Huisartsen kunnen de diagnose dementie beter stellen dan ze zelf denken

Dementie is een klinische diagnose, die wordt gekenmerkt door geleidelijke cognitieve achteruitgang die het dagelijks functioneren beïnvloedt.1^,2 Zowel huisartsen als medisch specialisten kunnen deze diagnose stellen en de NHG-Standaard Dementie moedigt huisartsen aan om de diagnose dementie zo veel mogelijk in de eerste lijn te stellen.3^,4 Toch wordt ongeveer 60% van de dementiediagnoses in Nederland op een geheugenpolikliniek gesteld.4^,5

Huisartsen noemen de beperkte beschikbaarheid van aanvullende diagnostische middelen, zoals beeldvorming en neuropsychologisch onderzoek, als een van de redenen waarom ze verwijzen.6De vraag is echter hoe vaak aanvullend onderzoek noodzakelijk is voor het stellen van een diagnose. De medisch-specialistische richtlijn benadrukt immers dat diagnostiek vraaggestuurd moet plaatsvinden, waarbij na elke diagnostische stap wordt beoordeeld of de diagnostische vraag al is beantwoord of dat verder onderzoek nodig is.7 Daarnaast bestaat er een grote variatie in de toepassing van aanvullende diagnostisch onderzoek op geheugenpoliklinieken in Nederland.8

Huisartsen ervaren ook verschillende barrières bij het diagnosticeren van dementie, zoals een tekort aan kennis, tijd en middelen, en diagnostische onzekerheid.9 Daarom zijn ze vaak terughoudend in het stellen van een ingrijpende diagnose als dementie, zelfs wanneer ze een sterk vermoeden van dementie hebben. Dat leidt vervolgens tot uitgestelde diagnoses. Dit zien we terug in de ‘testkenmerken’ van het klinische oordeel van de huisarts, die een sensitiviteit van 58% en een specificiteit van 89% hebben.10 Met andere woorden: wanneer huisartsen de diagnose dementie stellen, klopt deze bijna altijd, maar ze stellen de diagnose waarschijnlijk wel vaak pas relatief laat.

Wij hebben daarom onderzocht of huisartsen, ondanks de ervaren barrières, impliciet al veel kennis hebben over het cognitief functioneren van hun patiënten en mogelijk vaker zelf een dementiediagnose zouden kunnen stellen.

Methode

Opzet

We hebben een retrospectief cohortonderzoek uitgevoerd met gegevens van de academische geriatrische geheugenpolikliniek van het Radboudumc. Daarvoor verzamelden we de gegevens van patiënten van 65 jaar en ouder die tussen 2016 en begin 2020 door hun huisarts werden verwezen in verband met geheugenklachten.

Verzamelde gegevens

We verzamelden de volgende gegevens: patiëntkenmerken, diagnostische informatie uit de verwijsbrieven, aanvullend onderzoek en de uiteindelijk gestelde diagnose op de geheugenpoli.

De diagnostische informatie uit verwijsbrieven omvatte onder andere de aan- of afwezigheid van diagnostische elementen, zoals een (hetero)anamnese, lichamelijk onderzoek, MMSE-score en het noemen van de diagnose dementie in de differentiële diagnose, en de aan- of afwezigheid van 1 of meer criteria voor de diagnose dementie zoals genoemd in de NHG-Standaard (zie kader).3

We onderzochten of aanvullend onderzoek was gedaan, waaronder beeldvormend onderzoek (MRI- of CT-scan), neuropsychologisch onderzoek of een extra beoordeling door een ergotherapeut om interferentie in het dagelijks leven te onderzoeken.

Twee onderzoekers (DR en een masterstudent Geneeskunde) verzamelden onafhankelijk van elkaar de gegevens van de eerste 10 patiënten, die ze vervolgens met elkaar vergeleken, waarbij ze verschillen bediscussieerden en een codeboek met afspraken maakten. Bij twijfel overlegden de onderzoekers onderling. Wanneer ze geen overeenstemming bereikten, werd het oordeel van de huisarts-onderzoeker (MP) gevraagd, dat vervolgens doorslaggevend was.

Analyses

We gebruikten beschrijvende statistiek om aantallen en gemiddelden weer te geven. Om verschillen in diagnostische informatie in verwijsbrieven en het gebruik van aanvullend onderzoek op de geheugenpoli tussen patiënten met en zonder dementie te onderzoeken, pasten we geschikte vergelijkende toetsen toe. Voor categorische gegevens gebruikten we de chi-kwadraattoets, voor normaal verdeelde gegevens de ongepaarde T-toets en voor niet-normaal verdeelde gegevens de Mann-Whitney U-toets.

Resultaten

De gemiddelde leeftijd was 78,0 jaar, en van de 651 geïncludeerde patiënten werd bij 348 (53,5%) de diagnose dementie gesteld. Het merendeel van de patiënten met dementie (67,5%) werd gediagnosticeerd zonder dat aanvullend onderzoek werd gedaan.

De patiënten bij wie dementie werd vastgesteld met behulp van aanvullend onderzoek waren gemiddeld jonger (76,7 versus 81,3 jaar; p < 0,001) en hadden een iets hogere MoCA-score (17,9 versus 16,1; p = 0,004). We vonden geen andere verschillen in patiëntkenmerken.

