Het verhaal van de huisartsgeneeskunde: terugblik en perspectief

Het is een divers gezelschap waaraan we onze drie kernvragen voorleggen: wat maakt de Nederlandse huisartsgeneeskunde bijzonder, welke invloed hadden maatschappelijke ontwikkelingen op de huisartsgeneeskunde, en hadden huisartsen omgekeerd ook invloed op de maatschappij? Twee huisartsen, LHV-bestuurder Bram Stegeman en huisartsopleider Marijke Bootsma-de Langen, vertellen vanuit hun ervaring in praktijk, bestuur en nascholing. Emeriti hoogleraren Toine Lagro-Janssen en Chris van Weel vertellen vanuit de academie en leggen respectievelijk gender- en maatschappelijke en internationale accenten. Sociaal geneeskundige, oud-AMC- en UvA-HvA-bestuurder en hoogleraar Louise Gunning en oud-NIVEL-directeur en hoogleraar Jozien Bensing voegen het sociaal geneeskundige en het gedragswetenschappelijke perspectief toe. Allemaal zien ze het verband tussen de huisarts en de maatschappij. Bootsma: ‘De huisarts heeft altijd tussen de mensen gestaan.’

Gunning en Van Weel beginnen hun verhaal rond 1900. Van Weel: ‘Overal in het land waren er dokters die zorg boden aan vaak arme gemeenschappen. Werkendeweg vonden zij oplossingen om de ergste nood te lenigen.’ Gunning noemt de negentiende-eeuwse Amsterdamse arts Samuel Sarphati, die onder meer een broodfabriek en een vuilnisophaaldienst oprichtte omdat hij daarmee de gezondheid van zijn praktijkpopulatie meer diende dan als huisdokter. En Piet Muntendam, die in de jaren twintig als huisarts in Drenthe de ellende van armoede zag en later een van de grondleggers van de sociale geneeskunde in Nederland werd.

Gunning en Van Weel wijzen erop dat veel van de eerste ziekenfondsen zijn ontstaan op initiatief van huisartsen. Gunning: ‘Sociaal actieve huisartsen waren het kristallisatiepunt van wat later een stelsel is geworden.’ In Groot-Brittannië was er een vergelijkbare ontwikkeling. Daar culmineerde de ziekenfondsbeweging in de oprichting van de National Health Service. De overheid nam de leiding. In Nederland was er het Ziekenfondsenbesluit van 1941. Van Weel: ‘Er was geen grand design, niet een plan van bovenaf. Hier werd gereguleerd wat van onderaf was ontstaan, de ziekenfondsen die waren opgericht door huisartsen, kerken en vakbonden.’ Voor Van Weel is dat illustratief voor een belangrijke voorwaarde voor een sterke eerste lijn: de betrokkenheid van stakeholders. Bijzonder was dat het Ziekenfondsenbesluit inschrijving op naam regelde: ‘Dat bestond in geen enkel ander land.’

Naast sociaal engagement was er ook wetenschappelijk engagement onder de algemeen practici van het interbellum. Gunning: ‘Ik herken in die verhalen ook mijn grootvader. Hij was huisarts, geïnteresseerd in wetenschap, promoveerde, werd later sociaal geneeskundige.’ Volgens Van Weel was de wetenschappelijke instelling van Nederlandse artsen uniek: ‘Huisartsen waren hier al vroeg eigen baas over hun onderzoek.’

Gepromoveerde huisartsen verhoogden ook het aanzien van het vak. Gunning: ‘Eerst was de huisarts het prototype van alle artsen. Later kwamen de specialisten en hun wetenschap. Interessant is dat dat in Nederland niet ten koste ging van de huisartsen. Huisartsen zijn in Nederland meegegroeid met specialisten. Hadden ook de rol van vertrouwensarts. Dat heeft te maken met de vroege invoering van een huisartsopleiding, met vroege wetenschappelijke activiteiten, dat was ongelooflijk belangrijk voor de statuur van de huisartsgeneeskunde.’

Enerzijds ontwikkelt de huisartsgeneeskunde zich dus parallel aan de specialistische geneeskunde. Anderzijds positioneert ze zich er nadrukkelijk tegenover. Van Weel: ‘Toen in de jaren vijftig in Engeland en Nederland de wetenschappelijke verenigingen van huisartsen ontstonden, speelde daarbij het idealisme van die naoorlogse jaren een rol. In lijn met de brede definitie van gezondheid van de WHO stelde men de mens centraal, in een tijd dat de hele geneeskunde juist steeds specialistischer werd. Buma zei: “Het gaat om de mens, niet om de ziekte.” Dat paste in het verzet tegen technocratisering.’

