van de huisarts. Onmiddellijk na ieder consult scoorde de huisarts de klacht op vaagheid met behulp van een vijfpuntsschaal, met de NHG-definitie als uitgangspunt. Een klacht werd als onbegrepen gecodeerd als de score op de vijfpuntsschaal groter was dan 3. Door middel van een kort vragenlijstje dat de patiënt in de wachtkamer invulde, werden de wensen en verwachtingen geïnventariseerd die de patiënt vóór het consult van het beleid van de huisarts had. De patiënt kon meerdere items aanvinken waaronder ‘geen speciale verwachting’, ‘geruststelling’, ‘labonderzoek’, ‘recept’ en ‘verwijzing’. De kwantitatieve gegevens werden in een multilevel logistisch-regressiemodel geanalyseerd om de invloed na te gaan van een aantal onafhankelijke variabelen (vaagheid van de klacht, verwachting van de patiënt, aantal redenen van komst) op het aanvraaggedrag van de huisarts. Na het spreekuur vond een semi-gestructureerd interview plaats met de huisarts dat op audioband werd opgenomen. Alle patiëntcontacten werden nog eens kort besproken; bij patiënten met onbegrepen klachten werden de motieven van de huisarts om wel of geen laboratoriumonderzoek aan te vragen bediscussieerd. De interviews werden verbatim uitgetypt, en onafhankelijk gecodeerd door twee codeurs. Na ongeveer twaalf tot veertien interviews trad verzadiging op in de kwalitatieve analyse van de interviewteksten. De adjusted OR is een odds-ratio waarbij in een logistische regressieanalyse gecorrigeerd is voor een aantal mogelijke beïnvloedende factoren, zoals in dit onderzoek voor vaagheid van klacht, verwachting van de patiënt en aantal redenen van komst. In dit onderzoek maakten de onderzoekers gebruik van een multileveltechniek. De veronderstelling is dat bijvoorbeeld bepalingen in een enkele patiënt met elkaar samenhangen en dat ook patiënten van een enkele huisarts een beetje op elkaar lijken. Door zo'n multileveltechniek kunnen onderzoekers uitspraken doen over de verschillende niveaus: tests, patiënten én huisartsen.

Wat is …? Odds-ratio

De odds is de verhouding tussen de kans op het optreden van een gebeurtenis (de gezochte aandoening of de kans op genezing) en de kans op het niet-optreden daarvan. De odds-ratio kan dus alleen gebruikt worden bij uitkomstmaten als ziek versus niet-ziek of genezen versus niet-genezen. In een vierveldentabel is deze maat ‘makkelijk’ te berekenen.

UitkomstTotaal
ZiekNiet ziek
Indexgroep(blootgestelden ofmensen met abnormaleuitslag test)ABA+B
Referentiegroep(niet-blootgestelden/normale uitslag test)De odds-ratio is nu AD/BC.CDC+D

Pretestkans De kans op het hebben van de ziekte voordat de dokter ook maar een vraag gesteld of test gedaan heeft. Meestal wordt de incidentie of prevalentie van een aandoening in een populatie gebruikt als pretest- of voorafkans.

Resultaten

In gemiddeld 13% van de consulten vond de huisarts een klacht onbegrepen. De interdoktervariatie was groot; voor de helft van de huisartsen lag deze tussen de 6 en 22%. De meeste patiënten (82%) vulden de vragenlijst over hun verwachtingen van het consult in. Twee derde van de patiënten gaf minimaal één verwachting aan; 76 (17,1%) patiënten wensten geruststelling, 64 (14,4%) patiënten laboratoriumonderzoek, 156 (35,1%) patiënten een recept, en 55 (12,4%) patiënten een verwijzing. Bij patiënten die met een onbegrepen klacht kwamen, werd ruim tweemaal zo vaak laboratoriumonderzoek aangevraagd als bij de overige patiënten die bij de huisarts kwamen (adjusted OR 2,4; 95%-BI 1,1-5,3). Een positieve verwachting van de patiënt van laboratoriumonderzoek had een nog grotere invloed op het aanvraaggedrag (adjusted OR 4,1; 95%-BI 2,2-7,6) ( tabel 1).

