Kan het diagnostisch traject bij kanker sneller?

Inleiding

Ondanks verbeterende ziekte-uitkomsten blijft kanker een belangrijk gezondheidsprobleem met een hoge morbiditeit en mortaliteit. Om de tijd die patiënten in onzekerheid doorbrengen en de ziektelast te verminderen streven artsen ernaar de diagnose snel te stellen en de behandeling zo snel mogelijk in te zetten.12 De relatie tussen de duur van de verschillende fases van het diagnostisch proces en de overleving is complex, maar de literatuur suggereert dat de uitkomst slechter is naarmate het langer duurt voor de diagnose wordt gesteld.34

Een internationale vergelijking van de duur van het diagnostisch proces kan inzicht geven in systeem-, ziekte- en patiëntgerelateerde factoren die de tijd tot de diagnosestelling onnodig langer maken. Voor sommige landen in Europa, onder andere Groot-Brittannië en Denemarken, is de duur van de verschillende fases voor diverse kankersoorten al in kaart gebracht, maar voor Nederland nog niet. Daarom hebben de onderzoekers voor de vijf meest voorkomende kankersoorten in Nederland – borst-, colorectale, long- en prostaatkanker, en melanoom – de duur van het diagnostisch traject en de verschillende fasen daarvan geanalyseerd. Daarbij hebben ze ook gekeken naar de rol die de huisarts in dit traject speelt. De onderzoekers hebben verschillende intervallen gedefinieerd, zoals de tijd van eerste keer dat de patiënt met klachten bij de huisarts komt tot de verwijzing, diagnosestelling en behandeling.5

Methode

Onderzoeksopzet

De onderzoekers hebben een retrospectief cohortonderzoek uitgevoerd door gegevens over de routinezorg van het Julius Huisartsennetwerk (JHN) te koppelen aan gegevens van de Nederlandse kankerregistratie. De koppelingsprocedure is elders in detail beschreven.6

Het JHN-gegevensbestand bevat geanonimiseerde gegevens over de routinezorg voor meer dan 300.000 patiënten, die ingeschreven zijn bij meer dan tweehonderd huisartsen in de regio Utrecht.7 Het bestand bevat het integrale huisartsdossier, inclusief de vrije tekstregels van de consultregistraties, de episodelijst, bepalingen en voorgeschreven medicatie. De Nederlandse kankerregistratie (NKR) bevat gedetailleerde diagnostische en therapeutische informatie over meer dan 95% van de Nederlandse kankerpatiënten.8

Patiënten

De onderzoekers hebben alle patiënten geïncludeerd van twintig tot negentig jaar oud met een diagnosecode (ICPC en ICD-O) voor borst-, colorectale, long- en prostaatkanker in zowel de JHN als de NKR tussen 2007 en 2011. Voor melanoom hebben ze in verband met de relatief lage incidentie patiënten uit de periode tussen 2004 en 2011 geïncludeerd. Er werden alleen patiënten geïncludeerd die met kankergerelateerde klachten bij de huisarts kwamen en ook door de huisarts werden verwezen.

Gegevensverzameling

In het gekoppelde gegevensbestand keken de onderzoekers naar het huisartsdossier van vijf jaar vóór tot één jaar na de datum van de histologische diagnose. Uit het dossier hebben ze patiëntkarakteristieken gehaald, de datum van het eerste consult en de verwijzing, en de klachten en symptomen. Uit de NKR-gegevens hebben ze de datum van de diagnosestelling en die van de eerste behandeling geëxtraheerd.

De onderzoekers hebben de tijdsintervallen, vanaf de tijd van het eerste consult waarop de klachten aan bod kwamen tot de verwijzing, diagnosestelling en behandeling, gedefinieerd in overeenstemming met het hiervoor opgestelde Aarhus-statement [figuur 1].5 De datum van het eerste kankergerelateerde consult werd gedefinieerd als het eerste contact (fysiek of telefonisch) met de huisarts dat over met kanker samenhangende klachten ging. In het geval van prostaatkanker hebben de onderzoekers het kankergerelateerde consult gedefinieerd als het (huisarts)consult waarop de symptomen of bevindingen (inclusief verhoogd PSA) aan bod kwamen die tot de diagnose hebben geleid. De datum van verwijzing werd gedefinieerd als het moment waarop de huisarts de verantwoordelijkheid voor de patiënt overdroeg aan de tweede lijn. Bij onderlinge verwijzingen via meerdere specialisten hebben de onderzoekers de eerste verwijzing voor verdere analyse van kankergerelateerde klachten aangehouden.

De datum van de diagnosestelling hebben de onderzoekers uit de NKR-gegevens geëxtraheerd. Voor de datum van eerste behandeling hebben ze de datum aangehouden die in de NKR is vastgelegd, op basis van het ziekenhuisdossier. In het geval van melanoom is het bij twee behandeldata aannemelijk dat de eerste datum de diagnostische excisie betreft en de tweede de datum van de behandeling is. Voor patiënten met melanoom onderscheiden de onderzoekers twee diagnostische trajecten: 1) door de huisarts verwezen voor diagnostische excisie of 2) diagnostische excisie door de huisarts zelf.

Statistische analyse

Voor alle intervallen hebben de onderzoekers de mediane duur met het interkwartielinterval (IKI) berekend, evenals de 90e percentielwaarde (P90). Acties die op dezelfde dag plaatsvonden beschouwden de onderzoekers als een duur van één dag. Daarom telden ze bij alle duren consequent één dag op. Om het aandeel van de huisarts (HI) bij een lang diagnostisch traject (DI) te bepalen, hebben ze voor elk kwartiel van DI-duur, de duur van HI ten opzichte van DI bepaald en in procenten uitgedrukt. Alle analyses zijn verricht in SPSS, versie 22.

Resultaten

De onderzoekers includeerden 301, 309, 197, 237 en 149 patiënten met respectievelijk borst-, colorectale, long- en prostaatkanker, en melanoom. De kenmerken van deze patiënten staan in [tabel 1].

De duur van de verschillende intervallen

De mediane duur (IKI, P90) van de verschillende intervallen is weergegeven in [tabel 2]. De mediane duur van HI, VI en DI is het kortst voor borstkanker en melanoom (DI 7 en 21 dagen), middellang voor long- en colorectale kanker (DI 49 en 54 dagen) en het langst voor prostaatkanker (DI 137 dagen). Voor alle kankersoorten nam de duur van de intervallen vooral sterk toe bij de langstdurende 10 tot 25% (rechts scheve verdeling).

[Figuur 2] toont voor alle kankersoorten het aandeel van tijd gespendeerd bij de huisarts (HI), voor de verschillende kwartielen van de totale DI-duur. Voor colorectale kanker neemt bij een langere duur van het diagnostisch interval de proportie gespendeerde tijd bij de huisarts toe.

Beschouwing

De mediane duur van de diagnostische intervallen is het kortst voor borstkanker en melanoom, en het langst voor prostaatkanker. Binnen de groep patiënten met de langste diagnostische trajecten (10 tot 25%) zien we echter een sterkte toename van de duur. Dit wijst op een mogelijk klinisch relevante ‘vertraging’ in de diagnosestelling. Voor patiënten met colorectale kanker hing een langere duur van het totale diagnostisch interval (DI) samen met een relatief groot aandeel van tijd gespendeerd in de eerste lijn (HI).

In vergelijking met andere West-Europese landen waarin de huisarts een poortwachtersrol vervult, zijn de mediane duren tot verwijzing in Nederland voor de verschillende kankersoorten korter of vergelijkbaar.912 Van de longkankerpatiënten werd 50% binnen twee weken doorverwezen, sneller dan in het Verenigd Koninkrijk (mediaan 52 dagen).13 Voor patiënten met colorectale kanker was de mediane duur met 8 dagen (IKI 1-60) korter dan de onderzoekers in een onderzoek over een eerdere periode (1997-2007) vonden (mediaan 14 dagen, IKI 0-61)14 en vergelijkbaar met die in het Verenigd Koninkrijk (mediaan 6 dagen, IKI 0-29)10 en Denemarken (mediaan 0 dagen, IKI 0-6).9 De mediane duur voor patiënten met prostaatkanker (14 dagen (IKI 3-153) is moeilijker te vergelijken met andere landen omdat er beperkt onderzoek naar is gedaan en intervallen vaak anders zijn gedefinieerd.

