Kinderen met obesitas

Samenvatting

Paulis WD. Kinderen met obesitas. Huisarts Wet 2017;60(3):125-7.

Recent onderzoek laat zien dat kinderen met overgewicht en obesitas niet voor andere klachten bij de huisarts komen dan kinderen zonder overgewicht. Kinderen komen vrijwel nooit met een klacht over hun gewicht. Het handelen van huisartsen is nog niet in lijn met de NHG-Standaard Obesitas: ze meten de body mass index vaak niet en verwijzen kinderen zelden door naar multidisciplinaire behandelprogramma’s, die wel het effectiefst zijn. Huisartsen ervaren diverse barrières, waaronder het gevoel dat ouders en kinderen niet verwezen willen worden en het ontbreken van goede verwijsmogelijkheden. Daarnaast geven huisartsen aan behoefte te hebben aan scholing. Het lijkt aan te bevelen de verwijsmogelijkheden voor huisartsen goed in kaart te brengen. Of een scholing voor huisartsen zal leiden tot het vaker signaleren van obesitas bij kinderen moet nog blijken. Ouders geven wel aan dat de huisarts overtollig gewicht van hun kind ter sprake mag brengen.

De kern

Kinderen met overgewicht en obesitas onderscheiden zich wat klachten betreft niet van kinderen zonder overgewicht.
Kinderen komen vrijwel nooit voor een klacht over hun gewicht op consult.
Het huidige handelen van huisartsen is niet in lijn met de NHG-Standaard Obesitas.
Huisartsen ervaren diverse barrières, waaronder het gevoel dat ouders en kinderen niet gemotiveerd zijn en een gebrek aan goede verwijsmogelijkheden.
Ouders vinden dat de huisarts overtollig gewicht van hun kind tijdens een regulier consult ter sprake mag brengen.

Probleemstelling

De NHG-Standaard Obesitas raadt aan om van alle kinderen die met een klacht over hun gewicht op consult komen of van kinderen die voor een andere klacht op consult komen en obees ogen, lengte en gewicht te meten, en de body mass index (BMI) vast te stellen. Wanneer er sprake is van obesitas moet de huisarts dit bespreken en eventueel behandelen, of de patiënt doorverwijzen.1 Hoe pakt dit uit in de praktijk?

Overgewicht en obesitas bij kinderen

Het aantal kinderen met overgewicht en obesitas is de afgelopen dertig jaar fors gestegen. Was in de jaren tachtig nog één op de vijftien kinderen te zwaar, tegenwoordig is dat bijna één op de zes.2 Hoewel de prevalentie de afgelopen jaren lijkt te stabiliseren,3 zal de eerdere toename komende jaren hoogstwaarschijnlijk leiden tot een stijging van diverse ziekten en aandoeningen bij volwassenen.

Kinderen met overgewicht en obesitas hebben een grotere kans op obesitas op volwassen leeftijd,4 die gepaard gaat met een hoger risico op chronische ziekten, zoals diabetes mellitus type 2, hart- en vaatziekten en bepaalde vormen van kanker.5 6 Ook op kinderleeftijd zijn er al verschillende aandoeningen gerelateerd aan overgewicht en obesitas.7

Obesitas is een multifactorieel probleem, met heel veel individuele verschillen. De oorzaak wordt vaak simpel uitgelegd als een disbalans tussen energie-inname en -verbruik;8 te veel eten en te weinig bewegen. Maar de laatste jaren is veel meer bekend geworden over de complexiteit van het probleem en bijvoorbeeld over de invloed van genen en hormonen op de aanmaak van vet en op het gevoel van honger en verzadiging. Recent onderzoek laat zien dat we 21% van de variatie in de BMI van mensen aan genen kunnen toeschrijven.9 Ook de obesogene samenleving die een ongezonde leefstijl faciliteert draagt bij doordat ongezonde keuzen, zoals die voor fastfood en inactiviteit, gemakkelijk zijn.10 Zowel persoonlijke factoren als omgevingsfactoren spelen dus een rol.11 Het is vaak de complexe interactie tussen deze factoren die tot obesitas leidt.12

Preventie en behandeling

Desiderius Erasmus stelde al dat voorkomen beter is dan genezen en ook in de aanpak van obesitas bij kinderen beschouwt men preventie universeel als de beste aanpak.11 In Nederland wordt op verschillende niveaus samengewerkt om overgewicht en obesitas bij kinderen tegen te gaan.13 Zo wordt er ingezet op het verbeteren van kennis over overgewicht bij de algehele bevolking, is er een convenant opgericht dat als doel heeft om de prevalentie van overgewicht bij kinderen te verminderen, en is er sinds 2008 het Partnerschap Overgewicht Nederland, dat zich richt op het implementeren van accurate zorg voor individuen met overgewicht en obesitas. Wereldwijd is men het erover eens dat een dergelijke integratie tussen maatschappelijke en klinische initiatieven noodzakelijk is voor een goede aanpak.14

Hoewel preventie belangrijk is en de initiatieven veelbelovend lijken, zullen er altijd individuen zijn die obesitas ontwikkelen. Het is dan ook belangrijk om naast preventie effectieve behandelingen te hebben.

Systematische reviews gericht op de effectiviteit van interventies voor de aanpak van obesitas bij kinderen concluderen dat leefstijlinterventies die het hele gezin erbij betrekken in elk geval op de korte termijn het gewicht klinisch relevant kunnen verminderen. Langetermijnresultaten ontbreken vooralsnog.15 De beste resultaten worden behaald bij jonge kinderen.16 Ook in de eerste lijn zijn gecombineerde interventies die zich richten op voeding, beweging en gedrag het effectiefst.17 Programma’s die ouders of het hele gezin erbij betrekken laten grotere effecten zien.18 Over de kosteneffectivi-teit van dergelijke interventies is nog weinig bekend, omdat er ook maar weinig langetermijnresultaten zijn. Wel zijn er aanwijzingen dat zelfs interventies met maar kleine effecten op de lange termijn kosteneffectief zullen zijn.19 Dat komt doordat alleen al de levenslange medische kosten voor kinderen met obesitas volgens schattingen 19.000 dollar hoger liggen dan voor kinderen zonder overgewicht.20

De rol van de huisarts

De Nederlandse overheid stelt dat de huisarts een belangrijke rol kan spelen in de aanpak van overtollig gewicht bij kinderen, omdat deze vrij toegankelijk is, kinderen vaak op het spreekuur komen, de praktijk in de buurt van het kind gesitueerd is en de huisarts vaak het hele gezin kent.21 In de landelijke richtlijn is aangegeven dat zowel de jeugdgezondheidszorg als de huisarts de diagnose obesitas bij kinderen kan stellen.22 Vervolgens zal de huisarts onderzoeken of er sprake is van andere complicaties, en als dat niet het geval is een behandeling in de eerste lijn instellen.

Onderzoek

Obesitas bij kinderen is een relatief nieuw probleem voor de huisarts en er was tot voor kort nog maar weinig bekend over kinderen met obesitas in de huisartsenpraktijk. Wij wilden onderzoeken of kinderen met overgewicht en obesitas voor huisartsen verschillen van kinderen zonder overgewicht. Daarnaast wilden we in kaart brengen of huisartsen zelf vinden dat ze een rol moeten spelen bij het diagnosticeren en behandelen van obesitas bij kinderen, en waar barrières, mogelijkheden en aandachtspunten liggen.23

Verschillen tussen kinderen met en zonder overgewicht

Allereerst hebben we met 73 huisartsen in opleiding het DOERAK-cohortonderzoek opgezet.24 Hieraan hebben 733 kinderen uit Zuidwest-Nederland die de huisarts bezochten meegedaan. Van deze groep kinderen had 14,3% overgewicht en 5,0% obesitas. Uit de gegevens bleek dat de kinderen met overgewicht en obesitas niet voor andere klachten naar de huisarts kwamen dan kinderen zonder overgewicht. Kinderen kwamen vaak voor huid- en luchtwegklachten, maar vrijwel nooit voor een klacht over hun gewicht.25 Wel gaven kinderen met overgewicht op een vragenlijst aan dat ze vaker somatische klachten hadden. Kennelijk vond men die klachten niet zo ernstig om daarvoor een extra bezoek aan de huisarts af te leggen.

Ervaren barrières

Wat vinden huisartsen zelf van hun rol bij het diagnosticeren en behandelen van kinderen met obesitas?

Meer dan 90% van de 333 respondenten van een landelijke enquête onder huisartsen was het eens met de stelling dat huisartsen een rol moeten spelen bij het diagnosticeren van obesitas bij kinderen. Minder dan een kwart van de huisartsen meet naar eigen zeggen regelmatig de BMI bij kinderen en slechts 4% van de huisartsen gaf aan kinderen door te verwijzen naar de multidisciplinaire interventieprogramma’s die de NHG-Standaard aanraadt. Dat huisartsen weinig doorverwijzen of vervolgconsulten voor een leefstijlinterventie inplannen werd ook bevestigd door gegevens van het DOERAK-onderzoek.25 Men wil wel, maar men doet het niet en de huisartsen hebben dan ook diverse barrières genoemd. Bijvoorbeeld: het is een gevoelig onderwerp; het is lastig om erover te beginnen, zeker gezien de beperkte tijd en als kinderen zelf niet met een klacht over hun gewicht komen; er zijn ook geen goede verwijsmogelijkheden. Het vaakst gaven de huisartsen aan dat ze het gevoel hadden dat ouders en kinderen niet gemotiveerd zijn en niet verwezen willen worden. Driekwart van de huisartsen meldde behoefte te hebben aan scholing over het diagnosticeren en behandelen van obesitas bij kinderen.

