Nieuws

Immunotherapie met allergeeninjecties bij mensen met seizoensgebonden allergische rhinitis

Gepubliceerd
10 februari 2008

Achtergrond Allergische rhinitis komt vaak voor. Vooral in westerse landen kan tot 30% van de volwassen bevolking hier last van hebben. Seizoensgebonden allergische rhinitis hangt meestal samen met blootstelling aan pollen. Immunotherapie met allergeeninjecties is mogelijk een effectieve behandeling. Bij deze behandeling horen uitgebreide preventieve maatregelen omdat anafylactische shock en acute dood gevaren zijn van immunotherapie. Dit is een barrière voor de toepasbaarheid van deze mogelijk effectieve behandeling in de huisartsenpraktijk. Doel Deze Cochrane-review onderzoekt de effectiviteit en veiligheid van specifieke subcutane allergeeninjecties ten opzichte van placebo-injecties bij de behandeling van seizoensgebonden allergische rhinitis. Methode Alleen dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken kwamen in aanmerking voor deze Cochrane-review. Patiënten in deze onderzoeken moesten een aangetoonde seizoensgebonden allergische rhinitis hebben, met behulp van een positieve huidpriktest of RAST-test op pollen van bomen, grassen of kruiden. De onderzochte behandeling was het geven van meerdere injecties met een enkel allergeen, vergeleken met placebo-injecties. De auteurs stelden geen eisen aan het aantal injecties, de gebruikte doseringen en de duur van de behandelingen. Voor deze Cochrane-review is gezocht in de gangbare registers als MEDLINE en EMBASE, aangevuld met specifieke databases en trialregisters. Alle onderzoeken kregen een kwaliteitsoordeel over de randomisatieprocedure, mogelijk selectieve uitval en de mate van blindering. Op basis van deze drie criteria kreeg elk onderzoek een eindoordeel, gebaseerd op de kans op vertekende resultaten. Onderzoeken met een hoog risico op vertekende resultaten werden buiten beschouwing gelaten. Resultaten Uit de samenvattingen van 1111 onderzoeken selecteerden de auteurs 276 mogelijk geschikte onderzoeken. Daarvan voldeden er 52 aan de insluitingscriteria. De meeste onderzoeken vielen uit omdat ze methodologisch niet goed genoeg waren, of omdat ze niet specifiek over immunotherapie gingen. Van deze 52 bleven er na de kwaliteitsbeoordeling 47 over. Er bleken relevante verschillen te zijn tussen de duur en de dosering van de immunotherapie in de verschillende onderzoeken. Desalniettemin werden de uitkomstmaten van de geselecteerde onderzoeken zoveel mogelijk samengevoegd voor een zogenaamde ‘gepoolde’ analyse. Op basis van dagboekregistraties geeft zowel immunotherapie als het gebruik van anti-allergische medicijnen een significant sterkere afname van symptomen dan placebo. Hetzelfde patroon was zichtbaar in onderzoeken die symptomen en medicijngebruik maten met vragenlijsten en bij onderzoeken die keken naar specifiek symptomen van allergische rhinitis, conjunctivitis of bronchiale symptomen. Vijf onderzoeken maakten gebruik van een specifieke kwaliteit-van-leven-vragenlijst. Immunotherapie verbetert de kwaliteit van leven zowel klinisch als statistisch. Bij een deel van de onderzoeken zijn ook metingen gedaan om de werking van immunotherapie te ontrafelen. Daarbij bleek onder andere dat immunotherapie leidt tot een toename van IgG en een verminderde gevoeligheid voor de behandelde allergenen bij provocatietests. Effecten op specifiek IgE varieerden van geen effect tot een toename van specifiek IgE. Maar één onderzoek toonde een daling van specifiek IgE aan. Immunotherapie kan zowel lokale als systemische reacties geven. In de meeste gevallen zijn deze volledig reversibel na behandeling. De meeste systemische reacties zijn niet-specifiek (hoofdpijn, arthralgie, ongemak), of mild van aard (toename rhinitis of geringe bronchiale reacties). Reacties als urticaria en oedeem treden bij ongeveer 7% van de behandelde mensen op. Anafylactische shock treedt bij minder dan 1% op en geen enkel onderzoek beschreef incidenten met fatale afloop. Conclusie auteurs De auteurs concluderen dat immunotherapie een veilige en effectieve behandeling is voor mensen met seizoensgebonden allergische rhinitis. Immunotherapie is bruikbaar als mensen niet op andere behandelingen reageren. Bij de toepassing van immunotherapie moeten mensen bewaakt worden om bijwerkingen snel en adequaat te behandelen.

Commentaar

De meeste conclusies van de auteurs kloppen met de bevindingen uit hun review. De aanbeveling om immunotherapie te gebruiken bij mensen bij wie andere anti-allergische behandeling faalt, is gebaseerd op de verhouding tussen werkzaamheid en risico. Dit is niet goed onderbouwd, omdat deze Cochrane-review geen vergelijking maakt met de effectiviteit en risico’s van andere behandelingen. Deze conclusie wordt dus niet door de bevindingen gestaafd. Bij de selectie van onderzoeken valt op dat een groot aantal onderzoeken is afgevallen. Het lijkt erop dat de auteurs hun inclusiecriteria correct hebben toegepast. Veel onderzoeken vielen af omdat ze niet specifiek over immunotherapie gingen. Dat heeft consequenties voor de generaliseerbaarheid van deze Cochrane-review. De bevindingen en aanbevelingen hebben strikt betrekking op mensen met een seizoensgebonden allergie, zonder bijkomende morbiditeit. In het licht van de associatie tussen allergie en bijvoorbeeld astma is dat een belangrijke beperking. Des te meer omdat de auteurs zelf in de inleiding schrijven dat mensen met astma een verhoogd risico hebben op bijwerkingen en sterfte bij immunotherapie. Ook de NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rhinitis maakt voor mensen met astma een uitzondering. Tot slot hebben de auteurs een grote mate van heterogeniteit in de doseringen en duur van de immunotherapie geaccepteerd. Dit lijkt een noodzakelijke keuze geweest te zijn. Daarmee kan deze review geen uitspraak doen over de meest effectieve en veilige manier om immunotherapie te geven. Zeker in de context van de oorspronkelijke probleemstelling is dat een beperking. In de huidige NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rhinitis heeft subcutane immunotherapie een zeer beperkte plaats. De belangrijkste beperkende factor voor toepassing in de huisartsenpraktijk is de kleine kans op anafylactische reacties. De huidige Cochrane-review verandert niets aan deze stellingname. Ook de plaatsbepaling van deze behandelvorm in de NHG-Standaard sluit aan bij de bevindingen uit de Cochrane-review. Immunotherapie is een optie bij mensen met een geïsoleerde allergische rhinitis, waarbij maximaal twee allergieën zijn aangetoond. Voor het merendeel van de mensen met een allergische rhinitis zijn er effectievere en eenvoudigere behandelingen beschikbaar.

Bart Thoonen

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen