Intraprofessioneel opleiden in de zorg voor het acuut zieke kind noodzakelijk

Kinderen onder de 4 jaar en ouderen vanaf 85 jaar maken relatief het meest gebruik van de spoedzorg op de huisartsenpost.1 Daarbij valt op dat ouders met jonge kinderen geregeld met laagurgente problemen naar de huisartsenpost komen. Ongerustheid en onzekerheid bij ouders spelen daarbij een belangrijke rol.2 Op de Spoedeisendehulpafdeling (SEH) blijkt een derde tot de helft van de problemen van de kinderen niet urgent te zijn.34 Dit leidt tot een onnodige belasting voor kind, ouders en zorgverleners. Bovendien kan het tot nodeloos hoge zorgkosten leiden. Deze situatie vraagt om een betere balans tussen het herkennen en adequaat verwijzen van acuut zieke kinderen enerzijds en het voorkomen van overdiagnostiek anderzijds. Ouders, huisartsen en kinderartsen zullen deze balans samen moeten zoeken. De medische vervolgopleidingen kunnen een rol spelen door hun aiossen gericht op te leiden in het verwijs- en consultatieproces.

De opleidingssetting

Het leren beoordelen van zieke kinderen in een acute zorgsetting is een complexe taak. Aiossen huisartsgeneeskunde maken zich deze taak vooral eigen in de opleidings-praktijk en op de huisartsenpost. Voor aiossen huisartsgeneeskunde zijn er naast die beoordelingen van (acuut) zieke kinderen weinig andere opleidings-momenten om ervaring met kindergeneeskunde op te doen. Er zijn onvoldoende (keuze)stageplekken kindergeneeskunde beschikbaar voor de huidige aantallen aiossen huisartsgeneeskunde. Tijdens de spoedeisendehulpstage zullen veel aiossen huisartsgeneeskunde zieke kinderen niet zelf beoordelen omdat deze kinderen doorgaans door een aios kindergeneeskunde worden gezien. Een Nivel-enquête, afgenomen onder aiossen huisartsgeneeskunde, laat zien dat er meer behoefte is aan ervaring op het gebied van de zorg voor kinderen.5

Andersom is er voor aiossen kindergeneeskunde in de huidige opleiding nauwelijks ruimte om actief kennis te nemen van de zorg voor kinderen in de eerste lijn. Een eerste verzoek om consultatie of advies vanuit de eerste lijn wordt altijd telefonisch gedaan. Dit betekent dat de aios kindergeneeskunde een advies en/of besluit om een kind op de SEH te laten beoordelen telefonisch moet afwegen, zonder op de hoogte te zijn van de context en mogelijkheden van de eerste lijn.

Kortom: voor aiossen huisarts- en kindergeneeskunde is er te weinig ruimte om in elkaars context ervaring op te doen met het beoordelen van zieke kinderen. Zo leren ze nauwelijks hoe ze de juiste zorg op de juiste plek kunnen leveren en op welke manier ze elkaar daar het beste bij kunnen ondersteunen.6 Dat kan bij verwijzer (huisarts) en consulent (kinderarts) resulteren in het aanleren van ongewenste verwijspatronen.7

Intraprofessioneel opleiden in de kindergeneeskunde

Om zieke kinderen een geïntegreerd zorgaanbod aan te kunnen bieden en effectief verwijs- en consultatiegedrag te ontwikkelen zouden er meer mogelijkheden moeten komen om ervaring op te doen in en met elkaars context.678910 Dit betekent dat het aiossen uit de eerste en tweede lijn duidelijk moet zijn wat de expertise van de ander inhoudt en wat ze na verwijzing of terugverwijzing van elkaar mogen verwachten. Eerder onderzoek laat zien dat intraprofessioneel opleiden (het opleiden van 2 of meer zorgverleners van dezelfde professie uit verschillende deelgebieden, bijvoorbeeld dokters met een verschillende specialisatie) leidt tot verbetering van samenwerkingsvaardigheden.7111213 Uit literatuur blijkt dat intraprofessioneel leren in de kindzorg bijdraagt aan afstemming en kennis van elkaars rollen en verantwoordelijkheden, de onderlinge communicatie verbetert en het wederzijds begrip vergroot. Bovendien maakt het de zorg meer patiëntgeoriënteerd en kweekt het meer begrip voor het perspectief van de ouders.13141516171819

Hoe geven we intraprofessioneel opleiden vorm?

Anders dan bij stages of meeloopdagen, waarin een aios huisartsgeneeskunde meer over een specialisme leert, staat bij intraprofessioneel opleiden het leren van en met elkaar centraal. Het is een vorm van tweerichtingsverkeer. In de praktijk gaat het bijvoorbeeld om casuïstiekbesprekingen, waarin niet alleen medisch-inhoudelijke aspecten, maar ook vormen van transmurale samenwerking rond de patiënt aan bod komen. Een ander voorbeeld is het teleconsultatieproject, waarbij aiossen huisartsgeneeskunde via digitale weg aiossen interne geneeskunde consulteren.11 De aiossen wisselen daarbij medisch-inhoudelijke kennis uit en leren ook hoe ze consultvragen en antwoorden helder formuleren.

In het onderwijsproject Buitengewoon Baanbrekend, waaraan de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde de onderwijsinnovatieprijs 2020 heeft toegekend, beoordelen aiossen huisartsgeneeskunde en aiossen kindergeneeskunde samen zieke kinderen in elkaars context [kader]. Ze zien deze kinderen samen op de huisartsenpost, de SEH en de polikliniek kindergeneeskunde, en in de huisartsenpraktijk. Na de gezamenlijke beoordeling van een ziek kind geven ze elkaar feedback. In dit project treden beiden aiossen dus buiten hun eigen opleidingssetting. Daarnaast geven ze elkaar feedback over hun samenwerking.

Het geven van intraprofessionele feedback is bij de start van dit project geoefend op een kick-offbijeenkomst met aiossen huisartsgeneeskunde, aiossen kindergeneeskunde en hun opleiders. De [figuur] toont de gedachten en gevoelens van aiossen huisartsgeneeskunde en aiossen kindergeneeskunde naar aanleiding van een fictieve casus over een moeizame verwijzing van een 2-jarig benauwd meisje. Aanvankelijk lazen ze de casus alleen vanuit hun eigen perspectief en beschreven ze welke gevoelens deze opriep. Daarna bespraken ze hun perspectief met bijbehorende gevoelens en gedachten. Hierdoor ontstond wederzijds begrip voor elkaars positie en een discussie over manieren waarop deze gedachten konden worden omgezet in constructieve feedback en samenwerking.

Figuur | Gevoelens en gedachten van respectievelijk aiossen huisartsgeneeskunde (links) en aiossen kindergeneeskunde (rechts) naar aanleiding van een fictieve casus over een moeizame verwijzing van een 2-jarig benauwd meisje

Patiënten beoordelen in de andere context

Door samen patiënten in elkaars context te beoordelen worden aiossen gestimuleerd om voorbij de eigen bestaande werkcontext en identiteit te kijken. Vier leermechanismen stimuleren daarbij de ontwikkeling van de competentie intraprofessioneel samenwerken.20 Deze leermechanismen illustreren wij aan de hand van citaten afkomstig uit de focusgroepinterviews met de aiossen huisartsgeneeskunde en aiossen kindergeneeskunde die aan het project Buitengewoon Baanbrekend deelnamen:

Identificatie: aiossen worden zich bewust van de eigen (professionele) identiteit en die van de ander. Aiossen leren waar de grenzen van hun identiteiten overlappen en wanneer het nuttig en nodig is dat identiteiten naast elkaar bestaan.

‘We zijn samen nog richtlijnen gaan vergelijken. Het is opvallend en relevant om te beseffen dat de huisartsgeneeskundige richtlijnen voorzichtiger zijn met bijvoorbeeld pijn en inhalatiemedicatie.’ (Aios huisartsgeneeskunde en aios kindergeneeskunde na een gezamenlijke dienst op de huisartsenpost)  

Coördinatie: aiossen leren over samenwerken en over het belang van verbindende communicatie. Ze leren de vertaalslag naar de ander te maken, overgangen tussen specialismen laagdrempelig te maken en daarin routines te ontwikkelen.

‘Een 12-jarig meisje met diabetes de novo… Nu ik hierbij was realiseerde ik me dat het de huisarts is die dit slechte nieuws als eerste moet vertellen. Als kinderarts kan ik daarbij helpen door de huisarts alvast van goede informatie te voorzien over het vervolgtraject op de SEH.’ (Aios kindergeneeskunde na een dagdeel meedraaien in de huisartsenpraktijk van de aios huisartsgeneeskunde)  

Reflectie: aiossen krijgen meer begrip voor elkaars perspectief door ervaringen uit te wisselen en daarop te reflecteren.

‘Wat moet er veel, in korte tijd, inclusief alle metingen die de huisarts zelf moet verrichten, van temperatuur tot saturatie meten. Wij hebben verpleegkundigen om ons hierin te ondersteunen. Dat is wel een luxe.’ (Aios kindergeneeskunde na het gezamenlijk beoordelen van kinderen op de huisartsenpost met de aios huisartsgeneeskunde)  

Transformatie: aiossen veranderen hun werkwijzen. Als gevolg van de ontmoeting ontstaat een andere balans tussen gezamenlijkheid en uniciteit. Daardoor leren ze nieuwe samenwerkingspraktijken aan.

‘Ik werd mij ervan bewust dat ik een concretere vraag moet stellen als ik een kinderarts consulteer. Eerder bleef ik nogal eens te vaag en kreeg ik soms een advies waar ik niet op zat te wachten.’ (Aios huisartsgeneeskunde na een dagdeel op de polikliniek kindergeneeskunde met de aios kindergeneeskunde)

Intraprofessioneel opleiden vraagt om teamwork

De organisatie van intraprofessioneel opleiden vraagt om een optimale samenwerking tussen de verschillende betrokken partijen. Ook in dit innovatieproject is samenwerking tussen de beide vervolgopleidingen, vakgroepen, opleiders, SEH, huisartsenpost en bijbehorende teams een noodzakelijke voorwaarde. Om het project af te stemmen op de behoefte van aiossen is het essentieel om ze bij de ontwikkeling van het project te betrekken. Aiossen hebben daarom een vaste plek in het ontwikkelteam van dit innovatieproject.

Het meest ingewikkelde aspect aan intraprofessioneel opleiden vormt de logistiek. Het samenbrengen van aiossen met verschillende opleidingscurricula, dienststructuren en roosters is lastig. Het vraagt om een gedegen afstemming van het team, met een goede secretariële en ICT-ondersteuning.

Besluit

Intraprofessioneel opleiden laat aiossen bewust stilstaan bij de aspecten die een hoogwaardige samenwerking rond het acuut zieke kind mogelijk maken. Het biedt aiossen huisartsgeneeskunde en kindergeneeskunde kansen om te leren elkaars expertise effectiever in te zetten en waar nodig te versterken, en wederzijdse verwachtingen te expliciteren. Intraprofessioneel opleiden zorgt ervoor dat toekomstige huisartsen en kinderartsen beter kunnen bepalen hoe en waar een ziek kind het beste beoordeeld en behandeld kan worden. Daarom moeten medische vervolgopleidingen de handen ineenslaan en de mogelijkheden verkennen om de aiossen samen op te leiden in de zorg voor het acuut zieke kind.

Dankwoord

We danken het hele projectteam Buitengewoon Baanbrekend en in het bijzonder Sharon Vrooijink en Ilse Wymenga, beiden aios huisartsgeneeskunde aan de Radboudumc, en de aiossen kindergeneeskunde Jeannette Bleeker, Eva Porsius en Manuel Baarslag, die zijn verbonden aan het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis/Amalia Kinderziekenhuis, voor hun kritische en enthousiaste medewerking aan dit project.