De NHG-Standaard Het soa-consult geeft bij de medicamenteuze therapie van condylomata acuminata een drietal opties, in volgorde van voorkeur: 1) podofyllotoxine bevattende preparaten (crème 0,15% en aanstipvloeistof 0,5%), 2) imiquimodcrème 5% en 3) sinecatechineszalf 10%.1 De tweede keus voor imiquimodcrème bevreemdt ons. Dit preparaat kan immers alleen voor eigen rekening van de patiёnt worden voorgeschreven. Imiquimod komt uitsluitend voor vergoeding in aanmerking bij de behandeling van kleine superficiële basaalcelcarcinomen, indien chirurgische excisie op praktische bezwaren stuit. De reden hiervoor is dat het CVZ heeft geoordeeld dat imiquimod bij condylomata acuminata geen therapeutische meerwaarde heeft boven podofyllotoxine, maar wel meerkosten met zich meebrengt. Het preparaat van derde keus (sinecatechineszalf) is weliswaar alleen bij uitwendige wratjes toepasbaar, maar wordt daarentegen wel vergoed. Volgens het CVZ geeft de sinecatechineszalf een complete klaring (53,6%) die valt binnen de range voor podofyllotoxine (30-70%) en imiquimod (30-62%), maar lijkt het recidiefpercentage bij sinecatechineszalf (6,5%) lager te zijn dan dat van podofyllotoxine (33-91%) en imiquimod (13-19%). Vanwege de minstens zo goede effectiviteit van sinecatechineszalf lijkt het ons ongewenst om de patiёnt door het volgen van de in de standaard aangegeven keuzevolgorde onnodig op kosten te jagen. Immers de uitgangspunten zijn dat de huisarts het beleid in samenspraak met de patiёnt vaststelt, een onderdeel daarvan is dat de patiёnt op de hoogte is van de vergoedingsstatus van een voorgeschreven product. Dat rechtvaardigt een andere keuzevolgorde, namelijk: eerste keus podyfyllotoxine, tweede keus bij externe wratten sinecatechineszalf 10%, tweede keus bij interne wratten imiquimodcrème 5%.
Jacobus Brouwers, hoogleraar farmacotherapie en klinische farmacie ziekenhuisapotheker, oud-hoofdredacteur Farmacotherapeutisch Kompas; Wil Toenders, apotheker, voormalig secretaris Commissie, Farmaceutische Hulp CVZ
Antwoord
Wij danken de collega’s Brouwers en Toenders voor hun reactie op de NHG-Standaard Het soa-consult.
In de vorige versie van deze standaard waren er twee medicamenteuze mogelijkheden (door de patiënt zelf toe te passen): podofyllotoxine en imiquimod. De laatste jaren is daar sinecatechineszalf bij gekomen. Om de plaats van dit nieuwe middel te bepalen heeft de werkgroep gebruikgemaakt van de volgende criteria (in afnemende volgorde van belangrijkheid): werkzaamheid, veiligheid en bijwerkingen, gebruiksgemak, toepasbaarheid, ervaring en kwaliteit van leven. Deze zes items samen bepalen de therapeutische waarde. Daarna werd pas gekeken naar de kostprijs (dus niet naar wat wordt vergoed voor de patiënt, maar naar de totale prijs).
-
Werkzaamheid: er is geen direct vergelijkend onderzoek gedaan naar de effectiviteit van sinecatechineszalf in vergelijking tot podofyllotoxine, respectievelijk imiquimod. Het CVZ concludeert ten aanzien van de effectiviteit: ‘op basis van een indirecte vergelijking heeft de behandeling met sinecatechineszalf een vergelijkbare effectiviteit als podofyllotoxine of imiquimod in het doen verdwijnen van uitwendige anogenitale wratten bij immunocompetente volwassenen. Het recidiefpercentage bij de sinecatechineszalf lijkt lager. Door het ontbreken van een directe vergelijking kan hierover echter geen definitief oordeel worden gegeven.’
-
Veiligheid: er zijn nog geen onderzoeken naar gebruik van sinecatechineszalf verricht met een lange follow-upduur.
-
Bijwerkingen: sinecatechineszalf geeft net als imiquimod en podofyllotoxine lokale irritatie.
-
Gebruiksgemak: sinecatechineszalf moet driemaal per dag worden aangebracht, imiquimod maar driemaal per week. Met sinecatechineszalf moet vaak langdurig worden behandeld: volgens hetzelfde CVZ-rapport is de mediane tijd tot genezing bij sinecatechineszalf 16,4 weken, vergeleken met 8 weken voor imiquimod en 12 weken voor podofyllotoxine, Hierdoor is het gebruiksgemak van sinecatechineszalf minder groot dan dat van imiquimod.
-
Kosten: sinecatechineszalf is veel duurder dan imiquimod. De kosten worden weliswaar vergoed voor de patiënt, maar de kosten voor de gezondheidszorg in zijn geheel zijn veel hoger.
Dit alles overwegende heeft de werkgroep besloten sinecatechineszalf op de derde plaats te zetten. De voorkeur blijft behandeling met podofyllotoxine.
Lisette Verlee, namens de werkgroep
Literatuur
- 1.↲Van Bergen JEAM, Dekker JH, Boeke AJP, Kronenberg EHA, Van der Spruit R, Burgers JS, Verlee E. NHG-Standaard Het soa-consult (eerste herziening). Huisarts Wet 2013;56(9):450-463.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