Aandachtspunten en mogelijkheden

Of ouders en kinderen daadwerkelijk niet gemotiveerd zijn om hun leefstijl te veranderen, hebben we niet onderzocht. Wel hebben we de ouders uit het DOERAK-cohort gevraagd of ze het eens zijn met de stelling dat huisartsen het overgewicht van hun kind ter sprake mogen brengen, ook als kinderen voor een andere klacht op consult komen. Vrijwel alle ouders (93,8%) gaven aan het daarmee eens te zijn, ook de ouders van kinderen met overgewicht en obesitas.25

Of een scholing voor huisartsen over het diagnosticeren en behandelen van kinderen met obesitas effectief is, is nog niet bekend. Wel blijkt uit een cluster randomised controlled trial, waarbij Australische huisartsen getraind werden om verschillende vormen van ‘ongezond gedrag’ (waaronder eet- en beweeggedrag) bij jongeren op te sporen en ter sprake te brengen, dat huisartsen in de interventiepraktijken ongezond eet- en beweeggedrag significant vaker bespraken (hoofdstuk 9 van mijn proefschrift23). Maar het ter sprake brengen alleen is niet genoeg om overgewicht aan te pakken.

Conclusie

Samenvattend kunnen we stellen dat kinderen met overgewicht en obesitas niet voor andere klachten bij de huisarts komen dan kinderen zonder overgewicht. Omdat kinderen met overgewicht en obesitas in de huisartsenpraktijk geen verschillen vertonen met kinderen zonder overgewicht, is er geen directe aanleiding voor de huisarts hen anders te behandelen. Maar huisartsen moeten zich wel bewust zijn van mogelijke klachten die kinderen met overgewicht ervaren, maar tijdens het consult niet noemen.

Overheid, ouders en huisartsen zelf vinden dat de huisarts een rol heeft bij de aanpak van overgewicht bij kinderen. Dan is het wel belangrijk dat huisartsen een manier vinden om dat onderwerp ter sprake te brengen, omdat kinderen zelf niet met een klacht over hun gewicht op het spreekuur komen.

Daarnaast kunnen we concluderen dat huisartsen diverse barrières ervaren bij het diagnosticeren en behandelen van kinderen met obesitas en dat hun handelen vaak niet in overeenstemming is met de NHG-Standaard. Het is aan te bevelen om interventies waar huisartsen kinderen naar kunnen doorverwijzen goed in kaart te brengen. Want gecombineerde leefstijlinterventies, die ook de NHG-Standaard Obesitas aanraadt, zijn het meest effectief. Daarnaast is er behoefte aan scholing over het diagnosticeren en behandelen van obesitas bij kinderen. Of zo’n specifieke scholing er ook toe leidt dat huisartsen obesitas bij kinderen vaker signaleren en hen vaker doorverwijzen zal de toekomst moeten uitwijzen. Voor nu concludeer ik dan ook: ‘Kinderen met obesitas bij de huisarts, nog geen dagelijkse praktijk.’

Praktische tips

Voor kinderen gelden andere afkappunten van de BMI. Maak gebruik van een BMI-calculator26 of bekijk de groeicurves van de vijfde landelijke groeistudie.27

