Koolhydraatbeperkt dieet bij diabetes type 2 niet de enige weg

Er is veel aandacht voor de behandeling van diabetes mellitus type 2 (DM2) door aanpassing van de leefstijl. Zo is het koolhydraatbeperkte dieet populair. Maar wordt dat wel geschraagd door wetenschappelijk bewijs? Beantwoording van deze vraag kan huisartsen helpen om mensen met DM2 een onderbouwd voedingsadvies te geven. Om die vraag te beantwoorden zijn we nagegaan of een koolhydraatbeperkt dieet op langere termijn de glykemische instelling meer verbetert dan een ander dieet en/of het meer verlaging van het risico op micro- en macrovasculaire complicaties geeft bij mensen met DM2. We raadpleegden daarvoor relevante richtlijnen en verrichtten een systematische literatuursearch en een netwerkmeta-analyse van literatuur. Ten slotte keken we naar de veiligheid en bijwerkingen.

Wat zeggen de richtlijnen?

Volgens de voedingsrichtlijn van de Nederlandse Diabetes Federatie is er sprake van een koolhydraatbeperkte voeding bij een energiepercentage koolhydraten van < 40 EN% (energieprocent).1 In de literatuur wordt ook wel gesproken van een matig koolhydraatbeperkt dieet bij een voeding met 26-45 EN% koolhydraten.2 EN% staat voor het percentage dat een voedingsstof levert aan de totale energie-inname. Een EN% van 40% komt, bij een voeding met 2000 kcal per dag, overeen met 200 gram koolhydraten. Bij Nederlandse mannen is het energiepercentage koolhydraten in de voeding 42,5 EN%, bij vrouwen 44,1 EN%. Mensen met overgewicht gebruiken per dag gemiddeld 225 gram koolhydraten, mensen met normaal gewicht gebruiken meer koolhydraten: 256 gram per dag.3

Voedingsadvisering is erop gericht gedurende een lange termijn verandering van het voedingspatroon te realiseren. Bij voedingsrichtlijnen voor mensen met DM2 gaat het om het bereiken van remissie, bevorderen van een goede bloedglucoseregulatie, verlagen van het risico op hart- en vaatziekten, en voorkomen of uitstellen van complicaties. Het voedingsadvies zou daarbij rekening moeten houden met persoonlijke voorkeuren, het huidige voedingspatroon en metabole doelen. Er is geen ideale verdeling van energiepercentages macronutriënten te geven die geschikt is voor alle mensen met DM2. De richtlijnen noemen als voedingsmiddelen waarvan ruim gebruik gunstig is voor mensen met DM2: groenten, fruit, volkoren graanproducten, peulvruchten, noten en zuivel zoals yoghurt.4 De richtlijnen raden ook aan het gebruik van suikerhoudende dranken en producten met toegevoegde suiker te beperken.

De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 adviseert gewichtsreductie bij overgewicht en geeft een voedingsadvies gebaseerd op de Richtlijnen goede voeding.5 De voedingsrichtlijn van de Nederlandse Diabetes Federatie beschouwt een mediterraan, matig koolhydraatbeperkt dieet, met een lage glykemische index en vegetarisch als een geschikt voedingspatroon.6 De richtlijn van de American Diabetes Association (ADA) noemt Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) als geschikt voedingspatroon. De hierin aangeraden voeding is arm aan natrium en rijk aan kalium, magnesium, calcium en voedingsvezels (onder andere groente, fruit en volkorenproducten).7

De ADA-richtlijn stelt dat er geen eetpatroon is dat superieur is voor het bereiken van gewichtsreductie bij mensen met DM2.8 De European Society of Cardiology (ESC) stelde samen met de European Association for the Study of Diabetes (EASD) een richtlijn op voor de preventie van hart- en vaatziekten bij mensen met diabetes. Deze richtlijn adviseert een reductie in calorie-inname en geeft aan dat een mediterraan voedingspatroon de incidentie van hart- en vaatziekten bij DM2 vermindert.9 De voedingsrichtlijn van het Verenigd Koningrijk raadt mensen met DM2 en overgewicht aan zo snel mogelijk na de diagnose te streven naar 15 kg gewichtsreductie om remissie te bereiken. Deze richtlijn adviseert een mediterraan voedingspatroon ter preventie van hart- en vaatziekten.10

De Nederlandse en internationale richtlijnen zijn dus tamelijk eenduidig, waarbij de Britse richtlijn afwijkt met het advies tot forse gewichtsreductie zo snel mogelijk na het stellen van de diagnose DM2.