Tabel1Invloed van aard van de klacht, verwachting van de patiënt van het consult, en aantal contactredenen op de kans dat laboratoriu
Onafhankelijke variabelenBètaSEAdjusted OR95%-BI
Intercept-2,650,47
Onbegrepen0,890,402,421,11-5,30
Patiënt verwacht test1,420,314,132,24-7,64
Aantal redenen van komst0,330,281,390,81-2,41
Afhankelijke variabele: 0= geen tests aangevraagd; 1 = test(s) aangevraagd. Onafhankelijke variabelen: aard van de klacht (0= begrepen, 1= onbegrepen); patiëntverwachting ten aanzien van labtests (0= niet, 1= wel); aantal redenen van komst (1, >1).
Uit de interviews met de huisartsen kwamen vele determinanten van aanvraaggedrag naar voren. Volgens de huisartsen spelen zowel medische als niet-medische motieven een rol. Het besluit om laboratoriumonderzoek aan te vragen bij een patiënt die met een onbegrepen klacht komt, is vaak de resultante van meerdere, meestal conflictueuze, overwegingen. In tabel 2 worden de determinanten van het aanvraaggedrag van de huisarts opgesomd. Ze kunnen worden onderscheiden in wel of niet aan de huisarts gerelateerde determinanten. Externe determinanten zoals de praktijkomgeving en maatschappelijke invloeden spelen een rol. De huisartsgerelateerde determinanten zijn cognities en opinies (attitudes), de interactie tussen de huisarts en anderen waarbij sociale normen binnen de beroepsgroep of sociale druk door patiënten invloed hebben (sociale invloed), en tot slot de mate waarin de huisarts zichzelf capabel acht om te handelen volgens de richtlijnen ( self-efficacy). Hoewel geen hiërarchie in de determinanten kon worden vastgesteld, zijn belangrijke determinanten: persoonlijke routines, de wens van de patiënt, tolerantie ten aanzien van diagnostische onzekerheid, tijdsdruk en tactische motieven voor testaanvragen. Een voorbeeld van dit laatste is het inzetten van een simpele bloedtest als een soort wisselgeld om daarmee een verzoek om een volkomen onnodige en dure scan ‘af te kopen’. Of om bij een chronisch klagende patiënt door middel van het aanvragen van een reeks tests een licht afwijkende, fout-positieve testuitslag te verkrijgen die wordt ingezet als een somatisch excuus, een organisch substraat, om de patiënt te helpen de klacht te accepteren.
Tabel2Determinanten van aanvraaggedrag bij patiënten die een onbegrepen klacht presenteren
+tijdsdruk, tijdgebrek
+beschikbaarheid van desktop testfaciliteiten in de praktijk
+niet duur, dus waarom niet?
+tendens naar claimcultuur, defensieve geneeskunde
+lage drempel om huisarts te consulteren
+oudere patiënt
+alarmerende somatische symptomen
beducht voor medicalisering of problemen met verzekeraar (hogere premie door kleine testafwijking)
+overschatting van diagnostische waarde van tests
+unieke ervaring van afwijkende test
+moeite met hanteren van onzekerheid
+lage tolerantie voor fouten, recente medische blunder
+gevoel met lege handen te staan
+assertieve patiënt die om test vraagt
+huisarts veronderstelt dat patiënt een test wil
+bezorgde patiënt, de patiënt heeft geruststelling nodig
+zorg om de langdurige relatie met de patiënt
+realistische patiënt die niet snel klaagt
+magische actie, patiënt ziet labtest als een kristallen bol
+invloed van de specialist, die bijvoorbeeld snel aanvraagt
inzicht in het eigen aanvraaggedrag door feedback
goede vaardigheden in anamnese
goede vaardigheden in lichamelijk-diagnostisch onderzoek
goede vaardigheden in onderhandeling met de patiënt
+angst voor valkuil bij flegmatische en somatiserende patiënten
goed in staat om zichzelf gerust te stellen
+routinematig labtests aanvragen
+slechte conditie huisarts; bijvoorbeeld na nachtdienst
+tactische motieven voor tests
+ determinant die het aanvragen van tests positief bekrachtigt – determinant die het aanvragen van tests afremt

Beschouwing

Er bestaat geen gevalideerd meetinstrument om onbegrepen klachten te meten en harde conclusies zijn er dus niet uit dit onderzoek te trekken. Met deze nuancering kan gezegd worden dat de patiënt met een onbegrepen klacht een relevante categorie is die gemiddeld in één op de acht consulten voorkomt. Hoewel de NHG-Standaard Bloedonderzoek een afwachtend beleid aanbeveelt voor laboratoriumonderzoek bij onbegrepen klachten, vragen huisartsen ruim twee keer vaker laboratoriumonderzoek aan bij deze groep patiënten dan bij patiënten zonder een onbegrepen klacht. Is hier nu sprake van overbodig en onnodig medisch handelen? Nee, niet zonder meer. Huisartsen gebruiken laboratoriumonderzoek voor vele, verschillende doelen in het consult, waarbij de niet-medische motieven net zo rationeel en legitiem kunnen zijn in de context van een individuele casus als de Bayesiaanse besliskundige motieven. De verwachting van de patiënt van laboratoriumonderzoek blijkt een krachtige factor in dit samenspel. De complexiteit wordt nog verhoogd door de dagelijkse context van het spreekuur en externe factoren zoals de praktijkorganisatie of maatschappelijke ontwikkelingen. Hoe de determinanten zich onderling verhouden, is waarschijnlijk voor iedere huisarts of ieder uniek consult weer anders.

Dankbetuiging

Met dank aan de deelnemende huisartsen voor hun gastvrijheid, tijd en meningen en aan de Universiteit Maastricht voor de financiering van dit onderzoek.

Literatuur

  • 0.Dinant GJ, Van Wijk MAM, Janssens HJEM, Somford RG, De Jager CJ, Beusmans GHMI, et al. NHG-Standaard Bloedonderzoek. Algemene principes en uitvoering in eigen beheer. Huisarts Wet 1994;37:202-11.
  • 0.Van der Weijden T, Bokhoven ML, Dinant GJ, Van Hasselt CM, Grol RPTM. Understanding laboratory testing in diagnostic uncertainty. A qualitative study in general practice. Br J Gen Pract 2002:52:974-80.
  • 0.Van der Weijden T, Van Velsen M, Dinant GJ, Van Hasselt C, Grol R. Unexplained complaints in general practice. Prevalence, patients’ expectations, and professionals’ test ordering behavior. Med Decis Making 2003;23;226-31.

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen