Het langetermijnbeloop van depressie bij patiënten in de open bevolking en de huisartspraktijk

Inleiding

Depressie wordt doorgaans beschouwd als een chronische ziekte met een hoge prevalentie en een grote negatieve invloed op de kwaliteit van leven. 123456 Toch is er niet veel bekend over het langetermijnbeloop in de eerste lijn. Het langetermijnbeloop van depressie is vooral bestudeerd bij patiënten die naar de tweede lijn werden verwezen. 789101112 Maar lang niet iedereen die depressief is, consulteert een arts en doorgaans worden alleen patiënten met een ernstige en langdurige depressie naar de tweede lijn verwezen: ongeveer 5% tot 15% van alle patiënten die medische hulp inroepen en in de eerste lijn worden gediagnosticeerd als depressief. 13,14 Het is onwaarschijnlijk dat de prognose van depressie in de open bevolking en huisartspraktijk dezelfde is als in de populatie van naar de tweede lijn verwezen patiënten, onder meer vanwege verschillen tussen het vóórkomen van de verschillende types en ernstgraden van depressie. 15 In het merendeel van de onderzoeken naar het beloop van depressie in de open bevolking en huisartspraktijk werden patiënten relatief kort gevolgd. 161718 Uit dergelijk onderzoek blijkt dat patiënten tijdens een episode van depressie ernstig belemmerd worden in hun functioneren. Uitspraken over de consequenties op de lánge termijn vanuit het perspectief van de patiënt zijn uit dit soort onderzoek niet mogelijk. 2,4,5 Het is ook niet goed mogelijk om echte recidieven te onderscheiden van een langdurig beloop als de follow-up kort is. Voor de behandeling geldt dat er geen zekerheid is over de effecten van behandeling op de langere termijn. Antidepressiva zijn effectief voor de behandeling van ernstige depressie (Major Depressive Disorder, MDD), 11,18,19 en misschien ook van milde depressies die in de eerste lijn frequent voorkomen. Dit werd echter alleen in kortetermijnonderzoeken aangetoond. 2021222324252627 Bewijs van effectiviteit en veiligheid op de korte termijn betekent niet automatisch hetzelfde voor de lange termijn. 28,29 Van antidepressiva worden ook negatieve effecten beschreven. 30313233Er zijn zelfs aanwijzingen dat zij het beloop van depressie negatief beïnvloeden. 34 Ook de NHG-standaard Depressie richt zich in het beleid vooral op de korte termijn en besteedt weinig aandacht aan het langetermijnbeloop. Wij deden een literatuuronderzoek naar het beloop van depressies in de open bevolking en huisartspraktijk met drie onderzoeksvragen:

• Wat is bekend over het recidiefpercentage van depressie?
• Kan er een relatie worden gevonden tussen langetermijnbeloop en behandeling?
• Wat zijn de consequenties voor de gezondheidstoestand van de patiënt op de lange termijn?

Methoden

Voor de details van onze zoekstrategie en literatuurselectie verwijzen wij naar de oorspronkelijke publicatie. 35 Voor alle zekerheid werd voor dit artikel opnieuw gezocht naar relevante publicaties uit de jaren 2000 en 2001 met dezelfde zoekstrategie als destijds. Dit leverde geen nieuwe artikelen op. We besloten – in ons oorspronkelijke artikel – alleen onderzoeken te includeren die tussen 1970 en 1999 gepubliceerd waren. De diagnose moest volgens vaste criteria zijn gesteld. 36,37 Het onderzoek moest volwassenen in de open bevolking of eerste lijn betreffen, met minimaal 25 patiënten aan het eind van het onderzoek en de follow-up moest ten minste 5 jaar zijn. Als uitkomstmaten moesten gegevens over recidief- of terugvalpercentages, psychopathologie, beperkingen in functioneren of kwaliteit van leven zijn vermeld.

Vanwege de grote verschillen in onderzoeksopzet tussen de onderzoeken beperkten wij ons vooral tot een kwalitatieve evaluatie. Wel berekenden we een totaalpercentage van recidieven of depressie tijdens de vervolgmetingen voor alle patiënten die aan het eind van elk onderzoek nog in leven en aanwezig waren. Percentages van milde en ernstige depressie werden voor deze berekening gecombineerd.