Onderzoek koolhydraatbeperkt voedingspatroon

We doorzochten PubMed naar Engelstalige systematische reviews en meta-analyses uit de periode 1 januari 2017 tot 1 oktober 2019 met de zoekstrategie: (“Diabetes Mellitus” MeSH OR diabetes* OR T2DM OR niddm) AND (diet OR diet therapy OR carbohydrate* OR dietary carbohydrate* OR ketogenic) AND (systematic review OR meta-analysis). Dit leverde 492 hits op. We vonden zeven meta-analyses van RCT’s met een duur van minimaal een jaar die de effecten van een koolhydraatbeperkt dieet vergeleken met die van een controledieet. De [tabel] vat de resultaten van deze meta-analyses samen.

In een van de meta-analyses was het positieve effect van het koolhydraatbeperkt dieet op het HbA1c toe te schrijven aan één RCT waarbij gebruik werd gemaakt van een koolhydraatbeperkt mediterraan voedingspatroon.1112 In een andere meta-analyse was het positieve resultaat van een koolhydraatbeperkt dieet op HbA1c toe te schrijven aan één RCT die een mediterraan voedingspatroon met < 50 EN% koolhydraten vergeleek met een voedingspatroon met < 30 EN% vet.1314 De overige vijf meta-analyses toonden geen verschil in effect op het HbA1c.1519 Ook het effect op de intermediaire eindpunten gewicht, LDL-cholesterol en systolische bloeddruk was in de meeste meta-analyses niet significant. Het aantal geïncludeerde RCT’s liep uiteen van drie tot twaalf. Er was sprake van heterogeniteit in de samenstelling van het voedingspatroon, het medicatiegebruik, de mate waarin de deelnemers zich aan het dieet hielden, de intensiteit van de interventies, de calorie-inname, de glykemische index, de vet- en eiwit-inname en de uitgangs-HbA1c-waarde.

Op basis van de meta-analyses kunnen we concluderen dat mensen met DM2 met koolhydraatbeperkte diëten binnen de termijn van een jaar geen betere waarden bereiken wat betreft HbA1c, gewicht, bloeddruk en LDL-cholesterol dan met controlediëten.

Netwerkmeta-analyses voedingspatronen

Een netwerkmeta-analyse van tien RCT’s vergeleek een mediterraan, een koolhydraatbeperkt en een vetbeperkt dieet met een ‘regulier’ voedingspatroon.20 Het enige significante verschil betrof een vergelijking tussen een mediterraan voedingspatroon en een vetbeperkt voedingspatroon: een mediterraan voedingspatroon gaf gemiddeld 5 mmol/mol meer verbetering van het HbA1c dan een vetbeperkt voedingspatroon.

Een andere netwerkmeta-analyse (56 RCT’s) vergeleek negen voedingspatronen.21 Alle voedingspatronen verlaagden het HbA1c ten opzichte van de controlediëten met 5 tot 9 mmol/mol. Het mediterrane voedingspatroon was het effectiefst in het verlagen van de nuchtere bloedglucose. Het koolhydraatbeperkt dieet was het effectiefst in het verlagen van het HbA1c, maar alleen op een termijn < 12 maanden. Het mediterrane voedingspatroon was hierbij tweede in de rangorde. In vergelijking met het vetbeperkte dieet waren het mediterrane en het koolhydraatbeperkte dieet het effectiefst in het verlagen van het HbA1c.