Het gebruik van routinezorggegevens voor onderzoek heeft voor- en nadelen.15 Voordelen zijn de aanwezigheid van vrije tekst met een hoge informatiedichtheid en het feit dat de gegevens een directe representatie van de dagelijkse praktijk vormen, waarbij recall bias geen rol speelt. De belangrijkste nadelen zijn dat de registraties niet primair bedoeld zijn voor onderzoek en incompleet kunnen zijn, en dat gegevens door onderzoekers met een klinische achtergrond geïnterpreteerd moeten worden. Voor dit onderzoek was vooral het bepalen van het eerste kankergerelateerde symptoom een uitdaging, omdat de relatie tussen een klacht en de uiteindelijke kankerdiagnose niet altijd duidelijk is (zoals hoest bij longkanker).

Eerder onderzoek heeft verschillen in de organisatie van zorgsystemen in verband gebracht met verschillen in de duur van het diagnostisch traject.1 Zo werd het poortwachtersysteem aangemerkt als een van de mogelijke oorzaken van slechtere overlevingscijfers bij kanker.16 Omdat 85% van de kankerpatiënten zich in eerste instantie bij de huisarts meldt, is vroege herkenning van kanker in de eerste lijn een voorwaarde voor tijdige diagnosestelling.11 Het vervolgen van klachten in de tijd is een belangrijk element van het diagnostisch proces in de huisartsenpraktijk en het is dus zeer wel mogelijk dat patiënten die geen duidelijk kankergerelateerde symptomen hebben enige tijd in de eerste lijn doorbrengen. Dit onderzoek laat zien dat de meeste patiënten die uiteindelijk kanker blijken te hebben binnen twee weken door de huisarts verwezen worden. Bij 10 tot 25% van de patiënten is het huisartsinterval echter relatief lang. Voor patiënten met colorectale kanker geldt dat wanneer het totale diagnostisch traject langer duurt, het vooral langer duurt voordat de patiënt door de huisarts verwezen wordt. De literatuur beschrijft uiteenlopende factoren die de duur bij de huisarts positief dan wel negatief beïnvloeden, onder andere kenmerken en de voorgeschiedenis van de patiënt (sociaaleconomische status, comorbiditeit, consultfrequentie, enzovoort), de symptomen die tijdens het consult aan de orde komen en het handelen van de huisarts (naleven van richtlijnen, initiële misdiagnose, enzovoort).17 Het verder in kaart brengen van de 10 tot 25% patiënten met de langste duur, vooral gericht op het vinden van vermijdbare verklaringen voor een relatief lange duur, kan aanknopingspunten bieden voor meer gerichte benaderingen om de tijd tot verwijzing en diagnosestelling te verkorten. Met dit doel worden momenteel de DICKENS-onderzoeken uitgevoerd, vervolgonderzoeken waarvan de resultaten binnenkort bekend zullen worden.

Conclusie

Voor de meeste patiënten met kanker verloopt het traject tot verwijzing en diagnosestelling relatief snel. Bij 10 tot 25% van de patiënten met kanker duurt het diagnostisch traject echter relatief lang. Dat geldt ook voor het aandeel van de huisarts in dat traject. Verder onderzoek zal verklaringen daarvoor moeten vinden en moeten uitzoeken waar ruimte is voor verbetering. Vooral voor patiënten met een langdurig diagnostisch proces bij colorectale kanker lijkt het van belang om te zoeken naar aanknopingspunten om de duur van het huisartsinterval terug te dringen.

Dankwoord

De auteurs danken alle onderzoekers die betrokken zijn bij de gegevensverzameling, het registratieteam van Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) en in het bijzonder dr. Janneke Verloop, voor de gegevensverzameling van de Nederlandse Kankerregistratie, en de IKNL-staf voor wetenschappelijk advies. Dank gaat ook uit naar de huisartsen van het Julius Huisartsen Netwerk voor het delen van de geanonimiseerde routinezorggegevens, en Julia Velikopolskaia en Nicole Boekema van het JHN voor hun assistentie bij de gegevensverzameling en koppelingsprocedures.

* Verwijzing naar de tweede lijn ná diagnose door middel van eerstelijnsdiagnostiek.† BI en ZI zijn gebaseerd op de datum van de tweede behandeling. Voor deze analyse zijn daarom de 11% patiënten met slechts één excisiedatum geëxcludeerd (de diagnostische excisiedatum is waarschijnlijk ook de therapeutische excisiedatum).‡ De duur van het eerste consult tot de diagnostische excisie door de huisarts.HI = huisartsinterval; VI = verwijzingsinterval; BI = behandelinterval; DI = diagnostisch interval; ZI = zorginterval; IKI = interkwartielinterval;HA = Huisarts; n.v.t. = niet van toepassing.