Resultaten

Acht onderzoeken voldeden aan al onze inclusiecriteria: zes uit de open bevolking en twee uit de eerste lijn ( tabel 1). Slechts één onderzoek uit de jaren zeventig voldeed aan de inclusiecriteria, 38 alle andere publicaties waren van de laatste tien jaar. We sloten onderzoeken uit vanwege één of meer van de volgende redenen: geen longitudinale follow-up (n=13) of een follow-upduur van minder dan 5 jaar (n=35); geen diagnostische criteria vermeld in het artikel (n=4); onderzoekspopulatie niet uit open bevolking of eerste lijn (n=5) of te klein (n=1); of gegevens over de uitkomst van depressie vermengd met resultaten van andere diagnoses (n=2).

Methode van de onderzoeken

Alle onderzoeken in de open bevolking waren cross-sectioneel van opzet en hadden meerdere fasen. Daarin werd eerst een bepaalde populatie gescreend met vragenlijsten, waarna een zo geselecteerde populatie in aanmerking kwam voor interviews met gestandaardiseerde diagnostische instrumenten. Bij diegenen bij wie een depressie was vastgesteld, werden jaren later opnieuw gestructureerde klinische interviews afgenomen. In drie onderzoeken betrof het ouderen met depressie, 394041 één onderzoek had jongvolwassenen in de open bevolking als populatie 42 en in twee onderzoeken ging het om een steekproef waarin alle leeftijden waren vertegenwoordigd. 43,44 In een van deze laatste twee betrof het familieleden en verwanten van patiënten met affectieve stoornissen. 44 In vier van de zes onderzoeken in de open bevolking werd als uitkomstmaat depressie ten tijde van de vervolgmetingen gepresenteerd, 39404142 in de twee andere het recidiefpercentage. 43,44 In twee onderzoeken was de uitkomst van depressie ten tijde van de follow-up gebaseerd op vervolginterviews: in het derde, vierde en vijfde jaar na de eerste meting in het eerste onderzoek 41 en één interview elke vijf jaar in het andere. 42 Beide onderzoeken in de eerste lijn waren historische cohortonderzoeken en betroffen patiënten bij wie in de huisartspraktijk de diagnose depressie was gesteld. 13,38 In het ene onderzoek was het cohort depressiepatiënten geïdentificeerd aan de hand van gegevens van een morbiditeitregistratie, 13 in het andere uit een praktijkregistratie. 38 In beide onderzoeken werden de patiënten longitudinaal gevolgd op de patiëntenkaart en in het CMR-onderzoek werden patiënten ook nog in de morbiditeitsregistratie gevolgd. 13 De follow-up begon op de datum dat de diagnose voor het allereerst, 13 of voor het eerst in die praktijk werd gesteld. 38 Uitspraken over recidiefpercentages en andere uitkomsten waren in beide onderzoeken gebaseerd op de vermelding ervan op de patiëntenkaart gedurende de gehele onderzoeksperiode. In één onderzoek was de duur van de follow-up sinds het begin van de depressie niet duidelijk omdat hierin niet werd vermeld wanneer deze depressie-episoden hadden plaatsgevonden. 44 In alle andere onderzoeken werd de duur van de follow-up opgegeven vanaf een actuele depressieve episode. Eén onderzoek begint de follow-up steeds bij een eerste episode. 13 Dit is tevens het enige onderzoek waarin longitudinale gegevens over recidieven worden gepresenteerd en de relatie in de tijd tussen recidieven en tijdstip van de eerste diagnose te zien is. Een van de andere onderzoeken start bij de eerste episode in die praktijk. 38 De overige beginnen zowel bij eerste als vervolgepisodes, maar het is niet duidelijk in welke verhouding.

Depressie tijdens follow-up

Recidiefpercentages in de bevolkingsonderzoeken varieerden van 26 tot 47%. De ernst van de depressie verschilde echter in de onderzoeken. Depressie ten tijde van de follow-upinterviews werd gezien in 9-44% van de gevallen ( tabel 1). Het recidiefpercentage in de beide eerstelijnsonderzoeken was 35% en 40%. In het eerste onderzoek werd het recidiefpercentage retrospectief berekend, waarbij uitgegaan werd van op de patiëntenkaart vermelde symptomen. 38 Bij het tweede onderzoek werd het recidiefpercentage bepaald door gebruik te maken van de data van de CMR-Nijmegen. Deze data werden vervolgens gecontroleerd aan de hand van de symptomen op de patiëntenkaart. 13 In beide onderzoeken werd ook het aantal recidieven vermeld. In één onderzoek had 27% van de gevolgde patiënten twee, 6% drie en 3% vier of meer episoden, 38 in het andere ging het om 16% met twee, 12% met drie en 12% met vier of meer episoden. 13 Alleen in dit laatste onderzoek wordt de lengte van het interval tussen de episoden besproken: bij 50% van de patiënten met een recidiverende depressie trad het recidief binnen twee jaar op, bij ongeveer 75% binnen vijf jaar.