Op basis van deze netwerkanalyses kunnen we concluderen dat het mediterrane voedingspatroon op zijn minst gelijkwaardig is aan het koolhydraatbeperkte voedingspatroon wat betreft het verbeteren van de glykemische instelling bij mensen met DM2.

Veiligheid op lange termijn

De langetermijneffecten van een koolhydraatbeperkt dieet zijn onzeker. Een interventieonderzoek op klinische eindpunten ontbreekt en we moeten afgaan op observationele cohortonderzoeken. Een meta-analyse van acht cohortonderzoeken bij mensen zonder diabetes (n = 432.179, follow-up 25 jaar) vond een 20% hoger risico op sterfte bij een koolhydraatbeperkt dieet (< 40 EN%) in vergelijking met een matige koolhydraatconsumptie (40-70 EN%).22 De sterfte nam toe indien de koolhydraten werden vervangen door dierlijke producten, maar daalde bij vervanging door plantaardige producten. Potentiële mechanismen die de schadelijke effecten van koolhydraatbeperking mediëren zijn een lagere inname van vezels en fruit en een hogere consumptie van dierlijk eiwit, cholesterol en verzadigd vet.23 Uit een netwerkmeta-analyse van 66 RCT’s bleek dat een grotere inname van peulvruchten, volkoren graanproducten en noten de metabole gezondheid meer verbeterde dan die van andere voedselgroepen, zoals fruit, groente of vis.24

De veiligheid van een koolhydraatbeperkt voedingspatroon blijkt dus af te hangen van de wijze waarop de koolhydraten vervangen worden.

Bijwerkingen

Bijwerkingen zijn vooral gerelateerd aan de combinatie met bloedglucoseverlagende medicatie. Een overzichtsartikel over ketoacidose bij gebruik van SGLT-2-remmers noemt een koolhydraatbeperkt dieet als uitlokkende factor.25

Op korte termijn kan hypoglykemie optreden bij koolhydraatbeperking in combinatie met het gebruik van sulfonylureumderivaten of insuline. Dosisaanpassing van de medicatie kan noodzakelijk zijn.26

Conclusie

Uit diverse meta-analyses blijkt dat een koolhydraatbeperkt voedingspatroon op een termijn van een jaar of langer geen meerwaarde heeft ten opzichte van andere voedingspatronen wat betreft de glykemische instelling of de gewichtsafname bij mensen met DM2. De beschreven meta-analyse van prospectieve cohortonderzoeken levert op dit moment de beste bewijsvoering voor de veiligheid van een koolhydraatbeperkt dieet op de lange termijn. Uit deze meta-analyse blijkt dat een koolhydraatbeperkt dieet samenhangt met een verhoogde mortaliteit indien koolhydraten worden vervangen door dierlijke vetten. Mensen die kiezen voor een koolhydraatbeperkt dieet moeten hierop gewezen te worden en het advies krijgen koolhydraten te vervangen door plantaardige vetten en eiwitten, zoals in een mediterraan voedingspatroon. Koolhydraten uit volkoren graanproducten (zoals brood), vezelrijke producten (zoals fruit), plantaardige bronnen (zoals peulvruchten) en zuivel (zoals yoghurt) zijn gunstig voor mensen met DM2. Beperking van toegevoegde enkelvoudige suikers, vooral in sterk bewerkt voedsel (frisdrank, ijsjes, koek, snoep, toetjes) is aan te raden.

Huisartsen en praktijkondersteuners kunnen bij voedingsadviezen aan mensen met DM2 uitgaan van de Richtlijnen goede voeding en daarbij rekening houden met de wensen, gewoonten en mogelijkheden van de patiënt.

Afkortingen: KH = koolhydraten, ns = niet significant, LDL-c = LDL-cholesterol, SBD = systolische bloeddruk, n = aantal deelnemers opgenomen in de meta-analyse Gemiddelden met 95%-betrouwbaarheidsinterval, alleen vermeld indien significant.