Inventarisatie van lacunes in huisartsgeneeskundige kennis

Inleiding

In de jaren 1989-2000 publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap in totaal 70 NHG-standaarden met richtlijnen voor het medisch handelen bij veel voorkomende aandoeningen in de huisartspraktijk. 1 Slechts een deel van deze richtlijnen kan worden onderbouwd met onderzoek dat de toets der kritiek kan doorstaan, terwijl veel onderzoek is verricht in de tweede lijn, zodat de resultaten moeten worden geëxtrapoleerd naar de huisartspraktijk. Daarnaast berust een belangrijk deel van de richtlijnen niet op wetenschappelijk onderzoek, maar op consensus binnen de werkgroep. Uit onderzoek naar de implementatie van standaarden is bekend dat wetenschappelijk goed onderbouwde richtlijnen beter worden toegepast in de praktijk. 2 Wij maakten daarom een inventarisatie van alle richtlijnen die niet zijn onderbouwd door wetenschappelijk onderzoek en formuleerden de opgespoorde lacunes in de vorm van concrete onderzoeksvragen. Het in kaart brengen van lacunes heeft tot doel beleidsmakers en onderzoekers te stimuleren deze gaten in onze kennis te vullen. Dit past in het streven van het NHG, het stimuleren van onderzoek dat relevant is voor de huisartsgeneeskunde. 3

Methode

Wij baseerden ons bij het inventariseren van lacunes op de tekst en de noten bij de standaarden. Wij spraken van een lacune in de volgende gevallen:

• In de standaard staat dat er te weinig (toepasbare) gegevens zijn voor het formuleren van een specifieke richtlijn.
• In de standaard staat dat de richtlijn summier is onderbouwd en/of vooral is gebaseerd op consensus binnen de werkgroep.
• In de standaard staat dat de richtlijn is gebaseerd op onderzoek in de tweede lijn, en dat mag worden aangenomen dat de resultaten niet zonder meer gegeneraliseerd kunnen worden naar de huisartspraktijk.
• De inventarisatie van de lacunes werd gemaakt door de eerste auteur. Bij onduidelijkheid werd een van de mede-auteurs ingeschakeld. Om bovendien een indruk te krijgen van de volledigheid en juistheid van de inventarisatie werden negentien standaarden ook doorgenomen door de vierde auteur.

Alle lacunes werden geformuleerd in de vorm van een onderzoeksvraag. Zo geeft de NHG-Standaard Knieproblemen bij Kinderen en Adolescenten richtlijnen voor oefentherapie en training bij jongeren met het patello-femorale pijnsyndroom. Gecontroleerd onderzoek waarin de effectiviteit van deze aanpak wordt aangetoond, ontbreekt echter; 6 de adviezen in de standaard zijn gebaseerd op pathofysiologische overwegingen. De onderzoeksvraag luidt in dit geval: ‘Wat is de effectiviteit van oefentherapie en fysieke training bij jongeren met het patello-femorale pijnsyndroom?’ Alle onderzoeksvragen werden, voorzien van een toelichting en een viertal ingangen, opgeslagen in een Access-database. Die ingangen zijn:

• de desbetreffende standaard;
• de ICPC-code(s) van de desbetreffende aandoening(en);
• het relevante aandachtsgebied; hiervoor is gebruik gemaakt van de MESH-subheadings (het systeem dat ook in Medline wordt gebruikt), waaraan twee subheadings zijn toegevoegd: Referral (RF) voor verwijs- en transmurale aspecten, en Natural History (NH) voor het beloop;
• 68 trefwoorden met informatie over klacht, diagnose, doelgroep en beleid.

Verder zijn er drie velden bedoeld voor informatie over onder meer de actuele status van het onderzoek op het desbetreffende gebied.

Resultaten

De inventarisatie leverde 875 lacunes op. Het aantal lacunes per standaard varieerde van 4 tot 31 (gemiddeld 12,5; SD 5,5). De intraclass-correlatiecoëfficiënt voor het aantal gevonden lacunes per standaard was 0,96 (95%-BI 0,91-0,99). Dit betekent dat de overeenstemming tussen de twee beoordelaars uitstekend was. De fractie lacunes die door hen beiden werden gevonden, bedroeg 0,82 (95%-BI 0,76-0,87). Hierbij kan worden opgemerkt dat de eerste auteur (die alle standaarden onderzocht) in vrijwel alle gevallen meer lacunes noteerde dan de tweede beoordelaar, en dat ook deze ‘extra’ lacunes werden opgenomen in de database.