De mens centraal dus. De hele mens. Bensing: ‘Begin jaren vijftig hebben huisartsen tegenover specialisten hun eigen identiteit bepaald, en in Woudschoten hebben ze gearticuleerd dat het hen gaat om persoonlijke, integrale zorg voor de patiënt en zijn gezin. Als iemand kwam met rugpijn, was de huisarts ook nieuwsgierig naar de context. Dat is heel uniek geweest.’

Die context zou vanaf eind jaren zestig stormachtig veranderen. De geïnterviewden groeiden op tijdens de wederopbouw en bezochten de universiteit in de periode van de democratiseringsbeweging. Ze behoren tot de protest- of vroege babyboomgeneratie. Bootsma: ‘Co-assistentenverenigingen werden assertiever. Studenten wilden zelf inbreng in wat er geleerd werd. Ze gingen praten met ziekenhuisdirecties. Er waren bijvoorbeeld vaak geen laboranten, het prikken was een klusje voor de co-assistenten.’

Ook de inspanningen voor betere nascholing hadden begin jaren zeventig iets van een strijd tegen de gevestigde orde. Lagro-Janssen, destijds regionaal nascholingscoördinator: ‘Er was een KNO-arts die ronduit zei: “Wie denk je wel dat je bent dat jij bepaalt wat voor nascholing je wilt!”’ Bootsma: ‘Veel specialisten dachten nog: “Een huisarts, dat is toch iemand die geen specialist is kunnen worden?!”’ Zij werkte begin jaren zeventig mee aan de roemruchte Breedenburg-cursussen in Warffum: ‘Specialisten vonden veel van de klachten die huisartsen behandelden te onbelangrijk. Hun onderwijs ging over syndromen en ziekten, niet over met welke klacht presenteert zich de patiënt en hoe kom je dan tot een beleid? Wij dwongen die andere benadering af.’

De wetenschappelijke onderbouwing voor de populatieverschillen tussen patiënten van huisartsen en specialisten kwam pas in de jaren tachtig. In de tussentijd werd gewerkt aan de onderbouwing van het huisartsgeneeskundig handelen. Huygen, de eerste Nijmeegse hoogleraar Huisartsgeneeskunde, bedacht de huisartsgeneeskundige conferenties: besprekingen waarin werd gezocht naar consensus, liefst wetenschappelijk onderbouwd, over de aanpak van veelvoorkomende klachten. Lagro-Janssen wordt er nog steeds enthousiast over: ‘Je voelde je echt iemand die een eigen bijdrage kon leveren aan de huisartsgeneeskunde. Het waren allemaal onderwerpen van specialisten. We voelden ons er sterker door. Dat is ook iets dat Nederland bijzonder maakt. Dat we de eerste lijn hebben versterkt, die beroepstrots.’ In de maatschappij speelde in deze jaren ook de emancipatie van vrouwen een rol. De tweede feministische golf, maar ook de naoorlogse welvaart die voor velen poorten opende. Lagro-Janssen: ‘De vrouwenemancipatie was vooral belangrijk voor het beroepsperspectief. De universiteiten waren al langer toegankelijk, maar meisjes studeerden vooral talen en rechten. Er waren drempels voor de toetreding tot het artsenvak, vooral ook financieel.’ De oprichting van een pensioenfonds en de afschaffing van de goodwill was cruciaal. ‘Wij vrouwen kregen geen hypotheek. Daarom was het belangrijk dat er gezondheidscentra kwamen, met artsen in loondienst. Het parttime werken speelde toen niet. Mannelijke artsen dachten dat hun patiënten geen vrouwen wilden.’

De emancipatiebewegingen zorgden ook voor veranderingen in de spreekkamer. Bootsma: ‘De huisarts heeft altijd tussen de mensen gestaan. Daardoor werden ook maatschappelijke problemen door huisartsen gezien. Vrouwenmishandeling. Alcoholisme. Seksuele problematiek. Die pilcontroles waren achteraf gezien veel te intensief, maar wisten wij veel? We wilden het goed doen, de wens van vrouwen boven tafel krijgen en hen niet met pilletjes het bos insturen.’

Toch stonden ook in deze roerige periode de huisartsgeneeskundige idealen niet los van de politieke en economische werkelijkheid. Het was in de jaren zeventig dat de huisarts officieel de taak van poortwachter kreeg.

Bensing: ‘Huisartsen waren een serieuze beroepsgroep, geliefd onder de bevolking. Maar ook bij de overheid, omdat de kosten van huisartsenzorg laag waren in vergelijking met die van de snel groeiende specialistische zorg.’

In 1978 werd in Alma-Ata de ideologie van de primary care internationaal vastgelegd, als instrument om gezondheid te bevorderen en gezondheidsverschillen te verminderen.1 Van Weel: ‘De kernvraag was: hebben wij een boodschap aan de behoeften van iedereen in het land, of alleen van de mensen die het kunnen betalen?’ Vervolgens was het Barbara Starfield die in 1994 in de Lancet aannemelijk maakte dat gezondheidszorgstelsels met een sterke eerste lijn zorgen voor een betere gezondheid van de bevolking, tegen lagere kosten.2 Van Weel: ‘Zij toonde aan dat huisartsgeneeskunde niet alleen een goed idee is, maar ook belangrijk is voor de hele gezondheidszorg. Met als kern dus het abonnementstarief, de inschrijving op naam en de continuïteit van zorg.’

Het lag dus voor de hand dat de Nederlandse overheid interesse toonde in een sterke eerste lijn. Anderzijds kon er alleen op een eerste lijn worden gebouwd, omdat die er al was. Gunning: ‘De poortwachterfunctie kon alleen worden gestimuleerd door de overheid omdat de huisarts kwalitatief aan de maat was. Met opleiding, wetenschappelijk onderzoek.’ Huisartsen zelf hechtten er grote waarde aan patiënten buiten de tweede lijn te houden. Bensing: ‘Het was het ideaal van huisartsen om terughoudend te handelen. Het verwijscijfer gold als een prestatie-indicator – hoe lager hoe beter. De eerste hoogleraren deden ook onderzoek naar verwijzingen. Voor de overheid was dat prettig vanuit financieel oogpunt.’

Het streven om zo min mogelijk te verwijzen paste ideologisch in het verzet tegen medicalisering, dat in Nederland sterk was. Sterker dan in Groot-Brittannië, waar het biomedische model langer standhield, weet Van Weel. ‘Ik denk dat dat te maken heeft met de invloed van Querido en Weijel, en van de sociale psychiatrie die zij voorstonden. Zij richtten zich op de patiënt, niet op de ziekte. Er was hier ook een angst voor technocratie, angst dat de techniek de mens zou gaan overheersen. Een ander belangrijk verschil is de bezetting. Nederlanders wisten wat het daadwerkelijk betekende wanneer een andere macht bepaalde wat er gebeurde.’

Het verzet tegen medicalisering ging ver. Bensing: ‘Nederlandse huisartsen zijn in de jaren zeventig soms doorgeschoten, werden een soort pseudo-maatschappelijk werkers. Toen er in de jaren tachtig in de specialistische geneeskunde de roep kwam om evidence-based medicine, namen huisartsen dat over. Toen zijn ook de NHG-Standaarden er gekomen. Die hebben de kwaliteit onweerlegbaar verbeterd. Tegelijk zijn ze een valkuil. Want we wilden niet de ziekte benaderen, maar de patiënt. De NHG-Standaarden zijn ziektegericht. Ook huisartsen gaan zich daardoor ziektegerichter gedragen.’

Lagro-Janssen herinnert zich nog dat zij om die reden tegen de invoering van de eerste NHG-Standaard stemde – die over diabetes mellitus. ‘Ik was één van de drie tegenstemmers. Nu zou ik daar niet meer een hele standaard voor afhouden, maar toen hadden we het gevoel dat de standaard te veel gezonde mensen tot diabeet maakte. Dat het beleid te veel biomedisch bepaald werd, door de glucose. Terwijl we contextuele geneeskunde voorstonden.’

In diezelfde jaren tachtig werden NHG en LHV het met elkaar en met zichzelf eens over het Basistakenpakket. Stegeman: ‘Het is echt ontzettend belangrijk dat dit door de beroepsgroep zelf is vastgelegd, dat we zelf een duidelijke afgrenzing hebben aangegeven van wat je doet en wat niet.’ Stegeman was de afgelopen jaren betrokken bij de huisartsgeneeskunde in Turkije: ‘Daar heb je 20.000 huisartsen, van wie er 1500 ook als zodanig zijn opgeleid. Hun takenpakket is onbegrensd: van lijkschouwer tot SEH-arts, van consultatiebureaudokter tot briefjesschrijver. Een ratjetoe van taken zonder een idee van: “Wie zijn wij?” Dan zie je de waarde van wat wij hebben opgebouwd.’

