Identificeren en prioriteren van ‘beter-niet-doen’-aanbevelingen in NHG-richtlijnen

Niet-gepaste zorg levert de patiënt weinig of geen voordeel op, verspilt middelen en kan schade bij de patiënt veroorzaken. 1 Het terugdringen van niet-gepaste zorg kan de kwaliteit van de zorg verbeteren en zorgkosten verlagen. 2 Verschillende initiatieven moeten niet-gepaste zorg verminderen, zoals de internationale campagne Choosing wisely. 3 Een van de onderdelen van deze campagne is het opstellen van lijsten met ‘beter-niet-doen’-aanbevelingen. Zulke aanbevelingen adviseren zorgprofessionals af te zien van ­vormen van diagnostiek en behandelingen die aantoonbaar geen meerwaarde hebben. Deze lijsten zijn voornamelijk gericht op ziekenhuiszorg en zelden op eerstelijnszorg. 4 – 6

In Nederland hebben medisch specialisten en verpleegkundigen lijsten gemaakt met respectievelijk 1366 en 66 niet-gepaste zorghandelingen. 7 , 8 Deze lijsten kunnen het bewustzijn bij zorgprofessionals vergroten als eerste stap in de zogenoemde deïmplementatie. 9 Voor huisartsen ontbreekt een soortgelijke lijst nog. Daarom selecteerden wij ‘beter-niet-doen’-aanbevelingen met een hoge prioriteit voor deïmplementatie. Dat deden we op basis van de inschatting van huisartsen over prevalentie, potentiële schade voor patiënten en te behalen kostenreductie.

Methode

We gebruikten de beschikbare huisartsrichtlijnen om aanbevelingen te identificeren die huisartsen adviseren welke specifieke handelingen ze moeten vermijden. In september 2018 waren 134 richtlijnen opgenomen in de database van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). We excludeerden 15 richtlijnen die voor 2008 waren gepubliceerd en 27 richtlijnen die werden herzien of gepland stonden voor herziening in 2018 of 2019. In totaal screenden we 92 richtlijnen op ‘beter-niet-doen’-aanbevelingen: aanbevelingen die de huisarts adviseren om bepaalde diagnostische of therapeutische interventies niet aan te bieden. Zo stelt de NHG-Standaard Acute rhinosinusitis bijvoorbeeld: ‘Orale corticosteroïden bevelen we niet aan. Aangetoond is dat monotherapie met deze middelen bij een acute rhinosinusitis geen effect heeft.’ Dit vertaalden we als: ‘Schrijf niet standaard ontstekingsremmers voor bij mensen met een acute rinosinusitis.’

Vervolgens verminderden we het aantal aanbevelingen door de aanbevelingen met een lage prevalentie te excluderen. De resulterende beter-niet-doen-aanbevelingen verdeelden we over 5 online vragenlijsten. Elke vragenlijst verstuurden we naar een willekeurige steekproef van 1000 huisartsen die zijn aangesloten bij de NHG (dus 5000 in totaal). We vroegen hen de aanbevelingen te beoordelen op 4 criteria; 1) prevalentie van de aandoening 2) prevalentie van de niet-gepaste handeling; 3) mogelijke schade voor de patiënt en 4) potentiële kostenreductie. We wilden een behapbaar aantal aanbevelingen prioriteren en daarom selecteerden we aanbevelingen met een score boven de mediane score.

Resultaten

In totaal vonden we 385 ‘beter-niet-doen’-aanbevelingen. Hiervan excludeerden we er 239. De resulterende 146 aanbevelingen verstuurden we in 5 vragenlijsten naar de huisartsen. Vierhonderdveertig huisartsen vulden de vragenlijst in (een respons van 8,8%). Dertig aanbevelingen uit 18 richtlijnen kregen de hoogste prioriteit [infographic]. De meeste aanbevelingen kwamen uit de NHG-Standaard Aspecifieke lagerug­pijn (n = 5), gevolgd door de standaard Niet-traumatische knieklachten (n = 4), de standaard Rood oog en oogtrauma (n = 3) en de standaard Acute otitis media bij kinderen (n = 3). Van de 30 aanbevelingen betrof 33% diagnostiek (n = 10) en 67% behandelinterventies (n = 20), waaronder medicamenteuze behandelingen (n = 12), verwijzing naar andere professionals in de gezondheidszorg (n = 5) en niet-medicamenteuze behandelingen (n = 3). Hoog scorende aanbevelingen wat betreft prevalentie waren het herhaald voorschrijven van opiaten (60% van de huisartsen schreef ze vaak voor) en antibiotica voor infectieuze conjunctivitis (51% van de huisartsen). Tien aanbevelingen hadden de hoogste mediane score van 5 op het potentieel voor kostenreductie, met de aanbeveling voor beeldvorming van aspecifieke lagerugpijn als hoogst scorende (89% van de huisartsen gaf aan het eens te zijn met het potentieel voor kostenreductie).