De tabellen 1-3 geven een beeld van de opzet en mogelijkheden van het bestand; de complete database is te vinden op internet (www.artsennet.nl/nhg). In de 70 standaarden worden 146 diagnosen behandeld. De figuur geeft een beeld van de verdeling van deze diagnosen en de 875 onderzoeksvragen over de 17 ICPC-hoofdstukken. 1

De relatieve verdeling over de onderscheiden aandachtsgebieden is als volgt:

Beschouwing

Dit onderzoek laat zien dat het mogelijk is een database met lacunes in de onderbouwing van de standaarden samen te stellen. Het toekennen van een aantal velden met verschillende ingangen vergroot de toegankelijkheid en maakt selecties mogelijk. De wijze waarop wij de database hebben samengesteld, brengt onvermijdelijk een aantal beperkingen met zich mee: Bij een bredere of smallere definitie van het begrip ‘lacune’ zou het totaal aantal onderzoeksvragen (veel) groter respectievelijk kleiner zijn geweest. Zo hadden we een onderbouwing van een richtlijn met slechts één enkele, kleine trial ook kunnen aanmerken als een lacune. Uit het interobserver-onderzoek blijkt dat er een goede overeenkomst was tussen de beoordelaars, maar er was zeker geen volledige overeenstemming. Bij lang niet alle lacunes gaat het om belangrijke klinische problemen; een hiërarchie van onderzoeksvragen ontbreekt nog. De database is bedoeld als uitgangspunt voor het prioriteren, programmeren en uitvoeren van onderzoek op terreinen die relevant zijn voor de huisarts en de huisartsgeneeskunde. Prioriteren van 875 onderwerpen is niet eenvoudig. De database is voor iedereen toegankelijk, zodat in overleg met huisartsen in het veld, onderzoekers, beleidmakers en het NHG gaandeweg prioriteitenlijsten kunnen worden samengesteld. Daarnaast valt de denken aan een periodieke prioriteitenlijst opgesteld in samenwerking met de universitaire vakgroepen huisartsgeneeskunde. Een dergelijk lijst kan dan aan onderzoekers, financiers en onderzoeksmediaren als ZON en NWO worden aanbevolen.

Het aantal lacunes varieert sterk per standaard, en een vaste relatie met het aantal diagnosen in een standaard ontbreekt. Wellicht komen bij veel voorkomende problemen relatief veel aspecten aan de orde, zodat er meer richtlijnen worden geformuleerd. Het merendeel van de onderzoeksvragen is te vinden in de aandachtsgebieden diagnostiek en medicamenteuze therapie. Kennelijk is er nog relatief weinig onderzoek op het gebied van diagnostiek en medicamenteuze therapie dat toepasbaar is in de huisartspraktijk.

Voor zover wij weten is onze methode om systematisch lacunes in het corpus van onze wetenschappelijke kennis te inventariseren en deze lacunes om te zetten in concrete onderzoeksvragen nooit eerder toegepast. Het samenstellen van de database is niet een afgesloten project; de inhoud zal periodiek worden aangepast op basis van nieuw onderzoek en geactualiseerde standaarden. Iedere geïnteresseerde huisarts en/of onderzoeker kan suggesties doen voor onderwerpen die onderzoek behoeven. Het bereik van de database is vooralsnog beperkt tot de standaarden. Deze bestrijken een aanzienlijk deel van het huisartsgeneeskundig handelen, maar zeker niet het gehele domein. Op den duur zullen wij de database uitbreiden naar andere gebieden die voor de huisartsgeneeskunde relevant zijn, zoals praktijkvoering, kwaliteitsbeleid, epidemiologie en de huisarts-patiëntrelatie.

Dankbetuiging

Met dank aan Frans Meulenberg en Janny Dekker voor hun opbouwende commentaren op het samenstellen van de database en op dit artikel, en aan Roos Bernsen voor haar statistische adviezen en berekeningen.