De onderzoekers traceerden de patiënten via screening op diabetes type 2 in academische huisartsenpraktijken uit drie landen (Denemarken, Verenigd Koninkrijk en Nederland). De 343 huisartsenpraktijken werden willekeurig toegewezen aan routinematige diabeteszorg (n = 176) of intensieve multifactoriële behandeling (n = 167). De interventie duurde vijf jaar. Tien jaar na randomisatie werden post-hoc analyses van cardiovasculaire events uitgevoerd. Net als in het oorspronkelijke onderzoek was de primaire uitkomstmaat een samenstelling van het eerste cardiovasculaire event, inclusief cardiovasculaire mortaliteit of cardiovasculaire morbiditeit (niet-fataal myocardinfarct en niet-fatale beroerte), revascularisatie en niet-traumatische amputatie. De gemiddelde duur van de follow-up was 9,61 jaar (SD 2,91). In die periode kregen 443 deelnemers een eerste cardiovasculair event en stierven er 465. Er was geen significant verschil tussen beide groepen in incidentie van de primaire uitkomstmaat (HR 0,87; 95% BI 0,73 tot 1,04) of sterfte door alle oorzaken (HR 0,90; BI 0,76 tot 1,07).
De auteurs concluderen dat na vijf jaar interventie kleine maar significante verbeteringen op het gebied van behandeling en cardiovasculaire risicofactoren mogelijk zijn. Dit onderzoek laat echter ook zien dat er op de lange termijn geen effecten zijn van intensieve behandelingen bij diabetes op harde uitkomstmaten. Het lijkt erop dat er veel meer factoren invloed hebben op de gezondheidstoestand van onze diabetespatiënten dan intensieve behandeling alleen. Dat maakt intensieve behandeling niet per se verkeerd maar het is goed het belang hiervan te relativeren, ook op de lange termijn.
Literatuur
- Griffin SJ, et al. Long-term effects of intensive multifactorial therapy in individuals with screen-detected type 2 diabetes in primary care: 10-year follow-up of the ADDITION-Europe cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7:925-37.
Reacties (2)
Intensieve behandeling diabetes: weinig effect op de lange termijn (! of ?)
Uit de bespreking van het artikel over het ADDITION-Europe onderzoek (‘Intensieve behandeling diabetes heeft weinig effect op lange termijn’) zal menig huisarts concluderen, dat het wel een tandje minder kan met de diabeteszorg. Het is hierbij belangrijk om te bedenken én te vermelden, dat de ADDITION studie één groot probleem had: er was nauwelijks of geen verschil tussen de intensieve behandeling en de controlegroep (normale huisartsenzorg), hetgeen natuurlijk tegelijkertijd een groot compliment is voor de huisartsen in de deelnemende landen (Nederland, Denemarken en Groot-Brittannië).
Aan het begin van de studie waren beide groepen (uiteraard) vergelijkbaar. De systolische bloeddruk (SBD) was in de intensief behandelde groep bij aanvang 149,8 mm Hg en in de controlegroep 148,5 mm Hg. Voor het HbA1c waren de uitgangswaarden in de intensief behandelde groep en de routine zorg resp. 53,5 en 53,3 mmol/mol en voor het totaal cholesterol 5,6 resp. 5,5 mmol/l. Tijdens de tien jaar durende periode van de studie daalde de SBD en het cholesterol fors en het HbA1c-gehalte licht, maar was er nauwelijks verschil tussen de groepen waarneembaar. Ook na 10 jaar al of niet intensieve behandeling waren de verschillen uitermate miniem:
Na 10 jaar behandeling
Routine behandeling Intensieve behandeling
HbA1c (mmol/mol) 52,6 51,6
SBD (mm Hg) 135,0 134,1
Tot. chol. (mmol/l) 4,1 4,1
Albumine-creatinine ratio 3,0 3,3
BMI (kg/m2) 30,6 30,7
Het was dus niet verwonderlijk dat er geen (significante) verschillen in cardiovasculaire complicaties en mortaliteit werden gevonden tussen de groepen. Eigenlijk was het nog verbazingwekkend dat er bij de in Nederland behandelde patiënten een reductie van 44% bij de myocardinfarcten en 56% bij de CVA’s werd gezien, al was dat door het geringe aantal complicaties statistisch niet-significant (en was het aantal revascularisaties 26% hoger, ook dit was statistisch niet-significant).
Naast de in de bespreking van het artikel genoemde conclusie zou je ook kunnen zeggen: hulde aan de reguliere huisartsenzorg en ga vooral zo door!
Is er dan niets te verbeteren? In de intensief behandelde groep daalde de BMI minder dan in de routinezorg. Over het aantal rokers (bij aanvang ruim 25%) ontbraken de cijfers na 10 jaar. In Nederland rookt 14% van de mensen met DM2 (Ineen 2018). Als we dus gewoon doorgaan met de intensieve behandeling = normale huisartsenzorg en ons daarbij extra richten op leefstijlfactoren als gewichtsverlies en stoppen met roken (én mogelijk: meer gebruik gaan maken van bloedglucoseverlagende middelen met cardiovasculair voordeel), dan zie ik de toekomst met vertrouwen tegemoet!
Jaap Kroon, kaderhuisarts diabetes zorggroep PoZoB
- Login om te reageren
Beste Jaap Kroon,
Dank voor je uitgebreide relevante reactie op mijn journaaltje over de Addition studie. Je hebt een punt: we deden het al goed en we doen het goed! Je conclusie dat 'volgens menig huisarts het dus wel een tandje minder kan met de diabeteszorg' deel ik niet. Ik deel wel dat we het dus, zeker in Nederland, prima doen wat betreft diabeteszorg. Interessant is dat dat dus ook voor de in de studie genoemde routinezorg geldt. De vraag blijft natuurlijk waarom die intensieve zorg dan nodig is en enige relativering daarvan is zeker op zijn plaats. En ja er zijn nog steeds uitdagingen: BMI, rookgedrag zijn daar voorbeelden van. Hoe die aan te pakken blijft onderwerp van wetenschappelijke en implementatie discussie met als belangrijkste vraag: wanneer zijn we tevreden?
Wim Verstappen
- Login om te reageren