De politieke en maatschappelijke werkelijkheid is veranderd. Ziekenfondsen werden zorgverzekeraars, het abonnementstarief werd aangevuld met verrichtingentarieven. Huisartsen gingen explicieter concurreren met elkaar en met specialisten, en delegeerden taken aan assistenten en praktijkverpleegkundigen. Stegeman: ‘De huisarts was 25-30 jaar geleden een fulltime werkende man, nu een parttime werkende vrouw of man met een ander leven naast het huisartsenvak. Dat betekent volgens mij wel wat, maar ik weet nog niet wat precies. Ik ben er wel bezorgd over.’

Alle geïnterviewden hebben zo ook hun zorgen over de toekomst van de huisartsgeneeskunde. Lagro-Janssen: ‘Laagdrempelige, toegankelijke, continue, integrale zorg heeft destijds politieke steun gekregen. Je ziet hoe kwetsbaar het is: met een andere politieke kleur staan die waarden direct op de helling. De huisartsgeneeskunde stond altijd borg voor kwetsbare mensen. Nu geldt een oversized eigen verantwoordelijkheid.’ Bensing ziet bedreigingen in het invoeren van verrichtingentarieven, taakdelegatie, triage. ‘Vroeger steunde de overheid de huisartsgeneeskunde. Nu is er alleen nog marktdenken, commercialisering. Het placebo-effect, het vertrouwen in de arts, het is weggerationaliseerd. Terwijl onderzoek toch uitwijst hoe belangrijk empathie en compassie zijn. Tijd voor de patiënt moet ook onderdeel zijn van de onderhandelingen. Patiënten willen hun arts kunnen vertrouwen. Niet het gevoel hebben dat de dokter geld aan hen wil verdienen.’

Voor Gunning staat de bescherming van het huisartsenvak niet voorop: ‘Je moet nooit een beroepsgroep beschermen. Zo zijn er bijvoorbeeld veel minder reumachirurgen nodig dankzij betere medicijnen die gewrichtsschade voorkomen – alleen maar mooi. Ik denk dat huisartsen vooral de continuïteit toevoegen. Die waarde wordt bedreigd door de diensten, door groepspraktijken. De toegevoegde waarde van een vertrouwensarts is moeilijk te realiseren Als je dat kwijtraakt, wat is dan nog de meerwaarde ten opzichte van een generalist in het ziekenhuis?’

Alle waarschuwingen ten spijt, voelt Stegeman nog steeds vertrouwen: ‘Ik ervaar na twintig jaar sterk dat de relatie met patiënten mee-ontwikkelt. Dat vervult mij met verbazing. Ik kan meer met patiënten dan in de eerste tien jaar. De relatie is gelijkwaardiger. Ik kan zeggen: “Ik heb geen idee wat je hebt, maar je hoeft je geen zorgen te maken”, en de andere kant reageert dan met: “Dat is een pak van mijn hart.” Dat lukt alleen als je de mensen langer kent.’

Bootsma pleit voor het handhaven van een brede blik en een ver perspectief: ‘Je niet laten opsplitsen in categorale eenheden of patiëntengroepen. Van de geboorte tot en met de dood.’ Huisartsen spelen een belangrijke rol bij stervensbegeleiding in de breedste zin. Het bespreken van dilemma’s aan het einde van het leven is volgens Gunning een van de opgaven voor de toekomst: ‘Ik denk dat huisartsen vooral voor ouderen belangrijk zullen zijn, omdat je bij hen te maken hebt met multimorbiditeit, symptomen en problemen die niet eenduidig aan één ziektebeeld zijn te koppelen, meerdere geneesmiddelen. En steeds de afweging tussen wel of niet handelen. Dat zijn precaire gesprekken. Daar is tijd voor nodig, huisbezoek. Dan is de huisarts belangrijk om te voorkomen dat ouderen onnodig in ziekenhuizen belanden.’

Voor Stegeman is dat gesprek over de grenzen van de gezondheidszorg bij uitstek de unieke bijdrage van de huisartsgeneeskunde aan de maatschappij: ‘Goed ontwikkelde huisartsenzorg beïnvloedt de gezondheid en het denken over maakbaarheid. Ook maatschappelijk is er een debat over de grenzen aan wat je kunt genezen. Ik pretendeer dat wij daar als huisartsen een rol in hebben gespeeld.’

Continuïteit, persoonlijke en integrale zorg. De kernwaarden hebben nog altijd zeggingskracht. Stegeman: ‘Wat ik bijzonder vind is dat het tot vandaag lukt om de kernwaarden van Woudschoten vorm te geven. Kernwaarden die zijn geformuleerd door eerstelijns dokters, niet speciaal geschoold, die goed hebben nagedacht over de rol van de family doctor. Dat daar continuïteit, context en integrale geneeskunde bij hoort. Dat is toch heel bijzonder: in een samenleving die enorm is veranderd blijft dit soort geneeskunde van waarde.’