Totaalpercentages recidieven of depressies ten tijde van de follow-up

Tabel 2 toont de totaalpercentages van recidieven, of depressies ten tijde van de vervolgmetingen. Voor deze berekening werden de resultaten van milde en ernstige depressie, voor zover mogelijk, bij elkaar opgeteld. Recidiefpercentages in de populaties met gemengde leeftijden varieerden van 30 tot 43%. Het percentage patiënten met een depressie tijdens de vervolgmetingen in het onderzoek bij populaties jongvolwassenen of ouderen varieerde van 34-46%. De gevonden percentages in de twee onderzoeken bij ouderen waren relatief hoog. 39,41 Een van deze onderzoeken gaf alleen eindresultaten over ernstige depressie. 41 Dit is ook het geval in het onderzoek bij jongvolwassenen. 42

Behandeling

De auteurs van vier onderzoeken vermeldden ook gegevens over behandeling, maar overal ontbrak duidelijkheid over de aard en lengte ervan. Evenmin werd er een relatie gelegd tussen behandeling en beloop op termijn. 383940,42 Voor details verwijzen wij naar tabel 1 van het oorspronkelijke artikel.

Gezondheidstoestand

Twee onderzoeken rapporteerden over beperkingen in functioneren of ervaren gezondheidstoestand. Beide onderzoeken gebruikten geen algemeen aanvaarde instrumenten voor het meten van de gezondheidstoestand. In het ene onderzoek werd de ernst van de beperkingen in functioneren vermeld (met een aangepaste versie van de ‘American Resources and Services’). 39 Hierbij werden significant meer matige en ernstige beperkingen gevonden bij de patiënten met een actuele depressie dan bij diegenen die daarvan hersteld waren. Deze beperkingen werden vastgesteld door een clinicus. Het is in dit onderzoek niet duidelijk of het gaat om beperkingen tijdens de begin- of vervolgmetingen. In het andere onderzoek rapporteerden 46% van de patiënten (ouderen) een slechte algemene gezondheidstoestand, maar hier is het niet helder welk instrument gebruikt werd; er werd geen relatie gevonden tussen de het beloop van depressie (al dan niet recidief) en ervaren gezondheidstoestand 40

Mortaliteit

De mortaliteit varieert in vier onderzoeken van 14% tot 44%. 13,394041 De hogere percentages werden gevonden in de onderzoeken bij ouderen. In twee van deze onderzoeken kwam de mortaliteit overeen met de verwachte sterfte in vergelijking met een controlegroep in het ene onderzoek 13 en met de ‘National Mortality Statistics’ in het andere. 39 In een van de andere onderzoeken was de sterfte significant hoger dan in een niet-depressieve controlegroep. 41 In één onderzoek werden de resultaten niet verder besproken. Gegevens over zelfmoord en zelfmoordpogingen werden slechts in één onderzoek vermeld, 13 namelijk 2 van de 386 patiënten in 6382 patiëntenjaren.

Discussie

Wij vonden slechts acht onderzoeken over het langetermijnbeloop van depressie in de open bevolking of huisartspraktijk; deze waren door verschillen in opzet en methodologie moeilijk te vergelijken. Depressie bleek in de open bevolking en huisartspraktijk in 30 tot 40% van de gevallen tot een recidief te leiden. De relatie tussen behandeling en langetermijnbeloop blijft na bestudering van de beschikbare gegevens onbekend. Dit geldt ook voor het perspectief van de patiënt. Bijna alle onderzoeken maken uitsluitend melding van door clinici vastgestelde recidieven of van hoge depressiescores op diagnostische instrumenten. Recidiefpercentages van 30-40% suggereren dat het beloop van depressie in de open bevolking en huisartspraktijk gunstiger is dan in de psychiatrie waar recidiefpercentages oplopend tot 90% worden gevonden, afhankelijk van lengte van de follow-up en setting. 9,10,37 Voorts lijkt de prognose in de huisartspraktijk afhankelijk van de leeftijd bij diagnose: jongvolwassenen en ouderen hebben een slechtere prognose. In twee van de bevolkingsonderzoeken met gemengde leeftijden werd deze slechtere prognose voor de jongere leeftijdsgroepen gevonden. 43,44 De resultaten van het bevolkingsonderzoek bij ouderen waarin gegevens over depressie tijdens vervolgmetingen worden vermeld, wijzen op een ongunstige prognose. 394041 Dit negatieve beeld werd echter niet bevestigd in de twee bevolkingsonderzoeken met gevarieerde leeftijden en één van de eerstelijns onderzoeken. 13,43,44 Een mogelijke verklaring voor de hogere recidiefpercentages in de onderzoeken onder ouderen is dat hier sensitieve diagnostische instrumenten werden gebruikt die specifiek zijn gericht op opsporing van depressie bij ouderen.