Verwijsbrieven van patiënten bij wie de diagnose dementie werd gesteld, bevatten vaker belangrijke diagnostische elementen, zoals een heteroanamnese, lichamelijk onderzoek, MMSE-score en een differentiële diagnose waarin dementie was opgenomen, dan verwijsbrieven van patiënten bij wie geen diagnose dementie werd gesteld (figuur).

Verder bleek dat hoe meer dementiecriteria (kader) de verwijsbrief bevatte, hoe groter de kans was dat bij de patiënt uiteindelijk de diagnose dementie werd gesteld (figuur). Als er bijvoorbeeld 4 of 5 criteria werden genoemd, was de kans dat een dementiediagnose werd gesteld 83,3%.

Beschouwing

Uit ons onderzoek blijkt dat huisartsen vaak al relevante dementiecriteria in hun verwijsbrieven vermelden en dat bij de meeste patiënten aanvullend onderzoek op de geheugenpolikliniek niet nodig is. Dit suggereert dat veel patiënten met dementie door hun huisarts zelf gediagnosticeerd hadden kunnen worden, vooral oudere patiënten met een lage score op een cognitieve test. Huisartsen zouden meer vertrouwen mogen hebben in hun vermogen om in te schatten dat hun patiënt dementie heeft.

De huisartsen noemen als belangrijke, zo niet de belangrijkste elementen voor het stellen van de diagnose dementie een goede heteroanamnese waaruit geleidelijk progressieve cognitieve achteruitgang met interferentie in het dagelijks leven blijkt, in combinatie met een lage score op een cognitieve test.11Deze elementen kwamen ook vaker voor in de verwijsbrieven van patiënten bij wie de diagnose dementie gesteld werd. Dit zijn bij uitstek diagnostische onderdelen die huisartsen zelf kunnen uitvoeren en die ze, doordat ze patiënten langdurig volgen, mogelijk zelfs beter kunnen inschatten dan ziekenhuisspecialisten.

We hebben dit onderzoek in 1 geheugenpolikliniek gedaan, wat de generaliseerbaarheid van de resultaten mogelijk beperkt. De verdeling van leeftijd en geslacht kwam echter overeen met die van een cohort eerstelijnspatiënten met geheugenklachten en met verschillende andere cohorten van geheugenpoliklinieken.12^,16 Bovendien kwam de verdeling van de uiteindelijke diagnoses overeen met die van andere geheugenpoli’s in Nederland.4 Dit lijkt erop te wijzen dat onze onderzoekspopulatie representatief is voor patiënten met geheugenklachten die huisartsen naar een geheugenpolikliniek verwijzen.

In de praktijk zouden huisartsen gerichter naar de dementiecriteria in de NHG-Standaard kunnen kijken om te beoordelen aan hoeveel van deze criteria een patiënt voldoet. Hoe meer criteria zijn vervuld, hoe meer huisartsen zich kunnen afvragen of een verwijzing nog meerwaarde heeft, of dat ze de diagnose zelf kunnen stellen of de resterende informatie kunnen verzamelen. Aanwijzingen voor een bijzondere vorm van dementie, zoals beschreven in de NHG-Standaard, blijven een belangrijke reden om patiënten naar een geheugenpoli te verwijzen. Dit onderzoek benadrukt echter dat huisartsen patiënten niet tekortdoen door de diagnose in andere gevallen zelf te stellen. Dit kan tijd en kosten besparen, en de druk op de tweede en derde lijn verminderen.

Er zijn echter ook redenen waarom huisartsen patiënten zullen blijven doorverwijzen, zoals aanhoudende twijfel over de diagnose, of een verzoek om verwijzing van de patiënt of naasten, of de wens om de arts-patiëntrelatie niet te schaden bij patiënten die geheugenproblemen ontkennen of bagatelliseren. Omdat aanvullend onderzoek op een geheugenpoli vaak niet nodig blijkt te zijn voor het stellen van een diagnose, kunnen telefonisch overleg met een geriater, teleconsultatie of huisbezoeken door specialisten ouderengeneeskunde goede alternatieven zijn voor verwijzing naar geheugenpoli.

Conclusie

Huisartsen beschikken in veel gevallen al over voldoende informatie om de diagnose dementie zelf te stellen, zonder dat hiervoor aanvullend onderzoek of verwijzing nodig is. Dit betekent dat meer patiënten in de eerste lijn gediagnosticeerd kunnen worden, wat aansluit bij de aanbevelingen van de Nederlandse richtlijnen. Dit kan de belasting van 1 of meer polibezoeken voor kwetsbare ouderen voorkomen en bijdragen aan het toegankelijk houden van de tweede- en derdelijnszorg, vooral gezien de verwachte toename van ouderen met geheugenproblemen de komende jaren.

Huisartsen kunnen meer vertrouwen op hun klinisch oordeel en, door de richtlijnen nauwkeuriger te volgen, mogelijk vaker zelf de diagnose dementie stellen zonder verwijzing naar specialistische zorg.