Literatuur

1.↲Van Binsbergen JJ, Langens FNM, Dapper ALM, Van Halteren MM, Glijsteen R, Cleyndert GA, et al. NHG-Standaard Obesitas. Huisarts Wet 2010;53:609-25.
2.↲Schonbeck Y, Talma H, Van Dommelen P, Bakker B, Buitendijk SE, Hirasing RA, et al. Increase in prevalence of overweight in Dutch children and adolescents: a comparison of nationwide growth studies in 1980, 1997 and 2009. PLoS One 2011;6:e27608.
3.↲De Wilde JA, Verkerk PH, Middelkoop BJ. Declining and stabilising trends in prevalence of overweight and obesity in Dutch, Turkish, Moroccan and South Asian children 3-16 years of age between 1999 and 2011 in the Netherlands. Arch Dis Child 2014;99:46-51.
4.↲Singh AS, Mulder C, Twisk JW, Van Mechelen W, Chinapaw MJ. Tracking of childhood overweight into adulthood: a systematic review of the literature. Obes Rev 2008;9:474-88.
5.↲Adabag S, Huxley RR, Lopez FL, Chen LY, Sotoodehnia N, Siscovick D, et al. Obesity related risk of sudden cardiac death in the atherosclerosis risk in communities study. Heart 2015;101:215-21.
6.↲La Vecchia C, Giordano SH, Hortobagyi GN, Chabner B. Overweight, obesity, diabetes, and risk of breast cancer: interlocking pieces of the puzzle. Oncologist 2011;16:726-9.
7.↲Ebbeling CB, Pawlak DB, Ludwig DS. Childhood obesity: public-health crisis, common sense cure. Lancet 2002;360:473-82.
8.↲Katan MB, Ludwig DS. Extra calories cause weight gain – but how much? JAMA 2010;303:65-6.
9.↲Locke AE, Kahali B, Berndt SI, Justice AE, Pers TH, Day FR, et al. Genetic studies of body mass index yield new insights for obesity biology. Nature 2015;518:197-206.
10.↲Swinburn B, Egger G. The runaway weight gain train: too many accelerators, not enough brakes. BMJ 2004;329:736-9.
11.↲↲Han JC, Lawlor DA, Kimm SY. Childhood obesity. Lancet 2010;375:1737-48.
12.↲Monasta L, Batty GD, Cattaneo A, Lutje V, Ronfani L, Van Lenthe FJ, et al. Early-life determinants of overweight and obesity: a review of systematic reviews. Obes Rev 2010;11:695-708.
13.↲Renders CM, Halberstadt J, Frenkel CS, Rosenmöller P, Seidell JC, Hirasing RA. Tackling the problem of overweight and obesity: the Dutch approach. Obes Facts 2010;3:267-72.
14.↲Dietz WH, Baur LA, Hall K, Puhl RM, Taveras EM, Uauy R, Kopelman P. Management of obesity: improvement of health-care training and systems for prevention and care. Lancet 2015;385:2521-33.
15.↲Oude Luttikhuis H, Baur L, Jansen H, Shrewsbury VA, O’Malley C, Stolk RP, et al. Interventions for treating obesity in children. Cochrane Database Syst Rev 2009(1):CD001872.
16.↲Sabin MA, Ford A, Hunt L, Jamal R, Crowne EC, Shield JP. Which factors are associated with a successful outcome in a weight management programme for obese children? J Eval Clin Pract 2007;13:364-8.
17.↲Sargent GM, Pilotto LS, Baur LA. Components of primary care interventions to treat childhood overweight and obesity: a systematic review of effect. Obes Rev 2011;12:e219-35.
18.↲Casazza K, Pate R, Allison DB. Myths, presumptions, and facts about obesity. N Engl J Med 2013;368:446-54.
19.↲Hollingworth W, Hawkins J, Lawlor DA, Brown M, Marsh T, Kipping RR. Economic evaluation of lifestyle interventions to treat overweight or obesity in children. Int J Obes (Lond) 2012;36:559-66.
20.↲Finkelstein EA, Graham WC, Malhotra R. Lifetime direct medical costs of childhood obesity. Pediatrics 2014;133:854-62.
21.↲Rijksoverheid en Ministerie van VWS. Nota Overgewicht 2009, 2009.
22.↲CBO en Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Obesitas bij volwassenen en kinderen. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications bv, 2008.
23.↲↲Paulis W. Childhood obesity in primary care: not yet general practice. Rotterdam: Erasmus University Rotterdam, 2016.
24.↲Paulis WD, Van Middelkoop M, Bueving H, Luijsterburg PA, Van der Wouden JC, Koes BW. Determinants of (sustained) overweight and complaints in children and adolescents in primary care: the DOERAK cohort study design. BMC Fam Pract 2012;13:70.
25.↲↲↲Paulis WD, Van Middelkoop M, Bueving HJ, Luijsterburg PA, Koes BW. Discussing overweight in primary care. Arch Dis Child 2015;100:899-900.
26.↲TNO. BMI calculator. https://groeiweb.pgdata.nl/general.asp.
27.↲TNO. Groeidiagrammen vijfde landelijke groeistudie. 2010. https://www.tno.nl/nl/aandachtsgebieden/gezond-leven/prevention-work-health/gezond-en-veilig-opgroeien/groeidiagrammen-in-pdf-formaat/.

Reacties

Er zijn nog geen reacties.