Beperkingen van de ingesloten onderzoeken

In het onderzoek in de open bevolking kan vertekening hebben plaatsgevonden omdat detectie van depressie plaatsvond door middel van screening en aanvullende interviews. Het is bekend dat screening vaak aanleiding geeft tot vals-positieve diagnoses. 47 Een andere belangrijke beperking van onderzoek waarbij op vaste meetmomenten informatie wordt vergaard, is dat betrouwbare informatie over de periode tussen de vervolgmetingen ontbreekt. Dit risico is lager naarmate meer vervolgmetingen worden verricht, zoals in twee van de in onze literatuuroverzicht opgenomen onderzoeken het geval was, 41,42 of wanneer gegevens over het interval worden verkregen door gebruik te maken van wat patiënten zich kunnen herinneren. 40,43 Toch kan ook dan vertekening optreden omdat patiënten zich na lange tijd niet genoeg details meer herinneren. 48 In eerstelijns-onderzoeken is de specificiteit van diagnoses meestal hoog. 49,50 Hier kan vertekening optreden omdat resultaten van niet onderkende, of anders benoemde depressies ontbreken. In beide eerstelijnsonderzoeken werd informatie van de patiëntenkaarten gehaald en de juistheid van de gegevens was daardoor afhankelijk van de nauwkeurigheid waarmee de patiëntenkaart was bijgehouden. In een van deze onderzoeken werd de informatie op de patiëntenkaart gebruikt ter aanvulling en controle op gegevens uit een morbiditeitsregistratie. De betrokken artsen zijn getraind om routinematig criteria voor een diagnose te hanteren. Een andere belangrijke beperking van alle andere onderzoeken was dat het startpunt zowel een eerste als een recidiefepisode kon zijn. Het was daardoor niet mogelijk percentages van eenmalige ten opzichte van recidiverende depressies te berekenen. Evenmin kon het longitudinale beloop vanaf het stellen van de diagnose bekeken worden. Zelfs bij het onderzoek dat wel begon bij eerste episodes konden alleen conclusies getrokken worden over recidiefpercentages na de eerste officiële diagnose, omdat zekerheid ontbrak of dit ook echt de eerste depressieve episode is geweest. Omdat slechts in één artikel de betrouwbaarheidsintervallen van de recidiefpercentages en percentages depressie tijdens follow-upinterviews worden vermeld, is ook de betrouwbaarheid van de gegevens uit de andere onderzoeken moeilijk te beoordelen. 13

Beperkingen van de review

Resultaten van oudere onderzoeken en onderzoeken waarin gegevens over depressie niet afzonderlijk te beoordelen waren, ontbreken in onze review. 515253 Bovendien onderzochten we slechts een beperkt aantal uitkomstmaten. Alhoewel kritiek kan worden geleverd op het berekenen van een totaal recidiefpercentage, menen wij dat het fluctuerende beloop van depressie deze procedure rechtvaardigt.

Conclusies

De kennis over het langetermijnbeloop van depressie in de eerste lijn is nog steeds zeer lacunair en toekomstig onderzoek zal deze hiaten moeten opvullen. Met name de relatie tussen diverse vormen van behandeling en langetermijnbeloop, en de kans op recidief is niet onderzocht. Dergelijk onderzoek zou hoge prioriteit moeten hebben. Zolang deze gegevens niet beschikbaar zijn, kunnen huisartsen hun patiënten vertellen dat het langetermijnbeloop van depressie niet geheel duidelijk is, maar dat bij de meerderheid van de patiënten de kans op een recidief op de lange termijn ongeveer 40% is. Depressie blijft voor de meerderheid van de patiënten in de eerste lijn beperkt tot één episode en mag dus in zijn algemeenheid niet worden gezien als een chronische aandoening. Deze wetenschap kan een positieve bijdrage leveren aan herstel en hoort dan ook aandacht te krijgen in een herziene NHG-standaard Depressie.

Oorspronkelijke publicatie

Dit artikel is een bewerkte vertaling van de oorspronkelijk Engelstalige publicatie: Van Weel-Baumgarten EM, Schers HJ, Van den Bosch WJ, Van den Hoogen HJ, Zitman FG. Long-term follow-up of depression among patients in the community and in family practice settings: a systematic review. J Fam Pract 2000;49(12):1113-20. De uitgever (Dowden Health Media) heeft toestemming verleend voor publicatie.