Wetenschap

Het nut van borstkankerscreening

Gepubliceerd
20 mei 2002

Inleiding

Giard noemde in het maartnummer van H&W borstkankerscreening een even hardnekkige als kostbare mythe. 1 Hij verdedigde zijn uitspraak met zes stellingen. Vijf daarvan onderbouwt hij met feitelijke onjuistheden, grotendeels ontleend aan de recente Cochrane-review van de Denen Olsen en Gøtzsche. 2 Ik zal zijn stellingen hieronder de revue laten passeren en elk voorzien van kanttekeningen.

De winstmarge van screening is op voorhand klein

Volgens Giard kan screening om tumorbiologische redenen geen zoden aan de dijk zetten: er worden voornamelijk langzaam groeiende tumoren ontdekt, terwijl de snelle groeiers vooral aan het licht komen tussen twee screeningsrondes als agressieve ‘intervalcarcinomen’. Dit mag hebben gegolden voor de screening op longkanker, met röntgen- en sputumonderzoek, zoals die in de jaren zeventig op experimentele basis plaatshad in de Verenigde Staten en het toenmalige Tsjechoslowakije, 3, 4 maar voor borstkanker ligt dit anders. Onderzoeksresultaten geven aan dat de overlevingskans voor vrouwen met ‘intervalkanker’ weliswaar kleiner is dan die voor vrouwen bij wie borstkanker via mammografische screening ontdekt is, maar de overlevingskans is niet ongunstiger dan die van nooit gescreende vrouwen. 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10

Het bepalen van het werkelijke effect is lastig

Niemand zal die stelling willen bestrijden. 11 Het gaat echter te ver om te suggeren dat er geen betrouwbaar antwoord te geven is op de vraag of screening de sterfte aan borstkanker daadwerkelijk kan verminderen. De Cochrane-review laat zien dat tal van oorzaken de uitkomst van de screeningstrials zouden kunnen vertekenen. 2 Olsen en Gøtzsche maken echter hun bewering niet waar dat door vertekening het screeningseffect sterk overschat wordt. De Cochrane-review biedt volgens de Gezondheidsraad geen wetenschappelijke basis voor de conclusie dat borstkankerscreening geen nut heeft in termen van gewonnen levensjaren voor vrouwen boven de 50 jaar. 12 Een recente analyse van uitgebreide gegevens (mediane follow-upduur bijna 16 jaar) van vier Zweedse gerandomiseerde klinische trials bevestigt overtuigend het nut van borstkankerscreening. 13 Het is een onzinnige eis van Olsen en Gøtzsche dat een RCT 2,4 miljoen deelneemsters zou moeten omvatten om voldoende statistisch onderscheidingsvermogen te kunnen bereiken. 2

Het effect wordt oneigenlijk voorgesteld

In 1990, bij het begin van de invoering van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland, werd verwacht dat er op termijn (rond 2015) jaarlijks 700 vrouwen minder aan borstkanker zouden overlijden dan wanneer er geen bevolkingsonderzoek was geweest. 14 Volgens Giard is dit een oneigenlijke voorstelling van zaken: ‘het blijft een virtueel populatie-effect.’ Als onderbouwing voor deze stelling haalt hij opnieuw Olsen en Gøtzsche aan die borstkankersterfte beschouwen als een onbetrouwbare maat voor de beoordeling van het effect van screening. Afgemeten aan de algemene sterfte (sterfte ongeacht de doodsoorzaak) onder de deelnemers aan de enige twee RCT's die zij van voldoende kwaliteit vinden, is er geen verschil in sterfte tussen de vrouwen die screening kregen aangeboden en degenen die dat niet kregen. Ook de totale kankersterfte bleef onveranderd. Hun kritiek op met name vier van de vijf Zweedse RCT's is onvoldoende onderbouwd. 12 Er zijn geen argumenten om die vier RCT's op methodologische gronden veel lager te waarderen dan de twee RCT's (in Malmö en Canada) die Olsen en Gøtzsche wel van voldoende kwaliteit vinden. Als de gegevens van deze zes RCT's gecombineerd worden, laat de Cochrane-review een statistisch significante vermindering van de borstkankersterfte zien met 25-26% na 7 of 13 jaar voor vrouwen van 50 tot 75 jaar. 2, 12 Als screening een gunstig effect op de borstkankersterfte heeft, is er ook een gunstig – maar veel kleiner – effect op de totale kankersterfte te verwachten en een nog kleiner effect op de algemene sterfte. De betrokken RCT's zijn echter niet ontworpen om die kleine verschillen aan te kunnen tonen. De eis kan dus niet zijn dat die kleine verschillen statistisch significant zijn, maar wel is te verwachten dat zij in de goede richting wijzen. Dat de Cochrane-review geen duidelijke daling in de totale kankersterfte laat zien, kan worden verklaard doordat hier niet alle RCT's zijn beschouwd en de gegevens van vrouwen boven de 50 jaar niet apart zijn geanalyseerd. Bovendien heeft de borstkankersterfte in een screeningspopulatie slechts een klein aandeel in de totale kankersterfte. Dit aandeel bedroeg 11 procent in vijf RCT's. 13 Dat is veel minder dan onder vrouwen van overeenkomstige leeftijd in de algemene bevolking (24 procent in Nederland). Vrouwen bij wie borstkanker geconstateerd is vóór de randomisatiedatum worden namelijk uitgesloten van deelname aan onderzoek naar het nut van screening omdat zij daarvan immers geen nut kunnen verwachten. Uitgaande van een vermindering van de borstkankersterfte met 20 procent in de betrokken leeftijdsgroep (40 tot 75 jaar) is een daling van de totale kankersterfte in de bedoelde RCT's met ongeveer twee procent te verwachten. De uitkomst van de recente analyse van de Zweedse RCT's is daarmee in overeenstemming (RR 0,98; 95%-BI 0,93-1,04). 15 Als ook de algemene sterfte in beschouwing genomen wordt, en de gegevens van de RCT's in Malmö en Canada weer worden gecombineerd met die van andere Zweedse RCT's, blijkt de algemene sterfte te zijn verminderd met 3 procent (RR 0,97; 95%-BI 0,93-1,00) na 7 jaar. Voor vrouwen boven de 50 jaar is de sterfte na 13 jaar met 1 procent gedaald (RR 0,99; 95%-BI 0,97-1,02). 2, 12 Na bijna 16 jaar observatie is de algemene sterfte onder deelneemsters aan vier Zweedse RCT's gedaald met 1 tot 6 procent: RR 0,95 respectievelijk 0,94 en 0,99 voor de leeftijdsgroepen 50-59 respectievelijk 60-69 en 70-74 jaar. 13 Borstkankerscreening kan dus wel degelijk leiden tot winst in termen van gewonnen levensjaren.