Beschouwing

De NHG-Standaarden en -Behandelrichtlijnen bevatten veel ‘beter-niet-doen’-aanbevelingen. De lijst van 30 ‘beter-­niet-doen’-aanbevelingen met hoge prioriteit laat zien bij welke vormen van zorg huisartsen vinden dat ze terughoudendheid moeten zijn. De lijst laat huisartsen en patiënten zien welke zorg niet-gepast is en maakt duidelijk waar huisartsen de informatievoorziening over passende zorg op kunnen richten, bijvoorbeeld via Thuisarts.nl.

Het is belangrijk om het daadwerkelijke volume van de niet-gepaste zorg op deze lijst in kaart te brengen, naast de (contextuele) factoren die samenhangen met het leveren van de niet-gepaste zorg. We willen immers kunnen bepalen welke niet-gepaste zorg we als eerste moeten verminderen om meer ruimte vrij te maken voor zorg die wel toegevoegde waarde heeft. Daarnaast dienen we te onderzoeken welke effecten het verminderen van niet-gepaste zorg heeft op de kwaliteit van leven van patiënten en de tevredenheid bij zorgmedewerkers. Hierbij moeten we rekening houden met de context van de patiënten. Bij het toepassen van aanbevelingen uit richtlijnen kunnen specifieke contextuele factoren van patiënten ook een rol spelen in overwegingen om van aanbevelingen af te wijken.

Van sommige aanbevelingen op de lijst is onlangs de prevalentie onderzocht. 10 , 11 Onderzoek op basis van declaratiedata suggereert dat de overgrote meerderheid van de patiënten maagzuurremmers zonder indicatie chronisch kreeg voorgeschreven. Bijna de helft van de patiënten kreeg een lokaal antibioticum voor een infectieuze conjunctivitis en slechts 3% van de patiënten met lagerugpijn kreeg een recept met benzodiazepines. 10

Volgens huisartsen zijn er verschillende redenen om niet-gepaste zorg te leveren. Vaak noemen ze een gebrek aan tijd, verwachtingen van patiënten en de wens om de goede relatie met de patiënt te behouden. 12 De oplossing ligt volgens huisartsen in het beter informeren van patiënten, waarvoor ze meer tijd zouden moeten hebben, en het optimaliseren van de (communicatie)vaardigheden van huisartsen en hun teamleden om patiënten gerust te stellen. 12 , 13 Ook praktijkondersteuners en praktijkassistentes kunnen een goede bijdrage leveren aan deïmplementatie, bijvoorbeeld omdat zij vaak zorgen voor de herhaalmedicatie.

Het programma ‘Doen of laten?’ besteedt veel aandacht aan het informeren van patiënten. Zo is er een campagne gericht op het verbeteren van de zorg voor patiënten met maagklachten, die bestaat uit een interactieve keuzehulp voor patiënten, (digitale) flyers en wachtkamerposters om de keuzehulp onder de aandacht te brengen. De interactieve keuzehulp biedt pa­tiënten meer informatie over de oorzaken van maagklachten en laat ze zien wat ze zelf aan hun maagklachten kunnen doen. De keuzehulp moet patiënten ook geruststellen door hen duidelijk te maken hoe de maag werkt en waar hun klachten vandaan komen. Daarnaast is er een e-learning voor huisartsen en materiaal beschikbaar voor het farmacotherapeutisch overleg (FTO) van huisartsen en apothekers. Uiteindelijk kunnen dergelijke maatregelen leiden tot een afname van de zorg door huisartsen, meer zelfredzaamheid bij de patiënt, minder risico’s of bijwerkingen door zorg en lagere zorgkosten. Vergelijkbare strategieën gericht op zowel het huisartsenteam als patiënten kunnen worden toegepast bij het deïmplementeren van andere niet-gepaste zorghandelingen.

De resultaten van ons onderzoek moeten we met enige terughoudendheid beoordelen. De responsrate van de vragenlijst was immers 8,8%, wat kan hebben geleid tot een vertekening van de resultaten door een non-responsbias. Mogelijk hebben huisartsen die beperkte kennis van de richtlijnen hebben of weinig binding hebben met het thema onnodige zorg de vragenlijst minder vaak ingevuld. Aan de andere kant is het absolute aantal respondenten acceptabel en vergelijkbaar met dat in ander onderzoek onder huisartsen. Bovendien waren de respondenten representatief wat betreft leeftijd en spreiding over Nederland.

Conclusie

Richtlijnen voor huisartsen bevatten veel aanbevelingen die terughoudendheid adviseren. De 30 aanbevelingen op onze lijst zijn door huisartsen aangewezen als meest relevant voor vervolgactiviteiten die de zorg in de huisartsenpraktijk moeten optimaliseren. Deze activiteiten betreffen onder andere het in kaart brengen van het volume van niet-gepaste zorg, het inventariseren van de factoren die het leveren van onnodige zorg beïnvloeden en concrete strategieën voor het verminderen hiervan. Zo kunnen huisartsen patiënten beter informeren over gepaste en onnodige handelingen, en daarvoor in de spreekkamer meer tijd vrijmaken. Ook kunnen zorgprofessionals hun communicatievaardigheden verbeteren, zodat ze patiënten gerust kunnen stellen wanneer deze geen of minder zorg krijgen dan ze verwachtten.