Het gunstige effect wordt overschat

Volgens Giard zouden Olsen en Gøtzsche in hun Cochrane-review hebben aangetoond dat de sterftereductie in de screeningstrials wordt overschat door verschillende vormen van vertekening. In feite concludeerden de Deense auteurs dat de borstkankersterfte in de trials zo sterk vertekend was ten gunste van screening dat de uitkomst onbetrouwbaar is, en dat het effect van screening moet worden afgemeten aan de algemene sterfte. De Cochrane-review biedt echter onvoldoende onderbouwing voor deze conclusies. Het hanteren van (borst)kankersterfte als enige maatstaf kan weliswaar leiden tot foutieve interpretaties van nut en risico van (borst)kankerscreening. Om dat te vermijden wordt aanbevolen om behalve de ziektespecifieke sterfte ook de totale kankersterfte, andere belangrijk doodsoorzaken en de algemene sterfte in de beschouwingen te betrekken. 11, 12 De resultaten van de Cochrane-review voor deze drie typen einduitkomsten heb ik hierboven al vermeld.

De nadelige effecten worden onderschat

Een punt van bezwaar zou ‘de te agressieve chirurgische behandeling’ zijn. Olsen en Gøtzsche blikken echter alleen terug op de situatie rond 1980. Hun commentaar op dit punt is dan ook niet opgenomen in de officiële Cochrane-review. Een ander punt heeft betrekking op bestraling. Volgens Giard en zijn Deense zegslieden zou radiotherapie na mastectomie leiden tot een verhoogde sterfte aan hart- en vaatziekten, waarmee het potentieel gunstige effect van screening (bedoeld zal zijn: bestraling) tenietgedaan wordt. Mogelijke bezwaren van screening verdienen zeker de aandacht. De bevinding dat bestraling na een borstamputatie tot meer sterfte aan hart- en vaatziekten leidt, is ontleend aan een meta-analyse van veertig onderzoeken naar radiotherapie die tussen 1960 en 1990 begonnen zijn. 16 Halverwege die periode zijn de bestralingstechnieken echter sterk verbeterd. 17 Juist daarom zijn grote onderzoeken opgezet naar het effect van moderne radiotherapie, met mogelijkheden tot betere sparing van hart en grote vaten. De uitkomsten daarvan tonen aan dat moderne radiotherapie op middellange termijn (mediane observatieperiode tien jaar) niet leidt tot meer hartziekten of sterfte daaraan, en de algemene sterfte zelfs vermindert. 18, 19 De tienjaarsoverleving was 45% in de interventiegroep van vrouwen die bestraald werden en 36% in de niet-bestraalde controlegroep. 19 Een meta-analyse van 18 recente onderzoeken geeft aan dat bestraling na mastectomie de algemene sterfte in de interventiegroepen vermindert met 17% (RR 0,83; 95%-BI 0,74-0,94). 20 Deze belangrijke winst in overleving wijst erop dat het gunstige effect van bestraling op de borstkankersterfte niet langer ongedaan gemaakt wordt door een ongunstig effect, althans niet gedurende de eerste tien jaar na bestraling. Om eventuele oversterfte door hart- en vaatziekten op lange termijn te kunnen onderzoeken, is er voor de radiotherapieonderzoeken een lange observatieperiode nodig.

Tot slot

Giard wil graag vermijden dat de discussie over het nut van borstkankerscreening een ingewikkelde strijd tussen epidemiologen wordt die over de hoofden van huisartsen wordt gevoerd. Daar wil ik hem graag bij helpen door te proberen enkele feitelijke onjuistheden uit de weg te ruimen.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen